Izin Konstruksi

No. Izin :
Lokasi Konstruksi : Tanggal Mulai masuk proyek :
Koordinat Proyek Perkiraan Durasi :
Kontraktor Kerja : Tanggal izin kadaluarsa :
Supervisor : Telepon :
Aktivitas Konstruksi Kelompok Area Resiko Infeksi
Beri tanda (V) Beri tanda (V)
 Kegiatan Inspeksi/ pemeriksaan visual, non –  Resiko rendah:
TIPE A invasive, tidak mengganggu struktur bangunan: Kelompok 1  Area kantor
pekerjaan cat tanpa pengamplasan, pemasangan Resiko  Pekarangan, Taman, Jalan
wallpaper, pekerjaan listrik, air dan gas; atau  Area luar gedung
Pekerjaan yang mengganggu pasokan air pada satu
ruangan pasien selama kurang dari 15 menit.

Rendah

 Pekerjaan skala kecil, jangka pendek, debu tingkat  Resiko sedang

TIPE B sedang sampai tinggi: pekerjaan struktur yg Kelompok 2  Instalasi Rawat Jalan (Kecuali
memerlukan pemotongan dinding atau plafon dimana Resiko Poliklinik Paru, THT, Bedah, Ortopedi,
debu bisa dikontrol/diminimalisasi, pekerjaan Sedang Onkologi, Mata, Gigi, Kebidanan dan
plesteran, pekerjaan pengecatan dengan Anak)
pengamplasan, pekerjaan instalasi listrik/kabel  Ruangan Ekhokardiografi
telepon/komputer, air dan gas serta saluran  Rehabilitasi Medik
ventilasi.; atau  Radiologi/Radioterapi
Pekerjaan yg mengganggu pasokan air pada 2  Instalasi Diagnostik
ruangan pasien atau lebih dg durasi kurang dari 30 Terpadu/Endoskopi
menit.  Instalasi Gizi
 Instalasi Binatu
 Instalasi Pemulasaran Jenasah
 Pekerjaan menghasilkan debu tingkat sedang sampai  Resiko tinggi
TIPE C tinggi, pekerjaan pemasangan, plesteran dan Kelompok 3  Hemodialisa
pengecatan dinding/partisi baru, pembongkaran Resiko  Kamar bersalin
lantai dan plafon, pekerjaan saluran air, Tinggi  Instalasi Laboratorium Sentral
listrik/perkabelan dan gas di atas plafon dan  Semua Instalasi Rawat Inap dan
pekerjaan perkabelan skala besar, yang HCU, kecuali Ruangan Rawat Intensif,
membutuhkan penyelesaian pekerjaan melewati 1 Ruangan Kemoterapi, Luka Bakar dan
shift kerja; atau Kamar Isolasi
Pekerjaan yg mengganggu pasokan air pada 2  Poliklinik Paru, THT, Bedah,
ruangan pasien atau lebih dg durasi lebih dari 30 Ortopedi, Onkologi, Mata, Gigi,
menit kurang dari 1 jam. Kebidanan dan Anak
 Instalasi Farmasi/Depo Obat
 Instalasi Gawat Darurat
 Pekerjaan konstruksi skala besar dan jangka panjang  Resiko sangat tinggi
TIPE D yang membutuhkan shift kerja yang berturut-turut; Kelompok 4  Ruangan Kemoterapi
atau Resiko  Ruangan Luka Bakar
Pekerjaan gedung baru, pembongkaran/ perombakan Sangat  Kamar Isolasi Protektf
gedung dan sistem kabel secara menyeluruh; atau Tinggi  Kamar Isolasi Penyakit Infeksi
Pekerjaan yg mengganggu pasokan air pada 2 Menular
ruangan pasien atau lebih dg durasi lebih dari 1 jam.  ICU
 NICU
 CVCU
 Instalasi Bedah Sentral (Kamar
Operasi)
 Lab. Kateterisasi Jantung
 Perinatologi
Matrik Kelas Resiko

Kelompok Resiko X Tipe

Tipe A Tipe B Tipe C Tipe D
(lingkari)
Resiko Rendah I II II III/IV
Resiko Sedang I II III IV
Resiko Tinggi I II III/IV IV
Resiko Sangat Tinggi II III III/IV IV

REKOMENDASI

Beri tanda (V) Selama Pekerjaan Berlangsung Setelah Selesai Pekerjaan

 KELAS I 1. Kurangi debu selama pekerjaan berlangsung. 1. Lakukan pembersihan
setuju untuk 2. Segera ganti keramik lantai atau plafon bila rusak. pada area pekerjaan setelah
melaksanakan 3. Segera pasang tutup kotak panel, penutup selesai pekerjaan
rekomendasi pipa/lubang/ saluran, keramik lantai dan plafon setelah
pekerjaan inspeksi selesai.
(Nama, Jabatan, 4. Segera bersihkan bila terjadi tumpahan air, minyak
TT) dan lain-lain dengan prosedur pembersihan yang sesuai.
 KELAS II 1. Sediakan alat penghisap debu agar tidak 1. Bersihkan permukaan
berterbangan ruangan dengan disinfektan.
2. Bila mungkin basahi permukaan benda dengan air 2. Kemasi
saat proses pemotongan untuk mengontrol debu sampah/puing pekerjaan
3. Tutup rapat pintu antar ruangan, segel dengan dalam kontainer tertutup saat
lakban pengangkutan menuju lokasi
4. Tutup ventilasi bila menggunakan sistem sentral pembuangan. Hindari
5. Pasang keset kaki/karpet debu pada pintu masuk melewati area pasien/publik
dan keluar dari area pekerjaan 3. Lakukan pembersihan
6. Matikan/Isolasi Sistem AC pada area pekerjaan ruangan dengan vacuum HEPA
setuju untuk
7. Matikan smoke detector filter
melaksanakan
8. Beritahu petugas keamanan bahwa smoke detector 4. Sebelum
rekomendasi
sementara dimatikan selama proyek berjalan meninggalkan area kerja
1. Segera pasang penutup kotak panel, penutup pastikan sistem AC dan Smoke
(Nama, Jabatan,
pipa/lubang/ saluran lantai, dinding dan plafon setelah detector dihidupkan kembali
TT)
pekerjaan selesai dan berfungsi dengan baik
9. Segera bersihkan bila terjadi tumpahan air,
minyak dan lain-lain dengan prosedur pembersihan yang
sesuai.
 KELAS III 1. Matikan/Isolasi Sistem AC pada area kerja 1. Pastikan pembatas
2. Matikan smoke detector area pekerjaan tetap
3. Beritahu petugas keamanan bahwa smoke detector terpasang sampai proses
sementara dimatikan selama proyek berjalan pembersihan selesai dan
4. Pasang dinding/pagar pembatas area pekerjaan diterima oleh PPHP atas
sementara untuk mengontrol penyebaran debu, rekomendasi Instalasi Kesling
sambungkan dengan sistem vakum HEPA filter (opsional). dan Komite PPIRS
Pasang peringatan gangguan kenyamanan 2. Buka pembatas area
5. Pastikan tekanan udara area kerja negatif, lakukan dengan sangat hati-hati untuk
tindakan untuk mencegah agar debu tidak berterbangan di mencegah penyebaran debu
udara melewati area kerja ke area/ruangan lainnya atau kotoran bekas puing-
6. Kemasi dengan baik sampah/puing pekerjaan puing konstruksi.
dalam kontainer tertutup saat proses pengangkutan. 3. Lakukan pembersihan
Hindari melewati area pasien/publik ruangan dengan vacuum HEPA
7. Keluar-masuk bahan/peralatan kerja harus filter
menggunakan media transportasi atau gerobak tertutup 4. Bersihkan permukaan
setuju untuk kecuali material padat tanpa debu. Hindari melewati area ruangan dengan disinfektan.
melaksanakan pasien/publik 5. Sebelum
rekomendasi 8. Segera pasang penutup kotak panel, penutup meninggalkan area kerja
pipa/lubang/ saluran lantai, dinding dan plafon setelah pastikan sistem AC dan Smoke
(Nama, Jabatan, pekerjaan selesai detector dihidupkan kembali
TT) 9. Segera bersihkan bila terjadi tumpahan air, minyak dan berfungsi dengan baik
dan lain-lain dengan prosedur pembersihan yang sesuai.
 KELAS IV 1. Matikan/Isolasi Sistem AC pada area kerja 1. Buka pembatas area
2. Matikan smoke detector dengan sangat hati-hati untuk
3. Beritahu petugas keamanan bahwa smoke detector mencegah penyebaran debu
sementara dimatikan selama proyek berjalan atau kotoran bekas puing-
4. Pasang dinding/pagar pembatas area pekerjaan puing konstruksi.
sementara untuk mengontrol penyebaran debu, 2. Kemasi
sambungkan dengan sistem vakum HEPA filter (opsional). sampah/puing pekerjaan ke
Pasang peringatan gangguan kenyamanan dalam kontainer tertutup saat
5. Usahakan tekanan udara area kerja negatif, pengangkutan menuju lokasi
lakukan tindakan untuk mencegah agar debu tidak pembuangan. Hindari
berterbangandari area kerja ke area/ruangan lain melewati area pasien/publik
 6. Sediakan pos atau ruangan ganti pakaian sebelum 3. Barang-
pintu masuk area pekerjaan yang mewajibkan semua orang barang/peralatan kerja harus
atau pekerja yang keluar-masuk harus lewat pos/ ruangan dibawa dengan gerobak atau
ganti pakaian dan pakaian kerja tidak boleh dibawa keluar media transportasi tertutup
menuju area pasien/publik kecuali material padat tanpa
7. Gunakan sepatu kerja safety dan perlengkapan debu. Hindari melewati area
APD lainnya ketika memasuki area kerja dan lepaskan/ pasien/publik
ganti bila hendak keluar dari area kerja 4. Lakukan pembersihan
8. Pastikan pembatas area pekerjaan tetap terpasang ruangan dengan vacuum HEPA
sampai proses pembersihan selesai dan diterima oleh PPHP filter
atas rekomendasi Instalasi Kesling dan Komite PPIRS 5. Bersihkan permukaan
setuju untuk 9. Segera pasang penutup kotak panel, penutup ruangan dengan disinfektan.
melaksanakan pipa/lubang/ saluran lantai, dinding dan plafon setelah 6. Sebelum
rekomendasi pekerjaan selesai meninggalkan area kerja
10. Segera bersihkan bila terjadi tumpahan air, minyak pastikan sistem AC dan Smoke
(Nama, Jabatan, dan lain-lain dengan prosedur pembersihan yang sesuai detector dihidupkan kembali
TT) dan berfungsi dengan baik
Persyaratan Tambahan :

Pimpinan Proyek Ketua TIM PPIRS/ IPCN

Tanggal : Tanggal :
Paraf : Paraf :

Izin diminta oleh : Izin disahkan oleh :

Tanggal : Tanggal :
 Checklist Pemantauan Aktivitas Pekerjaan Konstruksi/Renovasi/Demolisi

Selama Pekerjaan Berlangsung ya Tdk Setelah Selesai Pekerjaan ya Tdk

    
1. Debu terkontrol selama 1. Area
pekerjaan berlangsung/Tingkat pekerjaan dibersihkan
debu minimal setelah selesai
 
KELAS I
pekerjaan
2. Tidak ada kerusakan
lantai/plafon/dinding
3. Kotak panel, penutup
 
pipa/lubang/ saluran,dan plafon
terpasang baik
 
4. Tidak ada tumpahan air,
minyak dan lain-lain berserakan
Jumlah Jumlah
Persentase YA % Persentase YA %

    
1. Debu tak bertebaran 1. Permukaan
ruangan dibersihkan
2. Menggunakan teknik/alat dengan disinfektan.
 
KELAS II
pengontrolan debu yang sesuai
2. Sampah/puing
3. Pintu antar ruangan disegel   pekerjaan dibawa  
dalam kontainer
4. Sistem ventilasi ditutup   tertutup
Tidak melewati area publik
5. Keset kaki/karpet debu
  3. Dilakukan
 
6. Sistem AC diisolasi
  pembersihan ruangan
dengan vacuum HEPA

7. smoke detector dimatikan   filter  

8. Petugas keamanan   4. sistem AC dan
Smoke detector hidup
diberitahu ketika smoke detector
dimatikan   dan berfungsi dengan
baik
 
9. Kotak panel, penutup
pipa/lubang/ saluran,dan plafon
terpasang baik
10. Tidak ada tumpahan air,
minyak dan lain-lain berserakan
Jumlah Jumlah
Persentase YA % Persentase YA %

Catatan tambahan:

Padang, ___________________20_____
Kepala Pengawas/ Tim Teknis/ Panitia, IPCN,

______________________ ___________________
 FORMULIR PEMANTAUAN SELAMA RENOVASI/ KONSTRUKSI BANGUNAN

Area Renovasi :

Tanggal Pemantauan :

KATEGO /O/
RI Tanggal Setelah Selesai Pekerjaan
Selama Pekerjaan Berlangsung -
RESIKO


1. Sistem AC dimatikan 1. proses pembersihan
selesai dan diterima oleh
PPHP
KELAS III 2. smoke detector dimatikan 2. Pembatas area
dibongkar secara hati-hati
3. Ada pemberitahuan smoke 3. pembersihan ruangan
detector sementara dimatikan dengan vacuum HEPA filter
4. Ada dinding/pagar pembatas 4. Permukaan ruangan
area pekerjaan yg sesuai/terhubung dibersihkan dengan
pada alat vakum HEPA filter*). disinfektan
Peringatan gangguan kenyamanan
5. Ada pemantauan tekanan 6. sistem AC dan
udara dan upaya pengontrolan debu Smoke detector berfungsi
dengan baik
7. Sampah/puing pekerjaan
diangkut dengan sistem tertutup Jumlah /O/-
8. Keluar-masuk
bahan/peralatan dengan sistem Persentase (/O)
tertutup/tidak melewati area publik*)
9. Kotak panel, penutup Informasi Tambahan:
pipa/lubang/ saluran,dan plafon
terpasang baik
10. Tidak ada tumpahan air,
minyak dan lain-lain berserakan
Jumlah /O
Persentase (/O)


1. Sistem AC dimatikan 1. Pembatas area
dibongkar secara hati-hati
2. smoke detector dimatikan 2. Sampah/puing
KELAS IV pekerjaan dikelola dengan
sistem tertutup. Tidak
melewati area pasien/publik
3. Ada pemberitahuan smoke 3. Barang-
detector sementara dimatikan barang/peralatan kerja
dibawa dengan sistem
tertutup. Tidak melewati area
pasien/publik
4. Ada dinding/pagar pembatas 4. Permukaan ruangan
area pekerjaan yg sesuai/terhubung dibersihkan dengan
pada alat vakum HEPA filter*). disinfektan
Peringatan gangguan kenyamanan
5. Ada pemantauan tekanan 5. pembersihan ruangan
udara dan upaya pengontrolan debu dengan vacuum HEPA filter
6. Ada pos atau ruangan ganti 6. sistem AC dan
Pakaian kerja/APD Smoke detector berfungsi
dengan baik
7. Pekerja memakai sepatu
safety dan APD lain Jumlah /O/-
8. Pembatas area pekerjaan
selalu terpasang sampai proses Persentase ()
pembersihan selesai
9. Kotak panel, penutup
pipa/lubang/ saluran,dan plafon Informasi Tambahan:
terpasang baik
10. Tidak ada tumpahan air,
minyak dan lain-lain berserakan
Jumlah /O/-
Persentase (/O)

Padang, ___________________20_____
Kepala Pengawas/ Tim Teknis/ Panitia, IPCN,

__________________________ __________________________