Komponen inti 1: Program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

Pertanyaan Menjawab
1. Apakah Anda memiliki program PPI?3 Tidak
Pilih satu jawaban Ya, tanpa tujuan yang jelas
Ya, dengan tujuan yang jelasdan rencana
kegiatan tahunan
2. Apakah program IPC didukung oleh tim IPC yang Tidak
terdiri dari profesional IPC?4 Bukan tim,hanyaorang fokus IPC
Pilih satu jawaban
Ya
3. Apakah tim PPI memiliki setidaknya satu profesional Tidak ada profesional IPC yang tersedia
PPI penuh waktu atau yang setara (perawat atau dokter
yang bekerja 100% di PPI)? Pilih satu jawaban Tidak,hanyaseorang profesional IPC paruh
waktu tersedia
Ya, satu per > 250 tempat tidur
Ya, satu per ≤ 250 tempat tidur
4. Apakah tim atau focal person IPC memiliki waktu Tidak
khusus untuk kegiatan IPC? Ya
5. Apakah tim PPI terdiri dari dokter dan perawat? Tidak
Ya
6. Apakah Anda memiliki panitia PPI5aktif mendukung Tidak
tim IPC? Ya
7. Apakah ada dari kelompok profesi berikut yang
terwakili/diikutsertakan dalam komite IPC?
Kepemimpinan fasilitas senior (misalnya, direktur administrasi, Tidak
chief executive officer [CEO], direktur medis) Ya
Staf klinis senior (misalnya, dokter, perawat) Tidak
Ya
Manajemen fasilitas (misalnya, keamanan hayati, limbah, dan Tidak
mereka yang bertugas menangani air, sanitasi, dan kebersihan Ya
[WASH])
8. Apakah Anda memiliki tujuan PPI yang jelas (yaitu, di Tidak
area kritis tertentu)? Ya, tujuan IPChanya
Pilih satu jawaban
Ya, tujuan IPCdan indikator hasil terukur
(yaitu, langkah- langkah yang memadai
untuk perbaikan)

Ya, tujuan PPI, indikator hasil yang

terukurdan menetapkan target masa depan

9. Apakah pimpinan fasilitas senior menunjukkan

komitmen dan dukungan yang jelas untuk program PPI:
Dengan anggaran yang dialokasikan khusus untuk program PPI Tidak
(yaitu mencakup kegiatan PPI, termasuk gaji)? Ya
Dengan dukungan yang dapat dibuktikan untuk tujuan dan Tidak
indikator PPI di dalam fasilitas (misalnya, pada pertemuan Ya
tingkat eksekutif, putaran eksekutif, partisipasi dalam
pertemuan morbiditas dan mortalitas)?
10. Apakah fasilitas Anda memiliki dukungan laboratorium Tidak
mikrobiologi (baik di dalam maupun di luar lokasi) untuk Ya, tetapi tidak memberikan hasil yang
penggunaan rutin sehari-hari? Pilih satu jawaban andal (tepat waktu dan kualitas yang
memadai)

Ya, dan memberikan hasil dengan andal

(tepat waktu dan kualitas yang memadai)

Skor subtotal

Komponen inti 2: pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).

Pertanyaan Menjawab
1. Apakah fasilitas Anda memiliki keahlian (dalam PPI dan/atau penyakit menular) Tidak
untuk mengembangkan atau mengadaptasi pedoman? Ya
2. Apakah fasilitas Anda memiliki panduan untuk:
Tindakan pencegahan standar? Tidak
Ya
Kebersihan tangan? Tidak
Ya
Kewaspadaan berbasis transmisi?6 Tidak
Ya
Manajemen wabah dan kesiapsiagaan? Tidak
Ya
Pencegahan infeksi luka operasi?7 Tidak
Ya
Pencegahan infeksi aliran darah terkait kateter vaskular? Tidak
Ya
Pencegahan pneumonia yang didapat di rumah sakit ([HAP]; semua jenis HAP, termasuk Tidak
(tetapi tidak secara eksklusif) pneumonia terkait ventilator)? Ya
Pencegahan infeksi saluran kemih terkait kateter? Tidak
Ya
Pencegahan penularan patogen multidrug-resistant (MDR)? Tidak
Ya
Disinfeksi dan sterilisasi? Tidak
Ya
Perlindungan dan keselamatan petugas kesehatan8 Tidak
Ya
Keamanan injeksi? Tidak
Ya
Pengelolaan sampah? Tidak
Ya
Penatalayanan antibiotik?9 Tidak
Ya
3. Apakah pedoman di fasilitas Anda konsisten dengan pedoman nasional/internasional Tidak
(jika ada)? Ya
4. Apakah penerapan pedoman disesuaikan10sesuai dengan kebutuhan dan sumber Tidak
daya lokal dengan tetap mempertahankan standar IPC Ya
utama?
5. Apakah petugas kesehatan garis depan terlibat dalamkeduanya merencanakan dan Tidak
melaksanakan pelaksanaan pedoman Ya
PPI selain personel PPI?

6. Apakah pemangku kepentingan yang relevan (misalnya, dokter dan perawat kepala, Tidak
manajer rumah sakit, manajemen mutu) Ya
terlibat dalam pengembangan dan adaptasi pedoman PPI selain personel PPI?

7. Apakah petugas kesehatan menerima pelatihan khusus terkait pedoman PPI baru Tidak
atau yang diperbarui yang diperkenalkan di fasilitas? Ya
8. Apakah Anda secara rutin memantau pelaksanaan setidaknya beberapa pedoman PPI Tidak
di fasilitas Anda? Ya
Skor subtotal

Komponen inti 3: pendidikan dan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI).
Pertanyaan Menjawab
1. Apakah ada personel dengan keahlian PPI (PPI Tidak
dan/atau penyakit menular) Ya
untuk memimpin pelatihan PPI?

2. Apakah ada tambahan personel non-PPI dengan Tidak

keterampilan yang memadai untuk menjadi pelatih dan
mentor (misalnya, perawat penghubung atau Ya
dokter, juara)?
Pilih satu jawaban

3. Seberapa sering petugas kesehatan menerima pelatihan Tidak pernah atau jarang
tentang PPI di fasilitas Anda? Orientasi karyawan baruhanyauntuk
Pilih satu jawaban petugas kesehatan

Orientasi karyawan barudan pelatihan PPI

reguler (setidaknya setiap tahun) untuk
petugas layanan kesehatan ditawarkan
tetapi tidak wajib
 Orientasi karyawan barudan pelatihan PPI
wajib reguler
(setidaknya setiap tahun) untuk semua
petugas kesehatan

4. Seberapa sering petugas kebersihan dan personel lain Tidak pernah atau jarang
yang terlibat langsung dalam perawatan pasien Orientasi karyawan baruhanyauntuk
mendapatkan pelatihan tentang PPI di fasilitas Anda? Pilih personil lainnya
satu jawaban
Orientasi karyawan barudan pelatihan
reguler (setidaknya setiap tahun) untuk
personel lain yang ditawarkan tetapi tidak
wajib

Orientasi karyawan barudan pelatihan IPC

wajib reguler
(setidaknya setiap tahun) untuk personel
lainnya

5. Apakah staf administrasi dan manajerial menerima Tidak

pelatihan umum tentang PPI di fasilitas Anda?
Pilih satu jawaban
6. Bagaimana petugas kesehatan dan personel lainnya
dilatih? Pilih satu jawaban
Ya
Tidak ada pelatihan yang tersedia
Menggunakan informasi tertulis dan/atau
instruksi lisan dan/atau e- learninghanya

Termasuktambahansesi pelatihan interaktif

(misalnya, simulasi dan/
atau pelatihan samping tempat tidur)

7. Apakah ada evaluasi berkala terhadap keefektifan Tidak

program pelatihan (misalnya, audit kebersihan tangan, Ya, tapi tidak secara teratur
pemeriksaan pengetahuan lainnya)?
Pilih satu jawaban Ya, secara teratur (setidaknya setiap
tahun)
8. Apakah pelatihan PPI terintegrasi dalam praktik klinik Tidak
dan pelatihan spesialisasi lainnya (misalnya, pelatihan ahli Ya, dalam beberapa disiplin ilmu
bedah melibatkan aspek PPI)?
Ya, di semua disiplin ilmu
Pilih
9. satu jawaban
Apakah ada pelatihan PPI khusus untuk pasien atau Tidak
anggota keluarga untuk meminimalkan potensi infeksi
terkait perawatan kesehatan (misalnya, pasien dengan Ya
imunosupresi, pasien dengan alat invasif, pasien dengan
infeksi yang resistan terhadap berbagai obat)?

10. Apakah pengembangan/pendidikan berkelanjutan Tidak

ditawarkan kepada staf PPI (misalnya, dengan menghadiri Ya
konferensi, kursus secara rutin)?

Skor subtotal
Komponen inti 4: Pengawasan infeksi terkait perawatan kesehatan (HAI).
Pertanyaan Menjawab
1. Apakah surveilans merupakan komponen yang Tidak
ditentukan dalam program PPI Anda? Ya
2. Apakah Anda memiliki personel yang bertanggung Tidak
jawab atas kegiatan pengawasan? Ya
3. Apakah profesional yang bertanggung jawab untuk Tidak
kegiatan surveilans telah dilatih dalam epidemiologi dasar,
surveilans, dan PPI (yaitu, kapasitas untuk mengawasi Ya
metode surveilans, manajemen data, dan interpretasi)?

4. Apakah Anda memiliki dukungan informatika/TI untuk Tidak

melakukan pengawasan (misalnya, peralatan, teknologi Ya
seluler, catatan kesehatan elektronik)?

5. Apakah Anda melakukan latihan prioritas untuk Tidak

menentukan HAIs yang menjadi sasaran surveilans sesuai
dengan konteks lokal (yaitu, mengidentifikasi infeksi yang Ya
merupakan penyebab utama morbiditas
dan mortalitas di fasilitas)?11

6. Di fasilitas Anda dilakukan pengawasan untuk:

Infeksi situs bedah?12 Tidak
Ya
Infeksi terkait alat (misalnya, infeksi saluran kemih terkait Tidak
kateter, infeksi aliran darah terkait jalur sentral, infeksi aliran
darah terkait jalur perifer, pneumonia terkait ventilator)? Ya

Infeksi yang ditentukan secara klinis (misalnya, definisi hanya Tidak

didasarkan pada tanda atau gejala klinis tanpa adanya Ya
pengujian mikrobiologis)?
Kolonisasi atau infeksi yang disebabkan oleh multidrug- Tidak
resistant13 Ya
patogen sesuai dengan situasi epidemiologi lokal Anda?

Infeksi rawan epidemi prioritas lokal (misalnya, norovirus, Tidak

influenza, tuberkulosis [TB], sindrom pernafasan akut parah
[SARS], Ebola, demam Lassa)? Ya

Infeksi pada populasi yang rentan (misalnya, neonatus, unit Tidak

perawatan intensif, gangguan sistem imun, pasien luka bakar)? Ya
14
Infeksi yang dapat mempengaruhi petugas kesehatan di klinik, Tidak
laboratorium, atau pengaturan lain (misalnya, hepatitis B atau
C, human immunodeficiency virus [HIV], influenza)? Ya

7. Apakah Anda secara teratur mengevaluasi apakah Tidak

surveilans Anda sejalan dengan kebutuhan dan prioritas
fasilitas Anda saat ini?11
7. Apakah Anda secara teratur mengevaluasi apakah
surveilans Anda sejalan dengan kebutuhan dan prioritas Ya
fasilitas Anda saat ini?11

8. Apakah Anda menggunakan definisi kasus surveilans Tidak

yang dapat diandalkan (pembilang dan penyebut yang
ditentukan menurut definisi internasional [misalnya CDC Ya
NHSN/ECDC]15atau jika diadaptasi, melalui proses
adaptasi berbasis bukti dan konsultasi ahli?

9. Apakah Anda menggunakan metode pengumpulan data Tidak

standar (misalnya, surveilans prospektif aktif) menurut
protokol surveilans internasional (misalnya, CDC Ya
NHSN/ECDC) atau jika diadaptasi, melalui proses adaptasi
berbasis bukti dan konsultasi ahli?

10. Apakah Anda memiliki proses untuk meninjau kualitas Tidak

data secara teratur (misalnya, penilaian formulir laporan
kasus, tinjauan Ya
hasil mikrobiologi, penentuan penyebut, dll.)?

11. Apakah Anda memiliki mikrobiologi dan kapasitas Tidak

laboratorium yang memadai untuk mendukung surveilans? Ya, dapat membedakan strain gram
Pilih satu jawaban positif/negatif tetapi tidak dapat
mengidentifikasi patogen
Ya, dapat mengidentifikasi patogen
dengan andal (misalnya, mengisolasi
identifikasi) secara tepat waktu

Ya, andal dapat mengidentifikasi

patogendan pola resistensi obat
antimikroba (yaitu, kerentanan) secara
tepat waktu
12. Apakah data surveilans digunakan untuk membuat Tidak
rencana berbasis unit/fasilitas yang disesuaikan untuk Ya
peningkatan praktik PPI?

13. Apakah Anda menganalisis resistensi obat antimikroba Tidak

secara teratur Ya
(misalnya triwulanan/semesteran/tahunan)?

14. Apakah Anda secara teratur (misalnya,

triwulanan/semesteran/tahunan) memberikan umpan balik
informasi surveilans terbaru ke:

Petugas kesehatan garis depan (dokter/perawat)? Tidak

Ya

Pimpinan Klinik/Kepala Bagian Tidak

Ya
panitia PPI Tidak
panitia PPI
Ya
Manajemen/administrasi non-klinis (chief executive Tidak
officer/chief financial officer)? Ya
15. Bagaimana Anda memberikan umpan balik informasi Tidak ada umpan balik
surveilans terkini? (setidaknya setiap tahun)
Pilih satu jawaban
Melalui informasi tertulis/lisanhanya

Dengan presentasidan penemuan solusi

berorientasi masalah interaktif
Skor subtotal

Komponen inti 5: Strategi multimodal16untuk pelaksanaan intervensi pencegahan dan pengendalian

infeksi (PPI).

Pertanyaan Menjawab

1. Apakah Anda menggunakan strategi Tidak

multimodal16menerapkan intervensi PPI? Ya
2. Apakah strategi multimodal Anda mencakup Perubahan sistem
salah satu atau semua elemen berikut: Elemen tidak termasuk dalam strategi multimodal
Pilih satu jawaban (paling akurat) per elemen
Intervensi untuk memastikan infrastruktur yang
diperlukan dan ketersediaan pasokan yang
berkelanjutan tersedia

Intervensi untuk memastikan infrastruktur yang

diperlukan dan ketersediaan pasokan yang
berkelanjutan tersediadan mengatasi ergonomi17dan
aksesibilitas, seperti penempatan set dan baki kateter
vena sentral terbaik

Pendidikan dan Pelatihan

Elemen tidak termasuk dalam strategi multimodal
Informasi tertulis dan/atau instruksi lisan dan/atau e-
learninghanya
Tambahansesi pelatihan interaktif (termasuk simulasi
dan/atau pelatihan samping tempat tidur)
Pemantauan dan umpan balik
Elemen tidak termasuk dalam strategi multimodal
Memantau kepatuhan terhadap indikator proses atau
hasil (misalnya, audit praktik kebersihan tangan atau
kateter)
Memantau kepatuhandan memberikan umpan balik
yang tepat waktu dari hasil pemantauan kepada
petugas kesehatan
Komunikasi dan dan pemain kunci
pengingat
Elemen tidak termasuk dalam strategi multimodal
 Pengingat, poster, atau alat advokasi/peningkatan
kesadaran lainnya untuk mempromosikan intervensi

Tambahanmetode/inisiatif untuk meningkatkan

komunikasi tim lintas unit dan disiplin (misalnya,
dengan mengadakan konferensi kasus dan putaran
umpan balik reguler)
Iklim keselamatan dan perubahan budaya
Elemen tidak termasuk dalam strategi multimodal
Manajer/pemimpin menunjukkan dukungan nyata dan
bertindak sebagai juara dan panutan, mempromosikan
pendekatan adaptif18dan memperkuat budaya yang
mendukung PPI, keselamatan dan mutu pasien

Selain itu, tim dan individu diberdayakan sehingga

mereka merasa memiliki intervensi (misalnya, melalui
putaran umpan balik partisipatif)

3. Apakah tim multidisiplin digunakan untuk Tidak

menerapkan strategi multimodal PPI? Ya

4. Apakah Anda secara teratur terhubung Tidak

dengan kolega dari peningkatan kualitas dan
keselamatan pasien untuk mengembangkan dan Ya
mempromosikan strategi multimoda PPI?

5. Apakah strategi ini termasuk bundel atau Tidak

daftar periksa? Ya

Skor subtotal

Komponen inti 6: Pemantauan/audit praktik dan umpan balik PPI

Pertanyaan Menjawab
1. Apakah Anda memiliki personel terlatih yang Tidak
bertanggung jawab untuk memantau/audit praktik dan Ya
umpan balik PPI?

2. Apakah Anda memiliki rencana pemantauan yang jelas Tidak

dengan tujuan, sasaran dan kegiatan yang jelas (termasuk Ya
alat untuk mengumpulkan data secara sistematis)?

3. Proses dan indikator apa yang Anda pantau di fasilitas Tidak ada
Anda? Centang semua yang sesuai Kepatuhan kebersihan tangan
(menggunakan alat observasi kebersihan
tangan WHO atau setara)
Pemasangan dan/atau perawatan kateter
intravaskular
Penggantian balutan luka
 Kewaspadaan dan isolasi berbasis
transmisi untuk mencegah penyebaran
organisme yang resistan terhadap berbagai
obat (MDRO)

Pembersihan lingkungan bangsal

Disinfeksi dan sterilisasi
peralatan/instrumen
Konsumsi/penggunaan medis
handrub atau sabun
berbasis alkohol
Konsumsi/penggunaan agen antimikroba
Pengelolaan sampah
4. Seberapa seringSurvei Kerangka Penilaian Mandiri Tidak pernah
Kebersihan Tangan WHO21dilakukan? Pilih satu jawaban Secara berkala, tetapi tidak ada jadwal
reguler
Setidaknya setiap tahun
5. Apakah Anda memberi umpan balik terhadap laporan Tidak ada pelaporan
audit (misalnya, umpan balik tentang data kepatuhan Ya, dalam tim IPC
kebersihan tangan atau proses lainnya) tentang status
aktivitas/kinerja PPI? Ya, kepada pimpinan departemen dan
Centang semua yang sesuai manajer di area yang diaudit
Ya, untuk petugas kesehatan garis depan
Ya, kepada komite PPI atau komite
kualitas perawatan atau yang setara
Ya, untuk manajemen rumah sakit dan
6. Apakah pelaporan data pemantauan dilakukan secara administrasi
Tidak senior
rutin (minimal setahun sekali)? Ya
7. Apakah pemantauan dan umpan balik terhadap proses Tidak
dan indikator PPI dilakukan dalam budaya kelembagaan Ya
yang “bebas dari kesalahan” yang bertujuan untuk
perbaikan dan perubahan perilaku?
8. Apakah Anda menilai faktor budaya keselamatan di Tidak
fasilitas Anda (misalnya, dengan menggunakan survei lain Ya
seperti HSOPSC, SAQ, PSCHO, HSC22)
Skor subtotal

Komponen inti 7: Beban kerja, staf, dan hunian tempat tidur23

Pertanyaan Menjawab
1. Apakah tingkat kepegawaian yang sesuai dinilai di Tidak
fasilitas Anda sesuai dengan beban kerja pasien
menggunakan standar nasional atau alat penilaian Ya
kebutuhan kepegawaian standar sepertiIndikator Beban
2. Merupakan
Kerja rasio yang
WHO tentang disepakati
kebutuhan (yaitu, WHO atau
staf24metode? Tidak
nasional) antara petugas kesehatan dengan Ya, untuk staf di kurang dari 50% unit
pasien25dipelihara di seluruh fasilitas Anda? Pilih satu
jawaban Ya, untuk staf di lebih dari 50% unit
Ya, untuk semua petugas kesehatan di
3. Apakah ada sistem di fasilitas Anda untuk fasilitas
Tidak tersebut
menindaklanjuti hasil penilaian kebutuhan staf ketika
tingkat staf dianggap terlalu rendah?
3. Apakah ada sistem di fasilitas Anda untuk
menindaklanjuti hasil penilaian kebutuhan staf ketika
tingkat staf dianggap terlalu rendah? Ya

4. Apakah desain bangsal di fasilitas Anda sesuai dengan Tidak

standar internasional26mengenai kapasitas tempat tidur? Ya tapihanyadi departemen tertentu
Pilih satu jawaban
Ya, untuk semua departemen (termasuk
gawat darurat dan pediatri)
5. Apakah kapasitas tempat tidur di fasilitas Anda dijaga Tidak
untuk satu pasien per tempat tidur? Pilih satu jawaban Ya,tetapi hanyadi departemen tertentu
Ya, untuk semua unit (termasuk unit
gawat darurat dan pediatri)
6. Apakah pasien di fasilitas Anda ditempatkan di tempat Ya, lebih sering dari dua kali seminggu
tidur yang berdiri di koridor di luar ruangan (termasuk
Ya, kurang dari dua kali seminggu
tempat tidur di unit gawat darurat)? Pilih satu jawaban
Tidak
7. Apakah jarak antara tempat tidur pasien yang memadai Tidak
> 1 meter dipastikan di fasilitas Anda?
Ya tapihanyadi departemen tertentu
Pilih satu jawaban
Ya, untuk semua departemen (termasuk
gawat darurat dan pediatri)
8. Apakah ada sistem di fasilitas Anda untuk menilai dan Tidak
merespons ketika kapasitas tempat tidur yang memadai Ya, ini adalah tanggung jawab kepala
terlampaui? departemen
Pilih satu jawaban Ya, ini adalah tanggung jawab
administrasi/manajemen rumah sakit
Skor subtotal

Komponen inti 8: Lingkungan binaan, material dan peralatan untuk PPI di tingkat fasilitas27
Pertanyaan Menjawab
1. Apakah layanan air tersedia setiap saat dan dalam Tidak, tersedia rata-rata < 5
jumlah yang cukup untuk semua penggunaan (misalnya, hari per minggu
mencuci tangan, minum, kebersihan pribadi, kegiatan Ya, tersedia rata-rata ≥ 5 hari
medis, sterilisasi, dekontaminasi, pembersihan, dan per minggu atau setiap hari
binatu)? tetapi
jumlahnya tidak mencukupi
Pilih satu jawaban Ya setiap haridan dengan
jumlah yang cukup

2. Apakah stasiun air minum aman yang andal tersedia dan Tidak, tidak tersedia
dapat diakses oleh staf, pasien, dan keluarga setiap saat Terkadang, atau hanya di
dan di semua lokasi/bangsal? Pilih satu jawaban beberapa
Ya, dapattempat
diaksesatau tidak
setiap
tersedia untuk semua
3. Apakah tempat cuci tangan yang berfungsi (yaitu cairan saatdan
Tidak, untukhadir
tidak
pengguna
semua
pembersih tangan berbasis alkohol atau sabun dan air kelurahan/kelompok
Ya, stasiun ada, tetapi
serta handuk bersih sekali pakai) persediaan
tersedia di semua tempat perawatan? Ya, dengantidak tersedia
persediaan yang
dengan
tersedia andal
dengan andal
Pilih
4. Di satu jawaban
fasilitas Anda, terdapat ≥ 4 toiletatau jamban yang Jumlah toilet atau jamban
lebih baik28tersedia untuk pengaturan rawat jalan atau ≥ 1 yang tersedia kurang dari
per 20 pengguna untuk pengaturan rawat inap? Pilih satu Jumlah
yang dibutuhkandan berfungsi
yang cukup hadirtetapi
jawaban tidak semua berfungsi
Jumlah yang cukup hadirdan
berfungsi
5. Di fasilitas perawatan kesehatan Anda, apakah tersedia Tidak
energi/listrik yang cukup pada siang haridan malam untuk Ya, terkadang atau hanya di
semua penggunaan (misalnya, memompa dan merebus air, beberapa area yang disebutkan
sterilisasi dan dekontaminasi, insinerasi atau teknologi
pengobatan alternatif, perangkat medis elektronik,
penerangan umum area tempat prosedur perawatan Ya selaludan di semua area
kesehatan dilakukan untuk memastikan penyediaan yang disebutkan
perawatan kesehatan dan penerangan fasilitas toilet yang
aman dan mandi)?Pilih satu jawaban

6. Apakah ventilasi lingkungan berfungsi (alami atau Tidak

mekanis29) Ya
tersedia di area perawatan pasien?
7. Untuk lantai dan permukaan kerja horizontal, apakah Tidak ada catatan lantai dan
ada catatan pembersihan yang dapat diakses, permukaan
Catatan ada,yang dibersihkan
tetapi tidak
ditandatangani oleh petugas kebersihan setiap hari? dilengkapi dan ditandatangani
Pilih satu jawaban setiap hari atau sudah
Ya, catatan selesai dan usang
ditandatangani setiap hari
8. Apakah tersedia bahan yang sesuai dan terpelihara Tidak ada bahan yang tersedia
dengan baik untuk pembersihan (misalnya detergen, pel, Ya, tersedia tetapi tidak
ember, dll.)? Pilih satu jawaban terawat dengan baik
Ya, tersediadan terpelihara
9. Apakah Anda memiliki kamar pasien tunggal atau dengan
Tidak baik
kamar untuk kelompok30 pasien dengan patogen serupa Tidak ada kamar tunggal
jika jumlah ruang isolasi tidak mencukupi (misalnya TB, melainkan kamar yang cocok
campak, kolera, Ebola, SARS)?31 untuk kelompok
Ya, kamar singlepasien yang
tersedia
Pilih satu jawaban tersedia
10. Apakah APD32tersedia setiap saat dan dalam jumlah Tidak
yang cukup untuk semua penggunaan bagi semua petugas Ya, tetapi tidak tersedia terus-
kesehatan? menerus
Pilih satu jawaban Ya, terusdalam
menerusjumlah yang
tersedia
cukup
dalam jumlah yang cukup
11. Apakah Anda memiliki wadah pengumpulan sampah Tidak ada tempat sampah atau
fungsional untuk sampah non-infeksius (umum), sampah pembuangan
Tempat sampah benda tajamada
terpisah
infeksius dan sampah tajam di dekat semua titik penghasil yang terpisah
tetapi tutupnya hilang atau
sampah? lebih dari 3/4 penuh; hanya
Pilih satu jawaban dua tempat sampah (bukan
tiga); atau tempat sampah di
beberapa tetapi tidak semua
titik penghasil sampah

Ya
12. Merupakan lubang pemakaman Tidak ada lubang atau metode
fungsional/pembuangan limbah berpagaratau penjemputan pembuangan lainnya yang
kota tersedia untuk pembuangan limbah tidak menular digunakan
(limbah tidak berbahaya/umum)?
Pilih satu jawaban
12. Merupakan lubang pemakaman
fungsional/pembuangan limbah berpagaratau penjemputan
kota tersedia untuk pembuangan limbah tidak menular
(limbah tidak berbahaya/umum)?
Pilih satu jawaban Lubang dalam fasilitas tetapi
dimensi tidak mencukupi;
lubang/timbunan yang terlalu
penuh atau tidak
dipagari/dikunci; atau
pengambilan sampah kota
yang tidak teratur

Ya
13. Apakah terdapat insinerator atau teknologi pengolahan Tidak, tidak ada yang hadir
alternatif untuk pengolahan limbah infeksius dan limbah
tajam (misalnya, autoklaf) (baik di dalam maupun di luar Hadiah,tetapi tidak fungsional
lokasi dan dioperasikan oleh layanan pengelolaan limbah Ya
berizin), berfungsi dan memiliki kapasitas yang memadai?
Pilih satu jawaban

14. Apakah sistem pengolahan air limbah (misalnya, tangki Tidak, tidak hadir
septik diikuti lubang drainase) ada (di dalam atau di luar Ya, tapi tidak berfungsi
lokasi) dan berfungsi dengan baik? dengan andal
Pilih satu jawaban Yadan berfungsi dengan
15. Apakah fasilitas perawatan kesehatan Anda andal
Tidak, tidak hadir
menyediakan area dekontaminasi khusus dan/atau
departemen suplai steril (baik yang ada di dalam atau di Ya, tapi tidak berfungsi
luar lokasi dan dioperasikan oleh layanan manajemen dengan andal
dekontaminasi berlisensi) untuk dekontaminasi dan
sterilisasi perangkat medis dan barang/peralatan lainnya? Ya dan berfungsi dengan
Pilih satu jawaban andal

16. Apakah Anda memiliki peralatan yang steril dan Tidak, tersedia rata-rata <
didesinfeksi yang siap digunakan? lima hari perrata-rata
Ya, tersedia minggu≥ lima
Pilih satu jawaban hari per minggu atau setiap
hari, tetapi setiap haridan
Ya, tersedia
jumlahnya
dengan tidakyang
jumlah mencukupi
17. Apakah barang sekali pakai tersedia bila diperlukan? Tidak, tidak tersedia cukup
(misalnya, alat pengaman injeksi, sarung tangan Ya tapihanyaterkadang
pemeriksaan) tersedia
Pilih satu jawaban Ya, terus tersedia
Skor subtotal

Bagian (Komponen inti) Subtotal

15
1.
2. Program PPI
Pedoman PPI 0
3. Pendidikan dan pelatihan PPI 0
4. Surveilans HAI 0
5. Strategi multimodal 0
6. Pemantauan/audit praktik dan umpan balik PPI 0
7. Beban kerja, kepegawaian dan hunian tempat tidur 0
8. Lingkungan binaan, material dan peralatan untuk PPI di tingkat fasilitas 0
 TOTAL SKOR 15

Skor total(jangkauan) tingkat PPI

0–200 Tidak memadai
201–400 Dasar
401–600 Intermediat
601–800 advance
 Assassment
Skor Skor
0
5
10
5
0
5

10 10
0
2.5

5
10
0
10
0
10
0
10

0
5
0
2.5
0
2.5

0
2.5
5

10
0
5
0
5

0
5

10

15

Assassment
Skor Skor
0
7.5

0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
2.5
0
10
0
10

0
10

0
7.5

0
10
0
10
0

Assassment
Skor Skor
0
10

10

0
5

10
15

0
5

10

15

0
5
0
5

10

0
5
10

0
5
10
0

0
10

0
 Assassment
Skor Skor
0
5
0
5
0

0
5

0
2.5
0

2.5

0
2.5

0
2.5

0
2.5

0
2.5

0
2.5

0
5

0
5

0
2.5

10

0
5

0
5

0
2.5

0
2.5
0
 2.5
0
2.5
0

2.5

7.5

engendalian
Assassment
Skor
Skor

0
15
0
0

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
5

10

0
15

0
10

0
10

Assassment
Skor Skor
0
10

0
7.5

0
5

5
5
5

5
5
5
5
5
0
2.5
5
0
2.5
2.5

2.5
2.5

2.5
0
10
0
5

0
5

Assassment
Skor Skor
0

0
5
10
15
0
 10

0
5
15

0
5
15

0
5
15
0
5
15

0
5
10

tas27
Assassment
Skor Skor
0

2.5

7.5

0
2.5
7.5
0
2.5
7.5
0

2.5
7.5
0
2.5

0
5
0
2.5

5
0
2.5
5
0
2.5

7.5
0
2.5
7.5

0
2.5

5
0
 2.5

5
0
1
5

0
2.5
5
0

2.5

0
2.5

5
0
2.5
5

Subtotal
15
0
0
0
0
0
0
0
15
Bagian (Komponen inti) Skor

1.
2. Program PPI
Pedoman PPI
3. Pendidikan dan pelatihan PPI
4. Surveilans HAI
5. Strategi multimodal
6. Pemantauan/audit praktik
danBeban
7. umpan balikkepegawaian
kerja, PPI
dan hunian tempat tidurmaterial da
8. Lingkungan binaan,