LAPORAN EVALUASI

RSIA SANTA ANNA

TAHUN 2022
A. SDM
I. EVALUASI PELAKSANAAN DAN PELAPORAN KEGIATAN
1. Penambahan jumlah SDM ( D3 Analis Kesehatan)
2. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium klinik
a. Melakukan maintenance alat secara berkala,sudah dilakukan
b. Melakukan pemantapan mutu internal (PMI) sudah dilakukan
c. Melakukan pemantapan mutu eksteral (PME) telah dilakukan namun tidak di
evaluasi.
3. Penatalaksanaan ruang laboratorium sesuai standar perencanaan
4. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dalam bentuk laporan bulanan

II. PENCATATAN PELAPORAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Pencatatan dan pelaporan dilakukan setiap bulan ( bulanan) dan di evaluasi yang sudah
berjalan. Beberapa hal pelaporan kegiatan laboratorium:
1. Laporan harian disimpan dalam bentuk input manual
a. Tanggal
b. ID Pasien
c. Pemeriksa
d. Hasil pemeriksaan
2. Laporan bulanan diserahkan kepada bagian keuangan
a. Laporan jumlah pasien yang melakukan pemeriksaan laboratorium
b. Jumlah tindakan pemeriksaan laboratorium
B. SARANA PRASARANA
1. Ruangan
Sesuai dengan Pedoman Praktek Laboratorium Kesehatan Yang Benar yang diterbitkan
oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2008 tentang Cara pengelolaan
Laboratorium Klinik yang baik dan benar, Luas ruangan setiap kegiatan cukup
menampung peralatan yang dipergunakan, aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan
dengan spesimen/pasien untuk kebutuhan pemeriksaan laboratorium . Semua ruangan
mempunyai tata ruang yang baik sesuai alur pelayanan dan memperoleh sinar matahari/cahaya
dalam jumlah yang cukup. Secara umum, tersedia ruang terpisah untuk:
1. Ruang penerimaan terdiri dari ruang tunggu pasien dan ruang pengambilan spesimen.
2. Ruang pemeriksaan/teknis: luas ruangan sesuai jumlah dan jenis pemeriksaan yang
dilakukan (beban kerja), jumlah, jenis dan ukuran peralatan, jumlah karyawan, faktor
keselamatan dan keamanan kerja serta kelancaran lalu lintas spesimen, pasien, pengunjung
dan karyawan.
3. Unit Patologi Klinik, Unit Patologi Anatomi, pemeriksaan mikrobiologi masing-masing
memiliki ruangan terpisah.
4. Tersedia ruang administrasi/pengolahan hasil.

Tersedia fasilitas penunjang yang secara umum meliputi:

1. WC pasien dan petugas yang terpisah, jumlah sesuai dengan kebutuhan.
2. Penampungan/pengolahan limbah laboratorium.
3. Keselamatan dan keamanan kerja.
4. Ventilasi yang disertai dengan sistem pertukaran udara yang cukup.
5. Penerangan yang cukup.
6. Air bersih, mengalir, dan jernih
7. Listrik yang mempunyai aliran dengan tegangan stabil dan kapasitas cukup, keamanan dan
pengamanan jaringan instalasi listrik terjamin dan tersedia grounding/arde. Tersedia
cadangan listrik (Genset, UPS) untuk mengantisipasi listrik mati.
8. Semua stop kontak saklar dipasang minimal 1,40 m dari lantai
9. Ruang makan yang terpisah dari ruang pemeriksaan laboratorium.
10. Meja terbuat dari bahan yang kuat, kedap air, permukaan rata dan mudah dibersihkan
dengan tinggi 0,80 – 1, 00 m. Meja untuk instrumen elektronik harus tahan getaran.

a. Denah Ruangan Laboratorium

Te West West Meja

Meja Meja Kerja afel
lfo afel
Komputer n

So f a

Kulkas Dispenser
b. Ruangan Swab Antigen

Limb
a
infek
sius Kursi
Safaty Pasie
box
n
Meja Kerja

C. ALUR PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK

RAWAT JALAN

 Langsung RAWAT INAP

 Poli RSIA Santa
Anna
 Rujukan JOB ORDER
 pos skrining

Registrasi/ADM APROPEL

SAMPLING SAMPLING

DISTRIBUSI LAB DISTRIBUSI

SPESIMEN SPESIMEN
RUJUKAN
 PROSESING PROSESING

VALIDASI HASIL VALIDASI HASIL

PENYERAHAN
HASIL

A. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN

Instalasi Laboratorium melakukan pelayanan sesuai dengan alur yang sudah ditetapkan oleh
Rumah Sakit untuk seluruh jenis layanan yang ada di Rumah Sakit.
1. Pendaftaran pasien dilakukan satu pintu melalui registrasi (TPP) secara on line ke seluruh
unit layanan di rumah sakit.
2. Order pemeriksaan laboratorium rawat jalan dilakukan oleh dokter klinisi pada SIMRS di
setiap ruangan klinik dan secara on line tertransfer ke Instalasi Laboratorium.
3. Order pemeriksaan laboratorium rawat inap dilakukan oleh petugas laboratorium di
Instalasi Laboratorium.
4. Transaksi pembayaran dilakukan secara sentral melalui Kasir.

B. PENGELOLAAN SPESIMEN
1. Jenis Spesimen
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008 menyatakan bahwa,
spesimen yang diolah di Instalasi Laboratorium Klinik adalah spesimen yang berasal dari
tubuh manusia dan diberlakukan sebagai spesimen infeksius dapat berupa:
1. Serum
 2. Plasma
3. Darah (Whole Blood)
4. Urin
5. Faeces
6. Sputum
7. Cairan otak
8. Secret Vagina
9. Secret Uretra
10. Sperma
11. Jaringan Tubuh Manusia
Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Ibu dan Anak Santa Anna memberlakukan hal yang
sama terhadap setiap spesimen yang diproses di Instalasi Laboratorium.
2. Pengambilan dan Pengumpulan Spesimen
Terdapat beberapa hal yang harus mendapat perhatian dalam pengambilan spesimen :
2.1. Jenis spesimen.
Spesimen yang diambil disesuaikan dengan jenis pemeriksaan yang akan dilakukan.
Spesimen yang dipergunakan dalam pemeriksaan laboratorium banyak macamnya,
yaitu : darah utuh (whole blood), plasma, serum dan urine

2.2. Volume spesimen.

Volume spesimen harus mencukupi untuk tiap jenis pemeriksaan.
2.3. Kondisi spesimen.
Spesimen harus layak untuk diperiksa, yaitu tidak mengalami kerusakan, seperti
tidak hemolisis, tidak beku atau mengandung bekuan (jika digunakan untuk
pemeriksaan hematologi), tidak berubah warna, segar / tidak kadaluwarsa dan steril
(terutama untuk pemeriksaan bakteriologi) dan untuk pemeriksaan patologi anatomi
adalah semua jaringan yang keluar dari tubuh manusia dilakukan pemeriksaan
laboratorium.
2.4. Antikoagulan.
Jenis antikoagulan yang dipergunakan harus sesuai dengan jenis pemeriksaan.
Penggunaannya juga harus benar, takarannya harus sesuai.
2.5. Peralatan sampling dan wadah spesimen.
Peralatan sampling dan wadah spesimen harus memenuhi syarat, yaitu : bersih,
kering, tidak mempengaruhi komposisi zat-zat atau material seluler yang ada dalam
spesimen, sekali pakai - buang (disposable).
 2.6. Lokasi pengambilan spesimen.
Spesimen darah umumnya diaspirasi dari vena. Tetapi penting diperhatikan, bahwa
tempat aspirasi darah vena harus dipilih pada tempat yang tidak dilalui jalur infus.
Pengambilan spesimen darah pada lengan yang terdapat selang infus dapat
menyebabkan perubahan pada hasil pemeriksaan.
2.7. Waktu pengambilan.
Waktu yang terbaik untuk pengambilan sampel adalah pagi hari karena waktu ini
adalah yang paling ideal, dimana umumnya nilai normal ditetapkan pada keadaan
basal.
2.8. Pencatatan dan labelisasi.
Bon Permintaan Pemeriksaan laboratorium harus mencantumkan informasi
berikut : nama pasien, tanggal lahir, jenis kelamin, nama dokter, nomor rekam
medis, keterangan klinis, tanggal, waktu pengambilan, data khusus lainnya
(misalnya informasi obat yang telah diminum pasien) dan jenis pemeriksaan yang
diminta. Selain itu wadah spesimen harus ditempel label yang berisi informasi,
minimal nama pasien, tanggal lahir dan waktu pengambilan.
2.9. Cara pengambilan spesimen laboratorium dibagi menjadi 2 yaitu:
2.9.1. Pengambilan spesimen Rawat Jalan, MCU, Home Care dilakukan oleh
petugas laboratorium.
2.9.2. Pengambilan spesimen Rawat Inap dan IGD:
2.9.2.1. Pada hari libur, malam hari dan permintaan pemeriksaan CITO
pengambilan spesimen dilakukan oleh petugas laboratorium

3. Penerimaan Spesimen
3.1. Memeriksa sampel mengenai jenis, jumlah dan keadaan saat diterima, kemudian
dicocokkan dengan surat pengantar spesimen.
3.2. Jumlah dan volume masing - masing spesimen harus cukup.
3.3. Jika ada kekurangan data langsung ditanyakan / melengkapi formulir yang telah
disediakan.
3.4. Mencatat di buku penerimaan spesimen atau di SIMRS yang sudah disediakan
3.5. Sesegera mungkin sampel diperiksa.
 3.6. Jika tidak segera diperiksa, maka sampel di masukkan ke dalam pendingin.
3.7. Untuk sampel serum yang belum dipisah, antara serum dan bekuan darah jangan
langsung dimasukkan ke kulkas harus dipisahkan terlebih dahulu, untuk
menghindari kerusakan serum.
3.8. Serum jika ingin disimpan dalam jangka panjang dapat dimasukkan di dalam
freezer.
4. Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
No Parameter Nilai Satuan Nilai Rujukan
1 Hemoglobin g% 12-16 g %
2 Eritrosit / mm3 4 juta – 5,5 juta / mm3
3 Leukosit / mm3 3800 – 9800 / mm3
4 Hitung Jenis
Basofil % 0-1%
Eosinofil % 1–3%
Batang % 2–5%
Segmen % 43 – 73 %
Limfosit % 17 – 48 %
Monosit % 4 – 10 %
5 Trombosit / mm3 150 ribu – 450 ribu / mm3
6 Hematokrit % 36 – 48 %
7 LED mm/jam < 10 – 20 mm/jam
HEMOSTASIS
8 Waktu Perdarahan menit 1 – 3 menit
9 Waktu Pembekuan menit 5 – 15 menit
Lain-lain
10 Golongan Darah
URINALISA
Urin Lengkap
11 Protein Negatif
12 Glukosa Negatif
13 Sedimen
14 Tes Kehamilan
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
15 Bilirubin Total Neonatus mg/dl < 8 mg/dl
16 Bilirubin Direct mg/dl < 1 mg/dl
17 Bilirubin Indirect mg/dl 0,1 – 0,8 mg/dl
Fungsi Ginjal
18 Asam Urat g/dl 2.5 – 6.0 g/dl
Kadar Gula Darah
19 Gula Darah Puasa mg/dl 70 - 115 mg/dl
20 Gula Darah 2 Jam PP mg/dl <140 mg/dl
21 Gula Darah Sewaktu mg/dl <200 mg/dl
IMMUNO
22 Anti Dengue IgG/IgM Negatif
23 IgM Salmonela
24 NS1 Negatif
25 CRP Kuantitatif mg/l
26 Malaria Negatif
SEROLOGI
27 Widal
S. Typhi O Negatif
S. Typhi H Negatif
S. Paratyphi AO Negatif
S. Paratyphi AH Negatif
S. Paratyphi BO Negatif
S. Paratyphi BH Negatif
S. Paratyphi CO Negatif
S. Paratyphi CH Negatif
28 HBsAg Negatif
29 RAPID ANTIGEN Negatif
COVID-19
30 RAPID ANTIBODY Non Reaktif
COVID-19

                       
5. Laboratorium Rujukan
Pemeriksaan yang belum mampu dikerjakan di Instalasi Laboratorium rumah sakit
dirujuk ke laboratorium lain (rujukan). Laboratorium rujukan ditetapkan oleh Rumah
Sakit berdasarkan:
a. Kemampuan mengerjakan pemeriksaan yang dirujuk
b. Memiliki aspek legal berdirinya laboratorium dan struktur organisasi
c. Melakukan Pemantapan Mutu Internal dan Eksternal secara rutin
d. Sudah terakreditasi Nasional maupun Internasional sebagai dasar kualitas
penjaminaan mutu hasil pemeriksaan
e. Mampu memberikan hasil laboratorium dengan cepat.
f. Instalasi Laboratorium Klinik memiliki nilai QC dan rentang nilai rujukan dari
laboratorium yang dirujuk serta dievaluasi secara berkala minimal 1 kali dalam
setahun.
 C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

a. Pemeriksaan Laboratorium CITO

Pemeriksaan CITO adalah pemeriksaan laboratorium yang segera harus dilakukan untuk
menindaklanjuti diagnosa pasien dan apabila tidak segera dilakukan akan mengancam
jiwa.
Melakukan pemeriksaan laboratorium CITO berdasarkan permintaan dokter yang
merujuk, baik rawat inap atau rawat jalan dan pelaporan hasil ≤ 1 jam dari sejak sampel
darah diterima sampai hasil diverifikasi.

Daftar pemeriksaan laboratorium patologi klinik Cito adalah

a. Hematologi rutin (Hemoglobin, Hematokrit, Eritrosit, Leukosit, Trombosit)
b. Kimia Urine
c. Pemeriksaan rapid sero imunologi (HBS Ag, Dengue IgG/IgM, NS1,Covid-19 AG,
covid 19 AB)
d. Kimia darah (Glukosa)

2. Pemeriksaan laboratorium Reguler

Pemeriksaan Laboratorium Reguler adalah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan
untuk mendiagnosa pasien namun tidak dengan indikasi yang mengancam pada
keselamatan pasien bila tidak dilakukan dengan segera.
Melakukan pemeriksaan laboratorium Reguler berdasarkan permintaan dokter dan
pelaporan hasil 3 – 6 jam dari sejak sampel diterima sampai hasil divalidasi.

D. LAPORAN HASIL DAN ARSIP

Laporan hasil dan arsip laboratorium diperlukan dalam perencanaan, pemantauan dan
evaluasi, serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan laboratorium. Untuk itu
kegiatan ini harus dilakukan secara cermat dan teliti, karena kesalahan dalam pelaporan hasil
akan mengakibatkan kesalahan dalam menetapkan suatu tindakan.
Peraturan Menteri Kesehatan No.411/Menkes/Per/III/2010 tentang pencatatan dan
pelaporan, mewajibkan setiap laboratorium klinik melaksanakan pencatatan pelaksanaan
kegiatan laboratorium dan menyimpan arsip mengenai:
a. Formulir permintaan pemeriksaan
b. Hasil pemeriksaan/pelaporan asli
c. Hasil pemantapan mutu
d. Hasil rujukan.

1. Formulir Permintaan Pemeriksaan (FPP)

Formulir Permintaan Pemeriksaan (FPP) disediakan dalam bentuk buku baik rawat inap
maupun rawat jalan, yang kemudian diarsipkan dan dimusnahkan pada waktu yang sudah
ditetapkan.
2. Hasil Pemeriksaan/Pelaporan hasil
Pembuatan hasil pemeriksaan pasien unit laboratorium patologi baik rawat inap maupun
rawat jalan dilaporkan dalam sistem komputer (SIMRS).

2.1. Pembuatan dan pencetakan hasil:

2.1.1. Check in sampel dan jenis pemeriksaan yang diminta
2.1.2. Input hasil yang dikeluarkan oleh setiap alat pemeriksaan dan yang
dimasukan secara manual
2.1.3. Verifikasi hasil yang sudah di input dan lengkap dipastikan benar atau salah.
2.1.4. Cetak hasil oleh petugas hasil.
2.2. Pelaporan Hasil:
2.2.1. Hasil Kritis: Hasil pemeriksaan laboratorium yang kritis adalah hasil
pemeriksaan laboratorium yang secara signifikan diluar rentang nilai hasil
yang seharusnya sehingga memberi indikasi risiko tinggi atau kondisi yang
mengancam jiwa pasien. Untuk itu mendapat perlakuan khusus dalam
pelaporan hasil. Bila ditemukan hasil pemeriksaan yang masuk dalam
kategori kritis petugas laboratorium sesegera mungkin melaporkan ke unit
layanan dimana pasien dirawat melalui telepon. Proses pelaporan hasil
dengan menggunakan komunikasi SBAR.
 2.2.2. Hasil Abnormal: Hasil pemeriksaan laboratorium yang extrem namun bukan
dalam kategori kritis. Bila menemukan hasil abnormal perlu dievaluasi
sebelum hasil divalidasi petugas yang diberi kewenangan. Bila hasil
abnormal tersebut sudah divalidasi petugas laboratorium segera melaporkan
ke unit layanan atau dokter yang mengirim rujukan pemeriksaan melalui
telepon.

2.2.3. Hasil Cito: Pemeriksaan CITO Laboratorium adalah pemeriksaan

Laboratorium yang dilakukan segera dalam rangka penegakan diagnosa
yang cepat yang berkaitan dengan keselamatan jiwa penderita.
Bila menerima formulir dan spesimen dengan permintaan CITO diberi
perlakuan khusus dan waktu yang minimal (< 1 jam). Segera dilaporkan
hasil pemeriksaan ke unit layanan atau dokter yang merujuk melalui
telepon. Proses pelaporan hasil dengan menggunakan komunikasi SBAR.
2.2.4. Hasil Khusus: Laboratorium wajib segera melaporkan hasil pemeriksaan
untuk penyakit yang berpotensi wabah dan kejadian luar biasa kepada Dinas
Kesehatan Kabupaten / Kota dalam waktu kurang dari 24 jam sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.

2.3. Pengambilan Hasil Pemeriksaan:

1. Seluruh hasil pemeriksaan laboratorium pasien rawat inap di antar oleh petugas
setelah selesai pemeriksaan seluruhnya.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium rawat jalan diantar oleh petugas.
3. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan diantar oleh pihak yan menerima rujukan
setelah selesai pemeriksaan seluruhnya.