1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Laboratorium Rumah Sakit Hikmah Masamba telah di bentuk
seiring dengan di resmikannya Rumah Sakit Hikmah Masamba sebagai salah
satu sentral kesehatan di Luwu Utara. Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit
Hikmah Masamba di lakukan dalam waktu 1x24 jam, dimana meliputi Pasien
Rawat Jalan (RJ), Pasien Rawat Inap (RI), dan Pasien Emergensi.

B. Tujuan Pedoman
Pedoman pelayanan instalasi laboratorium di buat agar pelayanan
laboratorium memiliki acuan atau standar dalam melakukan pelayanan
sehingga tercapai standar mutu dan keselamatan pasien yang di harapkan.

C. Ruang Lingkup
Dalam bidang pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Hikmah
Masamba melakukan kegiatan diagnostik atau prognostik suatu penyakit
untuk pasien Rawat Jalan maupun Rawat Inap. Laboratorium juga menerima
permintaan pemeriksaan dari dokter praktek swasta yang ada di wilayah
Rumah Sakit Hikmah Masamba.

D. Batasan Operasional
1. Pemeriksaan Hematologi adalah: pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain Hematologi Rutin, Hematologi lengkap, golongan
darah, analisa darah tepi dan hemostasis lengkap
2. Pemeriksaan Kimia Klinik: pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain : Glukosa darah, Faal hati lengkap, Faal Ginjal,
Analisa lipid, Elektrolit, Analisa Gas Darah.

1
 2

3. Pemeriksaan Urine Rutin: pemeriksaan yang mencakup beberapa

pemeriksaan yang membutuhkan bahan urin antara lain : Urine rutin,
Urine lengkap, Tes kehamilan Drug tes.
4. Pemeriksaan Imunologi dan Serologi: pemeriksaan yang mencakup
beberapa pemeriksaan yeng memerlukan serum sebagai bahan
pemeriksaan, adapun pemeriksaannya antara lain : HbsAg, Anti HIV, Anti
HCV, NS1, IgG IgM Anti Salmonella.
5. Pemeriksaan Mikrobiologi: pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain : Sputum Gram dan BTA

E. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
298/MENKES/SK/III/2008 tentang Akreditasi Laboratorium Kesehatan
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
364/MENKES/SK/III/2003 tentang Laboratorium Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 411/MENKES/PER/III/2010
tentang Laboratorium Klinik
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 658/Menkes/Per/VIII/2009 tentang
jejaring Laboratorium Diagnosis Penyakit Infeksi New Emerging dan
Re-Emerging
7. Keptusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit

2
 3

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Untuk dapat melaksanakan fungsinya dan menyelenggarakan upaya
wajib, Laboratorium Rumah Sakit Hikmah Masamba mempunyai pola
ketenagaan yang dapat di lihat pada table berikut :
Tabel 2.1 Pola Ketenagaan dan Kualifikasi SDM di Laboratorium

No Jenis Tenaga Kualifikasi Jumlah

1 Penanggung Jawab Dokter 1
2 Tenaga Tekhnis Analis Kesehatan 4

B. Distribusi Ketenagaan
1. Penanggung Jawab Laboratorium
Penanggung jawab Laboratorium mempunyai tugas dan tanggung jawab
a. Menyusun rencana kerja dan kebijakan teknis laboratorium
b. Bertanggung jawab terhadap mutu laboratorium, validasi hasil
pemeriksaan laboratorium, mengatasi masalah yang timbul dalam
pelayanan laboratorium.
c. Melaksanakan pengawasan, pengendalian, dan evaluasi kegiatan
laboratorium.
d. Merencanakan dan mengawasi kegiatan pemantapan mutu
2. Tenaga teknis
Tenaga teknis laboratorium Rumah Sakit Hikmah Masamba
mempunyai tugas dan tanggung jawab :
a. Melaksanakan kegiatan teknis operasional laboratorium sesuai
kompetensi dan kewenangan berdasarkan pedoman pelayanan
standar prosedur operasional.
b. Melaksanakan kegiatan mutu laboratorium
c. Melaksanakan kegiatan pencatatan dan pelaporan

3
 4

d. Melaksanakan kegiatan kesehatan dan keselamatan kerja

laboratorium
e. Melakukan konsultasi dengan penanggung jawab laboratorium atau
tenaga kesehatan lain
f. Menyiapkan bahan rujukan specimen
3. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga analis terbagi atas :
a. Pagi : Senin-Sabtu melayani Pasien Rawat Jalan 08.00
14.00, Rawat Inap 08.00-14.00, serta pasien
emergensi 08.00-14.00
b. Sore-Malam : Senin-Minggu melayani pasien Rawat Inap serta
Emergensi 14.00-08.00

4
 5

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan

1. Urine 2. Centrifuge 3.Mikroskop 4. Box Alat

Analizer

5.
Kulkas

6.
13. Wastafel Hematol
ogi
7. Fotometer
Analizer 8.Mik -
ropipet

7. Fotometer

12. Temapt 10.Rak

Tidur Susun Mini
9. Rak
11. Meja Tabung
Kayu

B. Standar Fasilitas
1. Sumber Air : PDAM
2. Pencahayaan : Listrik
3. Urine Analizer : 1 buah
4. Centrifuge :1 buah
5. Mikroskop : 1 buah
6. Box alat : 1 buah
7. Kulkas : 1 buah

5
 6

8. Hematologi analizer : 1 buah

9. Fotometer : 2 buah
10. Mikropipet : 6 buah
11. Rak tabung : 1 buah
12. Rak susun mini : 1 buah
13. Meja kayu : 3 buah
14. Tempat tidur : 1 buah
15. Wastafel : 1 buah

6
 7

BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. Pendaftaran dan Pencatatan

SPO permintaan pemeriksaan laboratorium.
1. Perawat menelpon laboratorium dan beritahu bahwa ada pemeriksaan
darah / cairan tubuh lain.
2. Petugas laboratorium datang ke ruang tersebut untuk mengambil sampel.
Catat waktu penerimaan sampel di formulir permintaan.
3. Bawa sampel ke laboratorium dan segera lakukan tahap-tahap
pemeriksaan.
4. Bila pemeriksaan kimia klinik, lakukan running “stat” di alat
autoanaliser.
5. Ketik hasil yang sudah selesai dan kirim untuk expertise online via
program komputer online.
6. Cetak hasil otomatis setelah diexpertisi dokter.
7. Bila dokter SpPK tidak ada, langsung cetak hasil tanpa expertisi
8. Hantarkan segera hasil ke ruangan ybs.
9. Waktu maksimal pemeriksaan laboratorium adalah 60 menit. Bila perlu
beritahukan hasil lewat telefon sebelum kertas hasil pasien dikirimkan .

B. Pengelolaan Bahan Pemeriksaan (BP)

Pengelolaan BP tercantum dalam SPO ( H.II.032 Prosedur Pengumpulan dan
Penanganan BP) Sampel yang berasal dari darah :
1. Darah vena
Biasa di ambil dari lipatan siku tangan Pada orang dewasa
biasanya di ambil vena medium cubiti. Pada bayi dapat di gunakan vena
jugularis atau sinus sagittalis superior. Digunakan dalam pengambilan
sampel darah dengan volume yang cukup banyak, misalnya 10 ml.
Gunakan syringe dengan jarum: 20 21 G : untuk orang dewasa, 23 G

7
 8

(needle) : untuk anak-anak Cara pengambilan darah vena : Sesuai dengan

SPO yang berlaku.
2. Specimen Urine
Urine yang dapat di gunakan sebagai bahan pemeriksaan di antaranya:
a. Urine kateter
Urine yang di ambil dengan menggunakan kateter
mempunyai resiko tinggi untuk di masuki oleh bakteri. Untuk bahan
pemeriksaan mikrobiologi tidak boleh menggunakan Bed Side
Catheter bag. Cara pengambilan sampel urin kateter:
1. jepit dengan kateter (<30menit)
2. bersihkan dengan alcohol pada tempat dimana akan di ambilnya
urin
3. tusukan jarum, ambil urine, tamping, tutup rapat
4. beri label
b. Urine porsi tengah (clean catch urine)
Dianjurkan urine yang di gunakan adalah urin pagi hari
dengan membuang 1/3 aliran urin pertama. Cara pengambilan :
Penderita di beri tahu (Lisan/tertulis)
1. Wanita
a) duduk di toilet
b) buka kai/lutut ke samping selebar mungkin
c) dengan sabun medis dan spon/kain/kapas
d) cuci genital dengan gerak dari depan ke belakang
e) bilas dengan spon basah, dari depan ke belakang
f) pegang dengan jari dan taruh cawan/botol mulut lebar di
depan genital dan jangan menyentuh tepi botol buang urin
pertama keluar
g) berikutnya di tampung
h) tutup segera botol

8
 9

2. Laki-laki
Tarik kulit preputium (Foreskin untuk yang tidak
khitan), dan bersihkan Glans penis. Ikuti cara pencucian seperti
pada wanita. Periksa tutup rapat jika tidak segera diperiksa
kemudian masukkan ke dalam lemari es.

C. Pemeriksaan laboratorium
Proses pemeriksaan laboratorium menggambarkan proses
pemeriksaan mulai dari pendaftaran sampai hasil di distribusikan (SPO
H.II.005 permintaan pemeriksaan laboratorium)

D. Pengelolaan limbah
Pengelolaan limbah tercantum dalam SPO H.II.028 Proses penanganan
limbah.
1. Penanganan limbah umum :
a) Limbah umum padat di tempatkan dalam sampah plastic (tempat
sampah) kemudian di masukkan dalam tempat sampah umum,
selanjutnya oleh petugas sanitasi di ambil untuk di bawa pada TPS
(Tempat Penampungan Sementara) atau container sampah rumah
sakit, selanjutnya di teruskan ke TPA (Tempat Pembuangan Akhir).
b) Limbah umum cair masuk ke saluran menuju septic tank, selanjutnya
dengan melalui saluran khusus masuk dalam SPAL (Saluran
Pembuangan Air Limbah), dan akhirnya di teruskan ke pembuangan
umum.
2. Penanganan limbah khusus :
a) Limbah khusus padat
1) Tajam, Misalnya : Jarum suntik, lanset
Limbah ini di masukkan ke dalam tempat sampah khusus
(berwarna kuning) yang di sediakan oleh bagian sanitasi rumah
sakit. Sebulan sekali petugas bagian sanitasi dating ke
laboratorium untuk mengambil tempat sampah ini dan

9
 10

menukarnya dengan yang baru. Bila tempat sampah sudah penuh

sebelum waktu pengambilan, petugas laboratorium (coordinator
pengambilan sampel/bahan pmeriksaan) akan menelpon petugas
sanitasi untuk mengambil tempat sampah ini.
2) tidak tajam
a. tabung spuit di rendam dalam larutan klorin 0,5% selama
minimal 30 menit lalu di masukkan ke dalam kantong plastic
yang di ikat tali raffia dan di beri label sampah medis.
Kantung plastic ini setiap hari di letakkan di tempat yang
telah di sediakan dan kemudian di ambil oleh petugas
sanitasi.
b. Bekas feses, bekas tempat urin dan sisa feses di masukkan ke
dalam kantong plastic khusus yang di ikat tali raffia dan di
beri label, lalu di letakkan bersama bekas spuit.
3) Limbah medis cair
Sisa darah di buang dalam tempat penampungan khusus di
beri larutan klorin 0,5% selama minimal 30 menit, kemudian di
buang di saluran pembuangan limbah. Cairan bekas pencucian
alat dan cairan bekas pemeriksaan di buang di tempat khusus
untuk pembuangan limbah yang kemudian di alirkan ke tempat
pembuangan limbah akhir.

E. Laporan hasil dan arsip

Laporan hasil laboratorium tercantum dalam SPO (H.II.031 Prosedur
pelaporan hasil laboratorium)
1. Tulis data pasien yang hasil pemeriksaan laboratoriumnya akan
diserahkan kepada perawat / bagian terkait di buku expedisi penyerahan
hasil.
2. Cek lembaran apakah tanda tangan analis dan / dokter sudah ada. Bila
belum ada mintakan tanda tangan analis yang mengerjakan dan atau
dokter.

10
 11

3. Bawa lembaran hasil ke ruangan / bagian terkait.

4. Serahkan kepada perawat di bagian terkait.
5. Perawat bagian terkait harus menulis jam hasil diterima dan
membubuhkan tanda tangan di buku ekspedisi

F. Pemeliharaan dan kaliberasi alat

Pemeliharaan dan kalibrasi alat tercantum dalam SPO Prosedur
Kalibrasi dan Perawatan Alat yang merupakan pedoman dalam membuat
kebijakan mengenai frekuensi dan mekanisme kalibrasi dan perbaikan
instrumen-instrumen laboratorium.

G. Trouble shooting
Proses pemecahan masalah yang timbul dalam peralatan tercantum
dalam SPO Prosedur Pelatihan Berkelanjutan.

11
 12

BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan alat kesehatan / alkes meliputi pemesanan pengambilan

penyimpanan dan pencatatan alkes di laboratorium. Mekanisme pengadaan alat di
laboratorium adalah sebagai berikut:
1. Persiapan barang
a. Catat semua barang yang di butuhkan pada buku pemesanan barang
b. Konfirmasi dengan perusahaan tempat pemesanan barang, barang
tersedia atau tidak
c. Setelah ada pernyataan dari pihak peneyedia barang yang ingin di pesan
tersedia, selanjutnya konfirmasi kepada pihak manajemen Rumah Sakit
Hikmah Masamba
d. Berikan catatan duplikat kepada pihak manajemen Rumah Sakit tentang
barang-barang yang akan di pesan . Bila perlu berikan masukkan kepada
pihak manajemen perusahaan mana yang menyediakan barang tersebut.
e. Kemudian pemasok mengatur barang ke Rumah Sakit Hikmah Masamba
sesuai pesanan dan barang tersebut di terima oleh bagian petugas gudang
memeriksa apakah barang-barang tersebut sesuai dengan pesanan baik
jenis maupun jumlah
f. Kemudian bagian gudang mendistribusikan barang ke bagian
laboratorium.
2. Pengadaan barang umum
a. Petugas laboratorium membuat permintaan ke bagian gudang, dengan
membawa buku pengambilan barang yang di tanda tangani petugas
laboratorium/kepala ruangan
b. Kemudian diserahkan ke bagian gudang.

12
 13

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. DEFINISI
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubugan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil kegiatan yang seharusnya diambil

B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Standar keselamatan pasien terdiri dari 7 standar yaitu:
1. Hak pasien
Standar
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mandapatkan informasi
untuk rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
Kriteria:
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
2. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

13
 14

Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan.
Karena itu, dirumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan
keluarga dapat:
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tida dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
Standar
Rumah sakit menjamin keselamatan pasien dala kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antara tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi antar uni pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencangkup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan social, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya

14
 15

d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan

sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman
dan efektif.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Standar
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara insentif insiden dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang
baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen
risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semuai insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi
hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan,
agar kinerja dan keselamatan terjamin.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar
a. Pemimpin mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui

15
 16

penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah

Sakit”
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi insiden
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
Kriteria:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien
b. Tersedianya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
dan program minimal insiden
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semu komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien
d. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatassi risiko pada orang
lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termassuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss)
dan “Kejadian Sentinel” pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan

16
 17

f. Tersedianya mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,

misalnya menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dlam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan didalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin
h. Tersedianya sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan
sumber daya tersebut
i. Tersedia sasaran terukur, pengumpulan informasi menggunakan
criteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut
dan implementasinya
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar
a. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencangkup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas.
b. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien
Kriteria
a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan, dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan in service training dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan insiden

17
 18

c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang

kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan
interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien
Sasaran
a. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

18
 19

D. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

19
 20

BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA INSTALASI
LABORATORIUM RUMAH SAKIT HIKMAH MASAMBA

A. PENGERTIAN
Keselamatan kerja merupakan suatu sistem dimana rumah sakit
membuat kerja/aktifitas keryawan lebih aman. Sistem tersebut diharapkan
dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan pribadi
ataupun rumah sakit.

B. TUJUAN
Menurut Undang-undang keselamatan kerja tahun 1970, syarat-
syarat keselamatan kerja meliputi seluruh aspek pekerjaan yang berbahaya,
dengan tujuan:
1. Mencegah dan mengurangi kecelakaan
2. Mencegah, mengurangi dan memadamkan kebakaran
3. Mencegah, mengurangi bahaya ledakkan
4. Memberi kesempatan atau jalan menyelamatkan diri pada waktu
kebakaran atau kejadian yang berbahaya
5. Member pertolongan pada kecelakaan
6. Mencegah dan mengendalikan timbul atau menyebar luasnya suhu,
kelembaban, debu, kotoran, asap, uap, gas, hembusan angin, cuaca, sinar
atau radiasi
7. Menyelenggarakan penyegaran udara yang cukup
8. Memelihara kebersihan, kesehatan dan ketertiban
9. Mengamankan dan memelihara pekerjaan bongkar muat perlakuan dan
penyimpanan barang
10. Mencegah terkena aliran listrik

20
 21

C. TATA LAKSANA KESELAMATAN KARYAWAN

1. Setiap petugas medis maupun non medis menjalankan prinsip pencegahan
infeksi, yaitu:
a. Menggangap bahwa pasien maupun dirinya sendiri dapat menularkan
infeksi
b. Menggunakan alat pelindung diri (sarung tangan, alas kaki, masker, jas
laboratorium) terutama bila terdapat kontak dengan specimen pasien
yaitu : urine, darah, muntah sekret dll.
c. Melakukan perawatan yang aman bagi petugas maupun pasien, sesuai
prosedur yang ada
d. Mencuci tangan dengan sabun antiseptic sebelum dan sesudah
menangani pasien.
2. Terdapat tempat sampah infeksius dan non ifeksius
3. Mengelolah alat dengan mengindahkan prinsip sterilitas
4. Menggunakan baju kerja yang bersih
5. Melakukan upaya-upaya medis yang tepat dalam menangani kasus:
a. HIV/AIDS (sesuai prinsip pencegahan infeksi)
b. Hepatitis B/C (sesuai prinsip pencegahan infeksi).
c. Flu Burung
Kewaspadaan standar keryawan / petugas laboratorium dalam
menghadapi penderita dengan dugaan flu burung adalah:
1) Cuci tangan
2) Cuci tangan dilakukan di bawah air mengalir dengan menggunkan
sikat selamakurang lebih 5 menit yaitu dengan menyikat seluruh
telapak tangan maupun punggung tangan.
3) Hal ini dilakukan sebelum dan sesudah memeriksa penderita
4) Memakai masker
5) Menggunakan pelindung wajah/kaca mata goglle ( bila diperlukan)
6) Menggunakan jas/ gaun pelindung
7) Menggunakan sarung tangan
8) Menggunakan pelindung kaki ( sepatu boot)

21
 22

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Dalam pelayanan laboratorium ada tiga tahap inti yang harus di

persiapkan, yaitu Tahap Analitik, Tahap Pra Analitik Dan Tahap Pasca Analitik.
A. Tahap Pra Analitik
Pra analitik adalah suatu rangkaian kegiatan sebelum specimen siap di
periksa. Cakupan kegiatan pra analitik adalah persiapan pasien, penulisan
pesanan laboratorium (oorder tes), identitas pasien, persiapan pengambilan
specimen, metode pengambilan specimen, waktu pengambilan specimen,
pemilihan tabung/wadah specimen, transportasi specimen, penempelan
identitas pada tabung specimen, preparasi specimen (centrifugasi, pipetisasi,
dll) sebelum di lakukan tes pada alat analitik. Kegiatan-kegiatan pra analitik
di atas sangat mempengauhi hasil akhir suatu tes laboratorium.
Pengendalian mutu pre analitik harus dimulai dari sejak persiapan
pasien sampai sentrifugasi specimen. Hal-hal yang diukur untuk melihat mutu
preanalitik adalah :
1. Apakah persiapan pasien sudah benar ?
2. Puasa ?
3. Apakah form permintaan berisi identitas pasien ?
4. Apakah pesanan tes sudah benar ?
5. Berapa tusukan yang dilakukan saat pengambilan darah ?
6. Apakah jumlah specimen dan tabung / tempat specimen sudah benar ?
7. Apakah sampel hemolitik ?

B. Analitik
Kegiatan analitik dimulai dengan memastikan reagen dan alat yang
dipakai dalam kondisi baik sebelum pemeriksaan dilakukan.Cara memastikan
alat dan reagen dalam kondisi baik adalah dengan cara melakukan control
kualitas dengan langkah sebagai berikut :
1. Nyalakan alat sesuai standar prosedur operasional

22
 23

2. Lakukan pemeriksaan bahan kontrol

3. Cek hasil control apakah sesuai dengan nilai jarak nilai yang ditetapkan;
bila sesuai
4. Lihat grafik control harian , apakah sesuai dengan “rule” yang
ditetapkan, bila sesuai alat dan reagen siap untuk dipakai
5. Bila hasil tidak sesuai dengan jarak nilai yang ditetapkan , cek bahan
control, cek reagen, cek panjang gelombang pada alat, pada cek cuvet
baca pada alat, cek lampu ada alat; perbaiki semua hal ini bila dianggap
ada masalah.
6. Lakukan kalibrasi, cocokan nilai kalibrasi
7. Lakukan langkah 2 – 4

C. Pra Analitik
Kegiatan mutu paska analitik adalah kegiatan untuk memastikan
hasil laboratorium tertera dengan benar pada formulir hasil dan diterima oleh
pasien yang benar dalam waktu yang tepat. Kegiatan mutu paska analitik
termasuk didalamnya adalah :
1. Validasi hasil pemeriksaan laboratorium
2. Validasi pengetikan hasil laboratorium
3. Ekpertisi dokter
4. Validasi Penyerahan hasil laboratorium

D. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Kegiatan mutu eksternal adalah kegiatan Mutu yang dikerjakan
dengan (minimal )menjadi peserta Program Nasional Pemantapan Mutu
Eksternal (PNPME), dan dapat diperluas dengan mengikuti Pemantapan
Mutu Laboratorium secara Internasional (EQAS).
PNPME dikerjakan 1x dalam setahun dengan cara melakukan
pemeriksaan sampel yang diberikan oleh lembaga penyelenggara dan
menerima hasil control kualitas tersebuat dalam bentuk sertifikat.

23
 24

E. Pelayanan Laboratorium
1. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan,
efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan
laboratorium
Definisi Operasional Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud
adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium
rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium adalah tenggang
waktu mulai pasien diambil sample sampai
dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan laboratorium pasien yang
disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium yang disurvey dalam bulan
tersebut
Sumber Data Survey
Standar ≤ 140 menit (manual)
Penanggung Jawab Kepala Ruangan Laboratorium
Pengumpulan Data

24
 25

2. Pelaksanaan ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium

Judul Pelaksanaan ekspertisi hasil
pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil
pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh
tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Operasional Pelaksanaan ekspertisi laboratorium adalah
dokter spesialis patologi klinik yang
mempunyai kewenangan untuk melakukan
pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium.
Bukti dilakukan ekspertisi adallah adamya
tandatangan pada lembar hasil pemeriksaan
yang dikirimkan pada dokter yang meminta
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data

Periode Analisa 3 bulan

Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya
oleh dokter spesialis patologi klinik dalam
satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium
dalam satu bulan
Sumber Data Register di instalasi laboratorium
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Ruangan laboratorium
Pengumpulan Data

25
 26

3. Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan

laboratorium
Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan
hasil pemeriksaan laboratorium
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelajanan
laboratorium
Definisi Operasional Kesalahan penyerahan hasil laboratorium
adalah penyerahan hasil laboratorium pada
salah orang
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah hasil seluruh pasien yang diperiksa
laboratorium dalam satu bulan dikurangi
jumlah penyerahan hasil laboratorium salah
orang daam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di
laboratorium dalam bulan tersebut
Sumber Data Rekam medis
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Ruangan laboratorium
Pengumpulan Data

26
 27

4. Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan pelanggan
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
laboratorium
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minial
50)
Sumber Data Survey
Standar ≥80%
Penanggung Jawab Kepala Bidang Pelayanan & Asuhan
Pengumpulan Data Keperawatan/ Kepala Ruangan
Laboratorium

27
 28

BAB IX
PENUTUP

Pedoman pelayanan Instalasi Laboratorium disusun sebagai acuan

dalam melaksanakan dan mengembangkan kegiatan pelayanan laboratorium
Rumah Sakit Hikmah Masamba. Laboratorium merupakan pelayanan kesehatan di
rumah sakit sebagai salah satu bagian penunjang medik diharapkan dapat
memberikan informasi yang teliti dan akurat tentang aspek labolatoris terhadap
spesimen atau sampel yang dilakukan pengujian, sehingga mutu hasil pengujian
laboratorium terus dapat ditingkatkan seiring dengan kemajuan ilmu pengetahuan
dan teknologi serta perkembangan penyakit. Pedoman ini disusun dengan format
yang telah disepakati oleh tim akreditasi yang akan diperbaharui apabila
diperlukan sesuai dengan perkembangan serta undang-undang yang berlaku.

28