FORMULIR AUDIT PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI UNIT

PENGELOLAAN MAKANAN
RUMAH SAKIT UMUM INDO SEHAT KARANGANYAR

TANGGAL :
N TINDAKAN INDIKATOR YA TIDA NA
O K
1 Kebersihan peralatan 1. Pencucian alat secara Manual
makanan dan minuman a. Bak I (pencuci) berisi
air hangat suhu 65,5
°C + deterjen
b. Bak II bak pembilas
(rinse) berisi air hangat
suhu 76 °C
c. Bak III Pembilasan terahir
berisi air hangat suhu
82°C
2. Pencucian alat menggunakan
Automatic Washer
2 Cara penyimpanan Pengaturan
makanan (sanitasi 1. Barang yang di simpan mudah
gudang) diambil dan mudah penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan teratur
barang lama dan barang baru
first in first out (FIFO), first
expired first out (FEFO)
3. Tidak ada barang kadaluarsa
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas binatang/serangga
(kucing,kecoa, semut,tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan
lantai min 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan
barang paling atas dengan
langit-langit min. 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan
barang dengan dinding min. 15
cm
3 Cara pengolahan Tempat pengolahan (dapur)
makanan 1. Air memenuhi syarat air minum,
tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor
lancar,tertutup
3. Tempat sampah tertutup dan
dioperasikan dengan pedal
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengolah
1. Kebersihan perseorangan
baik,
2. selalu mencuci tangan sebelum
menjamah makanan
3. Memakai tutup kepala,
4. Memakai masker
1

Proses pengolahan
4 Kebersihan Dapur
5 Cara pengangkutan
makanan
6 Penyimpanan dingin
7 Cara penyajian
makanan
5. Memakai celemek
6. Menggunakan alas kaki bagian
depan
tertutup rapat
7. Berkuku pendek,
8. Tidak memakai perhiasan
tangan
9. Menjamah makanan matang
menggunakan alat (penjepit,
garpu, sarung tangan plastic)
1. Cara pengolahan makanan
yang bersih
2. Bahan makanan yang akan
diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja
peracikan bebas kecoa,
semut, tikus, kucing
7. Peralatan pengolahan tidak
dicampuradukan cara
penggunaannya
1. Lantai bersih dari debu dan
sampah
2. Permukaan lingkungan
bersih/tidak berdebu
3. Lawa – lawa tidak ada
4. Lantai kering / tidak licin
1. Alat pengangkutan
makanan/kereta makanan
harus bersih (tidak bau)
2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
1. Sesuai bahan makanan
2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak penuh
sesak dan tidak sering buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Di isi secara rutin
1. Kebersihan alat dan tempat
dilokasi penyajian baik
2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan ,menghormati
4. Tehnik penyajian baik,
makanan ditutup wrap

KETERANGAN
Ya : Ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : Tidak ada / tidak tersedia /tidak dikerjakan sesuai indikator
NA : Not Applicable/ Tidak dapat diterapkan
Petugas audit

( )

2
3