Lampiran 1

Surat : PM.01.02/1/902/2020
Tanggal : 6 April 2020

FORMULIR PENILAIAN
KESELAMATAN DAN KEAMANAN KERJA DI LABORATORIUM

Formulir ini bertujuan untuk mengetahui kelengkapan sarana dan prasarana, serta keselamatan
dan keamanan kerja di laboratorium pemeriksaan TB yang akan melakukan pemeriksaan Covid
19.

Hal-hal yang perlu diperhatikan:

1. Setiap laboratorium hendaknya melakukan analisis resiko untuk menjaga keamanan dalam
melakukan pemeriksaan sampel.
2. Ketika menangani dan melakukan prosesing sampel maka praktik laboratorium yang benar
harus diterapkan.
3. Penanganan sampel pasien harus dilakukan oleh personil yang terlatih dan berkompetensi
dalam menangani materi-materi infeksius yang dapat ditularkan melalui udara.
4. Inisial proses sebelum virus diinaktivasi baik untuk keperluan pengujian molekuler harus
dilakukan di dalam Biosafety cabinet (BSC).
5. Disinfektan yang cocok untuk inaktivasi virus harus dibuat dengan konsentrasi yang benar
dan tidak melewati tanggal kadaluarsa
6. Semua Teknik pemeriksaan hendaknya dapat mengurangi dihasilkannya droplet dan
aerosol.
7. Alat perlindungan diri (APD) harus selalu dipakai ketika sedang menangani sampel.

Nama penilai Provinsi

Jabatan Kabkota
Tanggal penilaian Nama Fasyankes

Jenis Laboratorium :
Jenis pemeriksaan yang dilakukan :
Nama penanggung jawab Lab :
Pendidikan terakhir :

A. SARANA DAN PRASARANA

No Pertanyaan Jawaban
1 Apakah laboratorium memiliki vestibule  Ya
weather?  Tidak
2 Apakah laboratorium memiliki anteroom?  Ya
 Tidak
3 Apakah pintu ruangan dilengkapi dengan  Ya
interlocking?  Tidak
4 Apakah ruangan bertekanan negatif?  Ya
 Tidak
5 Apakah ada pemisahan area bersih dan kotor di  Ya
dalam laboratorium?  Tidak
6 Apakah letak meja kerja dan pekerjaan di  Ya
laboratorium disesuaikan dengan arah aliran  Tidak
udara bersih?
7 Apakah sirkulasi udara dievaluasi teratur oleh  Ya
sarpras?  Tidak
8 Apakah tersedia pass through di laboratorium?  Ya
 Tidak
9 Apakah tersedia panel kaca di laboratorium?  Ya
 Tidak
B. ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD)
1 Apakah tersedia masker N95?  Ya
 Tidak
2 Apakah tersedia gown / jas lab dengan bukaan  Ya
belakang?  Tidak
3 Apakah tersedia sarung tangan (gloves) non-  Ya
powdered?  Tidak
4 Apakah tersedia kacamata pengaman (goggles)  Ya
atau penutup wajah (face shield)?  Tidak
5 Apakah tersedia penutup kepala (cover head)?  Ya
 Tidak
6 Apakah tersedia penutup sepatu (cover shoes)?  Ya
 Tidak
C. PERALATAN LABORATORIUM
1 Apakah tersedia Biosafety Cabinet (BSC) kelas  Ya
II tipe A1/A2/B3?  Tidak

BSC adalah area kerja lab yang memiliki ventilasi

udara yang direkayasa, sehingga mampu menjaga
keamanan petugas lab dari bahan infeksius dan
menjaga material/bahan yang diolah dari
kontaminasi.
2 Apakah BSC dikaliberasi minimal pada tahun  Ya
2019?  Tidak
3 Apakah tersedia otoklaf untuk sterilisasi material  Ya
kotor / infeksius di laboratorium?  Tidak
4 Apakah otoklaf secara rutin diuji sterilitasnya?  Ya
 Tidak
5 Apakah tersedia kulkas/refrigerator untuk  Ya
penyimpanan sampel?  Tidak
D. KETERSEDIAAN PROSEDUR TETAP (PROTAP)
1 Apakah tersedia protap pemeliharaan  Ya
infrastruktur laboratorium?  Tidak
2 Apakah tersedia protap pemeliharaan dan  Ya
pengoperasian alat yang beresiko terhadap  Tidak
keselamatan (mikroskop, BSC, sentrifus, dsb)?
3 Apakah tersedia protap penanganan kecelakaan  Ya
kerja?  Tidak
4 Apakah tersedia protap pengelolaan limbah cair,  Ya
padat infeksius, cair non infeksius, padat non  Tidak
infeksius, benda tajam, dan gas?
5 Apakah tersedia protap monitoring dan  Ya
evaluasi?  Tidak
E. KESEHATAN, KEAMANAN, KESELAMATAN KERJA
1 Apakah tersedia tim K3?  Ya
 Tidak
2 Apakah tersedia SK tim K3?  Ya
 Tidak
3 Apakah tersedia program K3?  Ya
 Tidak
4 Apakah monitoring dan evaluasi K3 dilakukan  Ya
secara rutin?  Tidak
5 Apakah pelatihan K3 rutin dilakukan kepada  Ya
petugas laboratorium?  Tidak
6 Apakah petugas laboratorium mengetahui cara  Ya
menangani sampel, penanganan tumpahan,  Tidak
pengolahan limbah infeksius, dan penanganan
kegawatdaruratan?
7 Apakah petugas laboratorium rutin melakukan  Ya
pemeriksaan kesehatan (medical check-up)?  Tidak
F. SARANA DAN PRASARANA K3
1 Apakah tersedia kotak P3K di dalam  Ya
laboratorium?  Tidak
2 Apakah tersedia APAR (Alat Pemadam Api  Ya
Ringan) dan spill kit?  Tidak
3 Apakah tersedia eye wash?  Ya
 Tidak
4 Apakah tersedia shower?  Ya
 Tidak
5 Apakah tersedia Tanda/ gambar/ rambu  Ya
Peringatan K3?  Tidak
6 Apakah tersedia petunjuk jalur evakuasi dan  Ya
pintu darurat?  Tidak
7 Apakah di dalam laboratorium tersedia wastafel  Ya
otomatis untuk mencuci tangan?  Tidak
G. PENANGANAN LIMBAH
1 Apakah tersedia penanganan limbah cair baik  Ya
infeksius dan non infeksius?  Tidak
2 Apakah tersedia penanganan limbah padat baik  Ya
infeksius dan non infeksius?  Tidak
3 Apakah tersedia sarana pengolahan limbah?  Ya
 Tidak
4 Apakah sarana pengolahan limbah milik sendiri  Milik sendiri
atau bekerja sama denga pihak ketiga?  Pihak ketiga
 Tidak ada