MONITORING LABKESDA KAB/KOTA (LABKESMAS TK II)

(KUISIONER)

1. Apakah kabupaten/ kota sudah memiliki laboratorium kesehatan daerah

(labkesmas TK II)

Ya

Tidak

(Jika belum ada, bisa langsung menjawab di kuisioner no 23)

2. Jika ada, Apakah laboratorium kesehatan daerah tersebut sudah memiliki

peraturan daerah mengenai stuktur organisasi dan tupoksi labkesmas TK
II/labkesda?

Ya

Tidak
Jelaskan

3. Apakah laboratorium kesehatan daerah sudah memahami bahwa didalam

struktur labkesmas, labkesda kab/kota masuk kedalam labkesmas TK II?

Ya

Tidak
Jelaskan

4. Apakah laboratorium kesehatan daerah sudah memiliki sumber daya manusia

yang mencukupi?

Ya

Tidak
Jelaskan
5. Apakah sumber daya manusia yang dimiliki sesuai dengan standart jabatan
fungsional yang harus di miliki oleh labkesda/labkesmas tingkat II?

Ya

Tidak
Jelaskan

6. Jika sumber daya manusia yang dimiliki saat ini masih kurang, apakah sudah
ada upaya yang pernah dilakukan untuk pemenuhannya?
Jelaskan

7. Apakah sarana, prasarana , dan peralatan laboratorium kesehatan daerah sudah

mencukupi untuk memenuhi standart pelayanan labkesmas TK II?

Ya

Tidak
Jelaskan

8. Jika sarana, prasarana dan peralatan labkesda masih blm belum mencukupi,
sudah adakah upaya yang dilakukan?
Jelaskan

9. Berapakah jumlah anggaran yang di terima labkesda dalam upaya pemenuhan

sarana, prasarana dan peralatan ?
Jelaskan

10. Bersumber dari anggaran apa saja untuk pemenuhan kegiatan labkesda sebagai
labkesmas TK II?
Jelaskan

11. Apakah laboratorium kesehatan daerah sudah memahami standart pelayanan

yang menjadi tupoksiksinya sebagai labkesmas TK II?

Ya
Tidak
 Jelaskan

12. Apakah permasalahan yang dihadapi oleh laboratorium kesehatan daerah dalam
melaksanakan tupoksinya sebagai Labkesmas TK II?
Jelaskan

13. Apakah sudah ada solusi dari permasalahan labkesda/labkesmas TK II?

Jelaskan

14. Apakah labkesda/labkesmas TK II memahami mengenai salah satu fungsinya

yaitu penjaminan mutu laboratorium puskesmas?

Ya
Tidak
Jelaskan

15. Upaya apa yang akan dilakukan oleh labkesda/labkesmas TK II, guna melakukan
evaluasi penjaminan mutu laboratorium puskesmas?
Jelaskan

16. Apa saja upaya yang dilakukan oleh labkesda/labkesmas TK II, untuk melakukan
peningkatan pelayanan melalui kerjasama dengan mitra kerja, universitas dan
stekholder lainnya?
Jelaskan

17. Adakah kegiatan yang bisa dilakukan oleh labkesda/labkesmas TK II, dengan
laboratorium Puskesmas untuk pengelolaan logistik ?
Jelaskan

18. Apakah labkesda/labkesmas TK II sudah melaksanakan kegiatan penjaminan

mutu laboratorium?

19.
Ya
Tidak
Jelaskan

20. Apakah labkesda/labkesmas TK II sudah terakreditasi ?

Ya
 Tidak
Jelaskan

21. Apakah upaya yang dilakukan dari labkesda/labkesmas TK II untuk proses

pengajuan akreditasi?
Jelaskan

22. Sudahkah labkesda/labkesmas TK II melakukan monev kepada laboratorium

puskesmas?

23.
Ya
Tidak
Jelaskan

23. Mengapa kabupaten/kota belum membentuk laboratorium kesehatan daerah?

Jelaskan

24. Apa saja kendala yang dihadapi Pemerintah Daerah dalam penyelenggaraan
labkesmas TK II (labkesda) kab/kota?
Jelaskan

25. Apakah upaya yang telah dilakukan oleh Pemerintah Daerah, untuk
penyelengaraan labkesmas TK II ( Labkesda) di kab/kota?
Jelaskan
 DAFTAR TILIK KUNJUNGAN
LABKESMAS TK II (LABKESDA) KAB/KOTA
TAHUN 2023

Nama Labkesda yang dikunjungi :

Penanggung jawab labkesda :

Alamat labkesda/Telp :

Petugas Bimtek/Supervisi :

Hari/Tanggal Kunjungan :

1. SUMBER DAYA LABORATORIUM

a. Tenaga

Jumlah Pelatihan yang

No. Jenis Tenaga Pendidikan Tahun
(orang) pernah diikuti

1. Penanggung Jawab

2. Tenaga
laboratorium
(ATLM)
3. Tenaga
Administrasi

4. Tenaga lainnya
(Dokter, apoteker,
dll)

b. Pedoman / Standar Operasional Prosedur (SOP)

Keterangan
NO. Kegiatan Ada Tidak

1 Protap Pemeriksaan Kultur

 2 Protap Pemeriksaan Mikroskopis

3 Protap Pemeriksaan Urine Rutin

4 Protap Pemeriksaan Urine Lengkap

5 Protap Pemeriksaan Hematologi

6 Protap Pengambilan Sampel Rujukan

7 Protap Pemeriksaan Kimia Klinik

8 Protap Pemeriksaan Feaces
9 Protap Pemeriksaan Imunologi

10 Protap Pemeriksaan Biomolekuler

11 Protap pemeriksaan Toksikologi

12 Protap pemeriksaan Analisis Lingkungan

a. Kualitas air
b. Kualitas udara
c. Kualitas tanah
d. Keamanan pangan
e. Limbah cair
f. Radiasi penglon
g. Vektor

c. Ruang Laboratorium

Observasi dan Pertanyaan Indikator

Apakah tersedia ruang
laboratorium yang memenuhi
syarat
Ada ruang kerja dengan cahaya dan Y T
ventilasi yang baik.
Ada ruang administrasi.
Y T
Ruang tertutup dengan ventilasi dan
Y T
pencahayaan yang baik
Jika tidak tersedia ruangan, apakah ada
tempat terbuka yang tidak banyak orang Y T
yang dapat digunakan sebagai tempat
pengambilan dahak
Tersedia washtafel dengan air mengalir Y T

Tersedia sabun cuci tangan Y T

 Ruang Administrasi Ruang administrasi terpisah dari ruang Y T
laboratorium

d. Peralatan Laboratorium

No.
Alat Ada Tidak Keterangan

1 Mikroskop binokuler

2 Centrifuge
3 Spectrofometer

4 Hematologi analizer

5 Urine Analyzer

6 Rotator

7 Mikro pipet
8 Elisa
9 GCMS

10 AAS

2. KEGIATAN PMI (Pemantapan Mutu Internal)

No.
Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. PMI Pemeriksaan Mikrobiologi

2. PMI Pemerikaan Hematologi

3. PMI Pemeriksaan Kimia Klinik

4. PMI Pemeriksaan Urinalisis

5. PMI Pemeriksaan Imunologi

6. PMI Pemeriksaan Biomolekuler

7. PMI Pemeriksaan Toksikologi

8. PMI Pemeriksaan Radiasi

9. PMI Pemeriksaan Vektor

3. KEGIATAN PME (Pemantapan Mutu Ekternal)

No.
Kegiatan Ya Tidak Keterangan

1. PME Pemeriksaan Mikrobiologi

2. PME Pemerikaan Hematologi

3. PME Pemeriksaan Kimia Klinik

4. PME Pemeriksaan Urinalisis

5. PME Pemeriksaan Imunologi

6. PME Pemeriksaan Biomolekuler
7. PME Pemeriksaan Toksikologi

8. PME Pemeriksaan Radiasi

9. PME Pemeriksaan Vektor

4. KEGIATAN K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja)

No.
Fasilitas Ada Tidak Keterangan

1 Jas laboratorium

2 Masker

3 Sarung tangan

4 Sabun cuci tangan

5 Desinfektan
6 Wadah limbah infeksius

7 Wadah limbah non

ionfeksius

8 Fasilitas lainnya ...............

5. PENGOLAHAN LIMBAH

Alat Ada Tidak Keterangan

No.

1 Incenerator
2 Tempat pembuangan
sampah khusus

3 Penampungan limbah cair

4 Bak pembakaran sampah

6. STANDAR PEMERIKSAAN

Keterangan
NO. Kegiatan Ada Tidak

1 Pemeriksaan Kultur

2 Pemeriksaan Mikroskopis
3 Pemeriksaan Urine Rutin

4 Pemeriksaan Urine Lengkap

5 Pemeriksaan Hematologi

6 Pengambilan Sampel Rujukan

7 Pemeriksaan Kimia Klinik

8 Pemeriksaan Feaces

9 Pemeriksaan Imunologi

10 Pemeriksaan Biomolekuler

11 Pemeriksaan Toksikologi

12 Pemeriksaan Analisis Lingkungan

a. Kualitas air
b. Kualitas udara
c. Kualitas tanah
d. Keamanan pangan
e. Limbah cair
f. Radiasi penglon
g. Vektor
 7. PENCATATAN DAN PELAPORAN

No. Dokumen Ada Tidak Keterangan

1 Buku Hasil Pemeriksaan

laboratorium
2 Buku Harian

3 Buku Pemeliharaan alat

4 Form PMI

5 Evalusi PMI dan PME

Kesimpulan :
.............................................................................................................................................

Saran
.........................................................................................................................................

............,...........................2023
Petugas Laboratorium Supervisor Mengetahui,

................................. .................................... .....................................

NIP. NIP. NIP.