BAB I

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Instalasi Laboratorium Klinik merupakan salah satu instalasi
penunjang di Rumah Sakit Cakra Husada yang berfungsi memberikan
pelayanan pemeriksaan laboratorium pada bidang pemeriksaan Hematologi,
Kimia Klinik. Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis, monitoring terapi dan penentuan prognosis penyakit.
Dalam rangka meningkatkan dan mempertahankan mutu pelayanan
laboratorium, diperlukan suatu pedoman yang dapat menuntun segala kegiatan
di laboratorium meliputi perencanaan, pelaksanaan, pembinaan dan
pengembangan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Memberikan pedoman pelayanan laboratorium secara profesional dan
menyeluruh dalam menunjang penegakan diagnosis, monitoring terapi dan
penetuan prognosis.
2. Tujuan Khusus
a. Mewujudkanpenyelenggaraan pelayanan laboratorium sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
b. Mempertahankan kualitas pelayanan laboratorium
c. Memberikan pedoman yang lengkap tentang pelaksanaan dan
pelaporan pemeriksaan laboratorium sehingga hasil pemeriksaan
laboratorium dapat diinterpretasikan dengan benar
d. Memberikan pedoman tentang pemilihan metode dan alat yang tepat
serta tentang penanganan sampel dengan benar
e. Memberikan pedoman kesehatan, keselamatan dan keamanan kerja
f. Memberikan pedoman tentang pemantapan mutu pelayanan
laboratorium
g. Memberikan pedoman tentang alur pemeriksaan laboratorium

1
C. Ruang Lingkup Pelayanan
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Laboratorium Rumah Sakit Cakra
husada Klaten melikputi :
1. Pasien Rawat Inap
Yaitu pasien yang dirawat di ruang perawatan Rumah Sakit Cakra Husada
Klaten yang memerlukan pemeriksaan laboratorium
2. Pasien Rawat Jalan
Yaitu pasien dari unit gawat darurat dan pasien dari poli rawat jalan Rumah
Sakit Cakra Husada Klaten yang memerlukan pemeriksaan laboratorium.
3. Pasien Luar
Yaitu pasien dari Doktr luar Rumah Sakit Cakra Husada Klaten maupun
Dokter yang bekerja-sama dengan Rumah Sakit Cakra Husada Klaten... yang
memerlukan pemeriksaan laboratorium
4. Pasien Medical Check-up
Yaitu pasien yang berasla dari Instalasi rawat jalan yang akan melakukan
medical check-up dan pasien dari perusahaan maupun dari asuransi yang
bekerja-sama dengan Rumah Sakit Cakra Husada Klaten... yang memerlukan
pemeriksaan laboratorium.
D. Batasan Operasional
1. Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hematologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain Hematologi Rutin, Hematologi lengkap, Golongan
darah, 2.
2. Pemeriksaan Kimia
Pemeriksaan Kimia adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain: Gulkosa darah, Faal hati lengkap, Faal
Ginjal,Elektrolit ,Profil Lipid
3. Pemeriksaan Urine :

2
 Pemeriksaan Urine adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaanyang membutuhkan bahan urin antara lain : Urine rutin, Urine
Lengkap, Test kehamilan dan Drug monitoring.
4. Pemeriksaan Faeces
Pemeriksaan Faeces adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan yang membutuhkan bahan dari faeces antara lain : Faeces
rutin, Faeces lengkap
5. Pemeriksaan Bakteriologi
Pemeriksaan Bakteriologi adalah : pemeriksaan yang mencakup beberapa
pemeriksaan antara lain : Sediaan langsung Gram, Sputum BTA langsung,
6. Pemeriksaan Serologi/Imunologi
Pemeriksaan Serologi/Imunologi adalah : pemeriksaan yang mencakup
beberapa pemeriksaan yang mendeteksi produk dari reaksi antigen-
antibodi.Pemeriksaannya antara lain : tes fungsi tyroid, Salmonella IgM,
Dengue IgG/IgM, HBsAg, Anti hbs, , HIV

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang – Undang nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang – Undang nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Permenkes No. 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
4. Pedoman Praktek Laboratorium Kesehatan yang benar (GOOD
LABORATORY PRACTICE), Depkes 2008
5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik DepKes RI No. HK
00.06.3.3 Tahun 1998 tentang Pedoman Pengelolaan Laboratorium Klinik
Rumah Sakit
6. Kepmenkes No. 370 Tahun 2007 tentang Standar Profesi Ahli Tekhnologi
Laboratorium Kesehatan
7. Permenkes No. 1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit

3
8. Pedoman Teknis Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Kelas D, Kementrian
Kesehatan RI 2010
9. Kepmenkes No. 298/Menkes/SK/III/2008 Standar 2 Parameter 2 tentang
Pedoman Akreditasi Laboratorum (sebagai landasan hukum Kerja Sama
Operasional)
10. Kepmenkes No. 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit

4
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi
Sumber Daya Manusia (SDM) di Instalasi Laboratorium Klinik
Rumah Sakit Cakra Husada terdiri dari :
1. Satu (1) Dokter Umum
2. Enam (6) Analis Kesehatan dengan pendidikan DIII Analis Kesehatan
3. Satu (1) Perawat Plebotomi
B. Distribusi
Sumber Daya Manusia di Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit
Cakra Husada terdiri dari:
1. KepalaInstalasi Laboratorium Klinik
2. Penanggung Jawab Pelayanan Laboratorium
3. Penanggung Jawab Logistik Laboratorium
4. Penanggung Jawab Administrasi dan KeuanganLaboratorium
5. Pelaksana
C. pengaturan jadwal tugas
1. Jumlah tenaga:
a. Satu (1)Dokter Umum
b. Enam (6)Analis Kesehatan
c. Satu (1) Perawat
2. Waktu pelayanan adalah 24 jam, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Shift pagi (P) pukul 07.00 – 14.00 WIB
b. Shift siang (S) pukul 14.00 – 21.00 WIB
c. Shift malam (M) pukul 21.00 – 07.00 WIB
d. Jadwal Dokter Umum 6 hari kerja

5
 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah

R. TB
R. KERJA

R. SAMPLING

R. ADMINISTRASI

WC

6
B. Standar Fasilitas
1. Persyaratan Khusus Bangunan
a. Letak laboratoriummudah dijangkau, disarankan untuk gedung Rumah
Sakit bertingkat, laboratorium terletak pada lantai dasar dan dekat
dengan instalasi rawat jalan, instalasi bedah, radiologi dan kebidanan
b. Dinding dilapisi oleh bahan yang mudah dibersihkan, tidak licin dan
kedap air setinggi 1,5 m dari lantai (misalnya dari bahan keramik atau
porselen)
c. Tinggi langit-langit 2,7 – 3,3m dari lantai
d. Lantai dan meja kerja laboratorium dilapisi bahan yang tahan terhadap
bahan kimia dan getaran serta tidak mudah retak
e. Pertemuan antara dua dinding harus melengkung
f. Seluruh ruangan laboratorium harus mudah dibersihkan
g. Akses masuk petugas dengan pasien/pengunjung disarankan terpisah.
h. Pada tiap-tiang ruang laboratorium dilengkapi sink (wastafel) untuk
cuci tangan dan tempat cuci alat
i. Harus mempunyai instalasi pengolahan limbah khusus
j. Kenyamanan standar suhu, kelembaban dan tekanan udara di
Laboratorium adalah sebagai berikut:
1. Suhu ruangan 22 – 26 °C
2. Kelembaban 35 – 60%
3. Tekanan udara poritif
k. Standar intensitas cahaya di laboratorium 75 – 100 lux
l. Syarat kebisingan ruang laboratorium maksimum kebisingan (waktu
pemaparan 8 jam dan satuan dBA) adalah<65 Dba

7
2. Ruang Instalasi Laboratorium Klinik Rs Cakra Husada
1) Ruang Laboratorium Klinik
 Ruang tunggu laboratorium, digunakan untuk tempat pasien dan
pengantar pasien menunggu pengambilan sampel dan hasil
pemeriksaan laboratorium
 Toilet pasien
 Ruang pendaftaran pasien laboratorium
 Ruang istirahat petugas laboratorium
 Ruang Kepala Instalasi Laboratorium Klinik
 Toilet dan ruang ganti petugas laboratorium
 Ruang sampling
 Ruang konsultasi
 Ruang analisis
 Ruang cuci alat
2) Peralatan Laboratorium
Terdapat beberapa hal yang menjadi bahan pertimbangan dalam
pemilihan alat yaitu:
 Kebutuhan
Spesifikasi alat harus sesuai dengan kebutuhan jenis pemeriksaan,
jenis spesimen dan volume spesimen dan jumlah pemeriksaan
 Fasilitas
Spesifikasi alat harus sesuai dengan luas ruangan,listrik, air,
kelembaban dan suhu
 Sumber Daya Manusia
Pemilihan alat harus mempertimbangkan kebutuhan SDM yang
akan mengoperasionalkan alat tersebut
 Reagen

8
 Pemilihan alat harus mempertimbangkan faktor ketersediaan dan
kontinuitas distribusi reagen darivendor, sistem reagen yang
tertutup (close) atau terbuka (open)
 Alat
Pemilihan alat harus mempertimbangkan kemudahan operasional,
tata cara perawatan, pemeliharaan dan kalibrasi alat
 Vendor
Vendor yang dipilih harus memenuhi syarat sebagai berikut:
- Mempunyai reputasi yang baik
- Memberikan fasilitas uji fungsi
- Menyediakan petunjuk operasional dan trouble shooting alat
- Menyediakan fasilitas pelatihan dalam pengoperasian,
pemeliharaan dan perbaikan sederhana
- Memberikan pelayanan purna jual yang terjamin, antara lain
mempunyai tekhnisi yang handal, suku cadang mudah diperoleh
- Mendaftarkan peralatannya ke Departemen Kesehatan
 Nilai Ekonomis
Pemilihan alat perlu mempertimbangkan seberapa besar
keuntungan yang diperoleh dari investasi yang dilakukan, termasuk
di dalamnya biaya operasional alat
 Terdaftar di Departemen Kesehatan
Alat yang dipilih harus sudah terdaftar di Departemen Kesehatan
RI dan mendapat izin edar
Peralatan yang digunakan dalam pemeriksaan laboratorium di
Instalasi Laboratorium Klinik antara lain:
a. Hematology Analyzer mindray BC 3600
b. Hematology Analyzer Mindray BC 3600
c. Spektrofotometer Microlab 200
d. Sterilizer: Autoclave
e. Incubator: Memmert

9
f. Centrifuge: Makro
g. Hematocrite Centrifuge
h. Micropipette: Brand
i. Microscope: Olympus
j. Lampu spiritus
k. Ose
l. Tabung reaksi
m. Refrigerator
n. Freezer
o. Rak micropipette
p. Rak tabung reaksi
q. Peralatan dari bahan kaca lainnya
Bahan medis habis pakai (BMHP) yang digunakan dalam
pemeriksaan laboratorium di Instalasi Laboratorium Klinik meliputi:
a. Spuit
b. Jarum vacutainer
c. Holder vacutainer
d. Blood lancet
e. Tabung EDTA
f. Tabung Citrate
g. Tabung Plain
h. Blue tip
i. Yellow tip
j. Tabung KED / LED
k. Tabung hematokrit
l. Kapas alcohol / plesterin
m. Hypafix
n. Kaca objek
o. Deck glass
p. Pot (urin, feses, dahak

10
 BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Pelayanan pemeriksaan laboratorium di Instalasi Laboratorium Klinik RS

Cakra Husada dilayani 24 jam. Pasien di Instalasi Laboratorium Klinik berasal
dari Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Rawat Intensif, Instalasi Bedah Sentral, Instalasi Radiologi,dan dari luar RS Cakra
Husada dengan membawa formulir permintaan pemeriksaan laboratorium yang
telah ditandatangani oleh doker pengirim.Kegiatan yang berlangsung di Instalasi
Laboratorium Klinik merupakan kegiatan yang berhubungan dengan aktivitas
pemeriksaan laboratorium, meliputi:

A. PENDAFTARAN DAN PENGAMBILAN SAMPEL

Alur pasien laboratorium dibedakan menjadi 2, yaitu pasien yang
langsung datang ke laboratorium dan sampel pasien yang diantar ke
laboratorium:
1. Pasien
a. Pasien melakukan pendaftaran di loket pendaftaran Rumah Sakit
b. Pasien datang ke laboratorium dengan membawa formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium yang telah ditandatangani oleh dokter
pengirim
c. Petugas laboratorium melakukan identifikasi pasien dilanjutkan order
pemeriksaan laboratorium di sistem EHR sesuai dengan formulir
permintaan pemeriksaan laboratorium
d. Petugas laboratorium melakukan identifikasi pasien dilanjutkan
pengambilan sampel
e. Petugas laboratorium membawa sampel dan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium ke ruang pemeriksaan laboratorium

11
 2. Sampel
a. Pasien berada di luar laboratorium
b. Pengambilan sampel dilakukan di luar laboratorium oleh petugas
sampling (perawat atau analis kesehatan) atau oleh dokter pengirim
c. Sampel dan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium diantar ke
laboratorium sesuai dengan ketentuan yang berlaku agar sampel tetap
layak untuk dilakukan pemeriksaan laboratorium
d. Petugas laboratorium menerima dan melakukan identifikasi sampel
dan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
e. Petugas laboratorium melakukan order pemeriksaan laboratorium di
sistem EHR sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium
f. Petugas laboratorium membawa sampel dan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium ke ruang pemeriksaan laboratorium

B. PENANGANAN SAMPEL
1. Petugas laboratorium melakukan identifikasi sampel
2. Petugas laboratorium melakukan penagnagan sampel meliputi:
a. Sampel darah EDTA dilakukan homogenisasi dengan cara membolak-
balikkan tabung EDTA secara perlahan beberapa kali atau meletakkan
tabung EDTA di roller mixer
b. Sampel darah Sitrat, NaF dan serum dilakukan sentrifugasi
menggunakan sentrifus, hasil sentrifugasi dipisahkan antara sel darah
dengan serum yang kemudian akan dilakukan analisis
c. Sampel urin dapat dilakukan sentrifugasi menggunakan sentrifus atau
langsung dilakukan pemeriksaan, sesuai dengan jenis pemeriksaan
yang diminta
d. Sampel yang diperiksa berupa preparat segera dilakukan pengecatan /
pewarnaan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang diminta

12
 3. Petugas laboratorium mendistribusikan sampel ke ruang analisis sampel
sesuai dengan jenis pemeriksaan laboratorium yang diminta
4. Petugas laboratorium menghubungi laboratorium klinik rujukan untuk
mengambil sampel dan melakukan pemeriksaan laboratorium yang belum
dapat dikerjakan secara mandiri atau untuk konfirmasi

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jenis pemeriksaan yang dilakukan di Laboratorium RS Cakra Husada
meliputi pemeriksaan di bidang Hematologi, Kimia Klinik, Urin dan
Feses,dan lain-lain, selengkapnya dapat dilihat di tabel 1. Waktu tunggu hasil
pemeriksaan laboratorium dibedakan menjadi 2 yaitu regular dan Cito.Nilai
rujukan ditetapkan berdasarkan nilai rujukan dari alat atau dari konsensus atau
dari text book.

Tabel 1.Jenis pemeriksaan, waktu tunggu dan nilai rujukan pemeriksaan

laboratorium

No Waktu tunggu Nilai rujukan

Pemeriksaan
.
Reguler Satuan Cito Satuan Satuan
HEMATOLOGI
1 Hematologi 140 Menit 30 Menit Laki-laki WBC :
Lengkap 3.8 - 10.6; RBC :
4.4 - 5.9; Hb : 13
- 18; Hct 40 - 52;
Plt 150 - 440;
Perempuan
WBC : 3.6 -
11.0; RBC : 3.8 -
5.2; Hb : 12 - 16;
Hct 35 - 47; Plt

13
 150 - 440

2 Hematologi 140 Menit Laki-laki WBC :

Lengkap, Diff 3.8 - 10.6; RBC :
Manual 4.4 - 5.9; Hb : 13
- 18; Hct 40 - 52;
Plt 150 - 440;
Perempuan
WBC : 3.6 -
11.0; RBC : 3.8 -
5.2; Hb : 12 - 16;
Hct 35 - 47; Plt
150 - 440
3 Hb, WBC, Plt, 140 Menit 30 Menit Laki-laki WBC :
RBC, Hmt, 3.8 - 10.6; RBC :
MCV, MCH, 4.4 - 5.9; Hb : 13
MCHC, RDW - 18; Hct 40 - 52;
Plt 150 - 440;
Perempuan
WBC : 3.6 -
11.0; RBC : 3.8 -
5.2; Hb : 12 - 16;
Hct 35 - 47; Plt
150 - 440
4 Jumlah Leukosit, 140 Menit
Diff Manual
5 Jumlah 140 Menit 90 Menit 150 - 440 /mm3
Trombosit

14
 Manual
6 Hematokrit 140 Menit 30 Menit Laki-laki : 40 - %
52; Perempuan :
35 - 47
7 Retikulosit 140 Menit BBL : 2.6 - 6.5; %
Bayi : 0.5 - 3.5;
Anak-anak : 0.5
- 2.0; Dewasa :
0.5 - 1.5
8 KED 140 Menit Laki-laki : < 10; mm
Perempuan : <
15
9 Gol. Darah ABO 140 Menit 30 Menit
10 Gol. Darah 140 Menit 30 Menit
Rhesus
11 Malaria, Angka 140 Menit Negatif
Parasit Malaria
12 Masa 30 Menit 5 – 14 Menit
Pembekuan/CT
13 MasaPerdarahan 30 Menit 2–7 Menit
/BT
KIMIA KLINIK
14 CK-MB 140 Menit 90 Menit <25 (<6) U/l
(ng/ml)
15 SGOT 140 Menit 90 Menit Laki-laki : 20 - U/L
40; Perempuan :
15 - 30
16 SGPT 140 Menit 90 Menit Laki-laki : 10 - U/L
40; Perempuan :
8 – 35

15
17 Bilirubin Total 140 Menit 90 Menit 1 hari : < 6.0; 2 mg/dl
hari : < 10.0; 3 -
5 hari : < 12.0; 7
hari : < 10.0;
Dewasa : 0.3 -
1.2
18 Bilirubin Direk 140 Menit 90 Menit Dewasa : ≤ 0.4 mg/dl
19 Protein Total 140 Menit 90 Menit 6.0 - 8.0 g/dl
20 Albumin 140 Menit 90 Menit 0 - 1 Tahun : 2.9 g/dl
- 5.5; 1 Tahun -
Dewasa : 3.5 -
4.8
21 Ureum 140 Menit 90 Menit <1 Bulan : 6.3 - mg/dl
52.5; 1 - 12
Bulan : 8.6 -
34.2; 1 Tahun -
Dewasa : 10.7 -
42.8
22 Kreatinin 140 Menit 90 Menit 1 - 5 Tahun : 0.3 mg/dl
- 0.5; 5 - 10
Tahun : 0.5 - 0.8;
Laki-laki : 0.6 -
1.2; Perempuan :
0.5 - 1.1
23 Asam Urat 140 Menit 90 Menit Laki-laki : 3.4 - mg/dl
7.0; Perempuan :
2.4 - 6.0
24 Glukosa (Strip) 60 Menit 30 Menit < 1 Bulan : 50 - mg/dl
115; Anak-anak :
60 - 199;

16
 Dewasa : 60 -
198
25 Glukosa 140 Menit 90 Menit < 1 Bulan : 50 - mg/dl
Sewaktu 115; Anak-anak :
60 - 199;
Dewasa : 60 -
199
26 Glukosa Puasa 140 Menit 90 Menit < 1 Bulan : 40 - mg/dl
60; Anak-anak :
60 - 100;
Dewasa : 60 -
109
27 Glukosa 2 Jam 140 Menit 90 Menit < 140 mg/dl
PP
28 Kolesterol Total 140 Menit Normal : < 200; mg/dl
Batas Tinggi :
200 - 239;
Tinggi : >= 240
29 HDL 140 Menit Rendah : < 40; mg/dl
Tinggi : >= 60
30 LDL 140 Menit Optimal : < 100; mg/dl
Mendekati
Optimal : 100 -
129; Batas
Tinggi : 130 -
159; Tinggi : 160
- 189; Sangat
Tinggi : >= 190
31 Trigliserida 140 Menit Normal : < 150; mg/dl
Batas Tinggi :

17
 150 - 199;
Tinggi : 200 -
499; Sangat
Tinggi : >= 500
IMUNO-SEROLOGI
32 HBsAg(Kualitati 8 Jam Negatif
f)
33 HIV(Rapid) 60 Menit Non reakif
34 IgM/IgG Anti 140 Menit 90 Menit Negatif / Negatif
Dengue
(Kualitatif)
35 Widal 140 Menit
36 IgM/IgG Anti 8 Jam
Salmonella typhi
MIKROBIOLO
GI
37 Pewarnaan BTA 24 Jam Negatif
38 Pewarnaan 60 Menit Negatif
Gram
39 Pewarnaan 60 Menit Negatif
Giemsa
40 KOH 60 Menit Negatif
(Jamur/Spora)
URINALISIS
41 Urin Rutin 140 Menit 90 Menit SG 1.003 -
1.030; pH 4.5 -
7.8; Protein
Negatif; Glukosa
Negatif; Keton
Negatif;

18
 Bilirubin
Negatif; Blood
Negatif; Esterase
Negatif; Nitrit
Negatif;
Urobilinogen
Normal;
Leukosit 0 - 4
/lpb; Eritrosit 0 -
2 /lpb; Silinder 0
- 4 /lpb; Bakteri
Negatif
42 Glukosa Urin 60 Menit 30 Menit Negatif
43 Protein Urin 60 Menit 30 Menit Negatif
TES
KEHAMILAN
44 Tes Kehamilan 60 Menit 30 Menit
Kualitatif
NARKOBA
45 Amphetamin 140 Menit Negatif
46 Benzodiazepin 140 Menit Negatif
ANALISIS
FESES
47 Feses Rutin 140 Menit

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUJUKAN

Tidak semua pemeriksaan laboratorium dapat dikerjakan secara
mandiri di Laboratorium RS Cakra Husada dengan mempertimbangkan
beberapa faktor diantaranya jumlah permintaan, masa kadaluarsa reagen,
kelengkapan fasilitas, ketersediaan SDM dan sebagainya sehingga diperlukan

19
kerjasama dengan laboratorium klinik rujukan. Pemeriksaan laboratorium
yang tidak dapat dikerjakan atau memerlukan konfirmasi atau hasil evaluasi
QC tidak dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium, maka sampel akan
dirujuk atau dikirim ke laboratorium klinik rujukan. Pemilihan laboratorium
klinik rujukan berdasarkan analisis mutu, pelayanan dan harga pemeriksaan
laboratorium yang didiskusikan oleh Kepala Instalasi Laboratorium Klinik
bersama dengan Direksi dan ditetapkan dalam perjanjian kerjasama (MoU)
yang dievaluasi setiap tahun.
1. Penanganan sampel pemeriksaan rujukan
Penanganan sampel pemeriksaan rujukan dilakukan agar sampel tetap
dalam keadaan layak untuk dianalisis, meliputi pemisahan serum dari
darah dan menjaga stabilitas sampel sesuai dengan suhu yang
direkomendasikan pada masing-masing sampel.
Pengiriman sampel pemeriksaan rujukan dilakukan menggunakan
wadah khusus yang representatif untuk sampel, yaitu wadah berpenutup
rapat, tidak tembus cahaya dengan suhu 2-8°C agar sampel tetap layak
untuk dianalisis.
2. Administrasi sampel rujukan
Kelengkapan administrasi yang perlu diperhatikan dalam pemeriksaan
laboratorium rujukan diantaranya asli dan copy dari form permintaan
pemeriksaan laboratorium rujukan, hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan dan tagihan pemeriksaan laboratorium rujukan. Asli form
permintaan pemeriksaan laboratorium dan hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan merupakan dokumen laboratorium yang disimpan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku. Copy form permintaan pemeriksaan laboratorium
dikirim ke laboratorium rujukan bersama dengan sampel pemeriksaan
laboratorium rujukan. Tagihan pemeriksaan laboratorium rujukan
merupakan dokumen Bagian Keuangan RS Cakra Husada.

20
E. PELAPORAN HASIL PEMERIKSAAN
Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk
memberikan informasi hasil pemeriksaan laboratorium kepada pasien, perawat
dan dokter pengirim.Pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan
menggunakan sistem EHR dan print out dari sistem EHR. Langkah-langkah
yang harus dilakukan dalam melakukan pelaporan hasil pemeriksaan
laboratorium adalah sebagai berikut:
1. Petugas laboratorium melakukan input dan verifikasi hasil pemeriksaan
laboratorium dari alat atau pemeriksaan secara manual di sistem EHR
2. Dokter Spesialis Patologi Klinik melakukan verifikasi dan interpretasi
hasil pemeriksaan laboratorium jika diperlukan di sistem EHR
3. Petugas laboratorium mencetak hasil pemeriksaan laboratorium dan
menyerahkannya pada pasien langsung atau diletakkan di ruang
pengambilan hasil pemeriksaan laboratorium yang akan diambil ecara
berkala oleh petugas dari instalasi tempat pasien dirawat atau pekarya
4. Hasil pemeriksaan laboratorium dapat diakses melalui sistem EHR di
seluruh kawasan Rumah Sakit sejak dilakukan verifikasi oleh petugas
laboratorium
5. Hasil pemeriksaan laboratorium yang masuk ke dalam kriteria nilai kritis
akan melalui prosedur nilai kritis meliputi memasukkan dan memverifikasi
hasil nilai kritis dengan catatan khusus, melakukan konfirmasi atau
pengulangan pemeriksaan, konsultasi dengan Dokter Spesialis Patologi
Klinik jika diperlukan, memverifikasi dan menghubungiruang rawat atau
dokter pengirim atau pasien melalui telepon.

21
Tabel 2. Nilai Kritis Pemeriksaan Laboratorium
No. PEMERIKSAAN NILAI KRITIS EKSKLUSI SATUAN
HEMATOLOGI
1 Hematologi Lengkap WBC < 2500 / > Thalassemia: /mm3; g/dl; %;
30000; Hb < 6 / > 18; Hb < 3 /mm3
Hct < 18 / > 54; Plt <
20000 / > 1000000
2 Jumlah Trombosit Manual < 20000 / > 1000000 /mm3
3 Hematokrit < 18 / > 54 %
4 Malaria Positif Negatif
KIMIA KLINIK
5 CK-MB ≥25 (≥10) U/l (ng/ml)
6 Bilirubin Total > 15 mg/dl
7 Albumin < 1.5 g/dl
8 Ureum > 214 Hemodialisis mg/dl
9 Kreatinin >3 Hemodialisis mg/dl
10 Asam Urat > 12 mg/dl
11 Glukosa (Strip) < 50 / > 400 mg/dl
12 Glukosa Sewaktu < 50 / > 400 mg/dl
13 Glukosa Puasa < 50 /> 400 mg dl
14 Hbsag Positif Negatif
15 Natrium(Na) < 125 /> 150 mmol/L
16 Kalium(K) < 2.5 /> 6.5 mmol/L
17 Chlorida < 80 /> 115 mmol/L
18 Anti HIV(Kualitatf) Reaktif Non Reaktif

22
F. PENYIMPANAN SAMPEL RUJUKAN DAN SISA SAMPEL
Penyimpanan sampel rujukan dan sisa sampel pemeriksaan laboratorium
yang tidak terpakai perlu dilakukan dengan baik agar sampel tetap layak untuk
dilakukan pemeriksaan atau pemeriksaan tambahan tanpa melakukan pengambilan
sampel ulang maupun untuk konfirmasi atas hasil pemeriksaan yang meragukan /
tidak sesuai dengan keadaan klinis pasien.Pelaksanaan penyimpanan sisa sampel
dilakukan setiap pukul 20.00 WIB. Tempat dan lama penyimpanan sisa sampel
tergantung dari jenis sampel, yaitu:
1. Darah EDTA, disimpan dalam refrigerator pada suhu 2-8 °C selama 24 jam
2. Serum, disimpan dalam freezer (beku) selama 1 bulan
3. Preparat Morfologi Darah Tepi, disimpan pada suhu kamar selama 1 tahun
4. Preparat pemeriksaan Mikrobiologi dan Hematologi lain, disimpan pada suhu
kamar selama 24 jam
G. PEMUSNAHAN SISA SAMPEL
Pemusnahan sisa sampel dilakukan setelah melewati lama masa simpan
sisa sampel.Pemusnahan sisa sampel dilakukan dengan bekerjasama dengan pihak
ke-3.
H. PENYIMPANAN DOKUMEN
Penyimpanan dokumen di Instalasi Laboratorium Klinik dilakukan selama
5 (lima) tahun. Dokumen-dokumen yang perlu disimpan di laboratorium meliputi:
1. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan berdasarkan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium dari dokter. Jenis sampel yang diambil dan
pemeriksaan laboratorium yang dilakukan harus sesuai dengan yang tertulis di
formulir permintaan pemeriksaan laboratorium. Penyimpanan formulir ini
dilakukan secara berkala setiap hari untuk mempermudah melakukan tracking
dokumen.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium
Hasil pemeriksaan laboratorium dapat berupa hasil print out dari alat laboratorium
maupun tulisan hasil pemeriksaan secara manual. Penyimpanan hasil pemeriksaan

23
 laboratorium merupakan satu kesatuan dengan formulir permintaan pemeriksaan
laboratorium.
3. Formulir permintaan pemeriksaan laboratorium rujukan
Pemeriksaan laboratorium rujukan dilaksanakan berdasarkan formulir permintaan
pemeriksaan laboratorium rujukan ke PRODIA atau RS PKU muhamadiyah
delanggu. Jenis sampel yang diambil dan pemeriksaan yang dilakukan harus
sesuai dengan yang tertulis di formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
rujukan. Penyimpanan formulir ini dilakukan secara berkala setiap hari untuk
mempermudah melakukan tracking dokumen.
4. Hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
Penyimpanan hasil pemeriksaan laboratorium rujukan merupakan satu kesatuan
dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium rujukan.
5. Surat keluar dan surat masuk
Surat keluar dan surat masuk merupkan dokumen laboratorium yang harus
disimpan dengan baik dan teratur. Penyimpanan dokumen surat ini dilakukan
secara berkala setiap tahun untuk mempermudah melakukan tracking dokumen
surat masuk dan surat keluar.
6. Berita acara
Berita acara merupakan dokumen bukti tertulis telah dilaksanakannya suatu
kegiatan. Penyimpanan dokumen ini dilakukan secara berkala untuk
mempermudah melakukan tracking dokumen berita acara.
I. PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pemusnahan dokumen di Instalasi Laboratorium Klinik dilakukan setelah
melewati 5 (lima) tahun masa simpan dokumen. Proses pemusnahan dokumen
dilakukan dengan bekerjasama dengan instalasi terkait.
J. PENGELOLAAN PERALATAN LABORATORIUM
Pengelolaan peralatan laboratorium merupakan suatu kegiatan dari mulai
perencanaan, pengadaan, penggunaan, pemeliharaan dan penghapusan peralatan
laboratorium dengan tujuannya agar alat dapat dimanfaatkan secara optimal, layak
pakai dan tepat. Optimalisasi penggunaan bertujuan agar usia pakai lebih besar

24
 dari biaya investasi, sedangkan layak pakai bertujuan agar pengguna alat
mendapatkan perlindungan dan pelayanan yang bermutu.Ruang lingkup kegiatan
yang dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik untuk melaksanakan pengelolaan
peralatan laboratorium adalah:
1. Perencanaan, seleksi dan pengadaan alat
2. Pembuatan MoU
3. Instalasi dan pengujian peralatan baru
4. Inventarisasi peralatan baru
5. Edukasi staf
6. Pemeliharaan rutin
7. Kalibrasi
8. Troubleshooting
9. Perbaikan alat yang rusak
10. Retiring (labeling alat bahwa alat tidak digunakan lagi) dan disposing
(menentukan umur pemakaian alat)
11. Re-inventarisasi
12. Monitoring dan evaluasi

K. PENGELOLAAN REAGEN
Pengelolaan reagen merupakan suatu kegiatan dari mulai perencanaan,
pengadaan, penggunaan, pemeliharaan dan penghapusan peralatan laboratorium
dengan tujuannya agar alat dapat dimanfaatkan secara optimal, layak pakai dan
tepat. Optimalisasi penggunaan bertujuan agar usia pakai lebih besar dari biaya
investasi, sedangkan layak pakai bertujuan agar pengguna reagen mendapatkan
perlindungan dan pelayanan yang bermutu.
Ruang lingkup kegiatan yang dilakukan di Instalasi Laboratorium Klinik
untuk melaksanakan pengelolaan reagen adalah:
1. Perencanaan, seleksi dan pengadaan reagen
2. Pembuatan MoU
3. Instalasi dan pengujian reagen baru

25
4. Edukasi staf
5. Pemeliharaan rutin
6. Kontrol kualitas dan kalibrasi
7. Troubleshooting
8. Penatalaksanaan reagen yang rusak
9. Monitoring dan evaluasi

L. LAIN-LAIN
1. Faktor Interferensi
Faktor pengganggu bisa terjadi dari mulai tahap pra analitik, analitik
sampai tahap paska analitik.Faktor-faktor pengganggu yang dapat
mempengaruhi kualitas data laboratorium:
a. Persiapan pasien
- Puasa/tidak puasa
b. Pengumpulan sampel
- Teknik pengambilan darah
- Tabung penampung yang tepat untuk darah/serum
- Pelabelan sampel
- Pengisian tabung sampel yang berlebih/kurang
c. Penanganan sampel
- Transportasi sampel
- Penanganan
- Penyimpanan
d. Analisis
- Ketepatan metode
- Metode yang akurat
- Metode manual versus otomatis
e. Pelaporan
- Pembacaan hasil
- Sistem komputer

26
 - Input hasil
- Pemberian hasil
3. Trouble Shooting
a. Trouble Shooting Tahap Pra Analitik
Persiapan pasien:
- Dianjurkan berpuasa selama 8 – 10 jam untuk pemeriksaan yang
membutuhkan sampel puasa
- Pengambilan darah dianjurkan untuk duduk, karena pengaliran cairan
dari ruangan intravaskuler ke interstitial dan sebaliknya sangat
dipengaruhi oleh keadaan tubuh
Pengambilan sampeldarah vena dan kapiler:
- Darah vena diambil dengan metode terbaik adalah darah dibiarkan
mengalir bebas dan langsung ke dalam tabung sampel
- Darah vena diambil secara perlahan-lahan tetapi jangan terlalu lama,
karena akan mempengaruhi pemeriksaan parameter koagulasi
- Tabung sampel harus bersih dan kering, bersihkan tabung-tabung gelas
dengan detergen yang netral dan tidak korosif terhadap gelas
- Penggunaan jarum yang disposible
- Sebelum Mengambil sampel darah kapiler bersihkan terlebih dahulu
kulit yang akan ditusuk dengan kapas alkohol 70% dan jangan
ditekan-tekan, darah yang keluar pertama kali dihapus terlebih dahulu
dengan kapas kering
Menghindari terjadinya hemolisis:
- Penggunaan alat yang disposable
- Menghindari dari penyedotan yang terlalu cepat dan penekanan
- Menggunakan plasma sebagi pengganti serum
- Pemisahan sel-sel darah dilakukan dalam waktu maksimal 1 jam
- Menghindari pengiriman whole blood
Persiapan sampel

27
 - Penggunaan antikoagulan yang sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
akan dilakukan
b. Trouble Shooting Pada Tahap Analitik
Alat:
- Memastikan kontrol kualitas (QC) harian baik
- Melakukan kalibrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Reagen dan BMHP:
- Memastikan keadaan fisik baik
- Memastikan belum melewati masa kadaluarsa

28
 BAB V
LOGISTIK

A. Permintaan Reagen
a. Masing-masing penanggung jawab unit setiap minggu melakukan pengecekan
reagen diunitnya.
b. Apabila ada reagen yang diperlukan untuk stok persediaan berdasarkan
pemakaian sebelumnya atau hampir habis, maka penanggung jawab unit harus
memesan barang tersebut.
c. Reagen yang akan dipesan dituliskan di form yang sudah disediakan dan
ditandatangani oleh koordinator pelayanan dan atau Ka Unit Inst.Lab atau
penanggung jawab shift pada saat itu bila koordinator pelayanan atau
Ka.Inst.Lab tidak berada di tempat.
d. Form yang sudah ditulis diserahkan ke bagian pengadaan/ inventory barang
untuk diproses.
B. Pemesanan Reagen
a. Reagen rutin ( sudah pernah dipesan sebelumnya )
1. Form permintaan dari masing-masing unit diterima oleh bagian
pengadaan barang.
2. Bagian pengadaan barang akan melakukan pemesanan reagen ke bagian
gudang
3. Cetakan pemesanan barang ditandatangani oleh Ka. Instalasi
Laboratorium.
4. Cetakan pemesanan barang di bawa ke gudang ALKES
5. Gudang ALKES memproses pemesanan laboratorium
b. Reagen pertama kali dipesan
1. Ka. Inst.Lab memberi usulan kepada TFT dengan melampirkan surat

29
 Penawaran dari vendor melalui lembar office memo.Pada keadaan darurat,
Ka. Farmasi memberikan acc. Untuk memesan reagen yang diperlukan.
2. TFT melakukan rapat untuk mengagendakan usulan reagen yang
pertama kali di pesan.
3. TFT memutuskan untuk disetujui dipergunakan di lab RSA, jika tidak
disetujui maka akan dikembalikan ke Ka. Inst. Lab untuk mencari usulan
lain
4. Ka, Inst. Lab menerima hasil keputusan yang diberikan oleh TFT
5. Petugas Inventori menyiapkan permintaan tertulis
6. Ka. Inst, Lab menandatangani lembar permintaan
7. Petugas inventory membawa lembar permintaan tersebut ke Bagian
gudang RSA untuk diproses.

30
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Tata laksana keselamatan pasien

Tahap Pra-Analitik
a. Semua pemeriksaan laboratorium harus mempunyai formulir order
pemeriksaan meliputi :
 Identitas pasien, yang minimal terdiri dari : nama lengkap, tanggal
lahir, dan nomor rekam medik
 Identitas pengirim
 Nomor laboratorium
 Tanggal dan jam order
 Ruangan pasien
 Jam pemeriksaan
 Permintaan pemeriksaan yang lengkap dan jelas
 Petugas yang melakukan order
b. Persiapan pasien : persiapan pasien harus sesuai persyaratan pemeriksaan
c. Pengambilan dan penerimaan spesimen
 Sebelum melakukan pengambilan spesimen, petugas laboratorium
memastikan kembali bahwa pasien yang diambil sesuai dengan
identitas pada lembar order dengan mencocokkan nama, tanggal lahir,
dan nomor rekamn medik.
 Sebelum dan sesudah melakukan pengambilan spesimen, petugas
harus melakukan cuci tangan sesuai standar WHO.
 Pengumpulan spesimen harus dilakukan secara benar sesuai prosedur
d. Penanganan spesimen
 Pengolahan spesimen dilakukan oleh petugas sampling
31
  Kondisi penyimpanan spesimen harus tepat
 Kondisi pengiriman spesimen harus tepat
e. Persiapan sampel untuk analisa
 Kondisi sampel harus memenuhi syarat. Sampel yang tidak memenuhi
syarat harus ditolak.
 Volume sampel harus sesuai protokol
 Sebelum melakukan pemeriksaan, perlu dicocokkan lagi identitas
sampel dengan lembar order.

Tahap Analitik
a. Persiapan reagen
 Reagen harus memenuhi syarat
 Tidak dalam masa kadaluarsa
 Cara pelarutan/pencampuran harus benar
 Pelarut (aquadest) harus memenuhi syarat
b. Pipetasi reagen dan sampel
 Semua peralatan laboratorium yang digunakan harus bersih dan
memnuhi syarat
 Kalibrasi pipet secara berkala
 Lakukan pipetasi secara benar
c. Inkubasi
 Suhu harus inkubasi, harus sesuai dengan persyaratan
 Waktu inkubasi harus tepat
d. Pemeriksaan
 Alat dan instrument harus berfungsi dengan baik

Tahap Pasca-Analitik
a. Pembacaan hasil
 Hasil pemeriksaan yang memerlukan penghitungan manual dengan rumus
yang baku digunakan, maka rumus tersebut harus disimpan pada sistim
32
 LIS sehingga yang diperlukan hanyalah memasukkan data dan komputer
yang akan menghitung
 Identifikasi pasien yang benar sesuai order
 Penilaian harus benar dan komprehensif. Perhatikan hasil sebelumnya
 Untuk pasien baru dengan trombosit < 100.000/uL, wajib dilakukan
konfirmasi manual dengan slide. Pastikan kembali bahwa tidak ada bekuan
pada sampel dan tindakan pengambilan darah lancar. Bila sampel ada
bekuan atau pengambilan darah tidak lancar, sampel harus diambil
kembali.
b. Pelaporan hasil
 Hasil ditulis dengan jelas
 Jangan salah transkrip
 Pastikan ada tanda tangan petugas yang melakukan autorisasi
 Saat menyerahkan hasil laboratorium pada pasien, pastikan kembali bahwa
hasil yang diberikan sesuai dengan nama resi pasien tersebut
 Untuk hasil yang dilaporkan secara lisan (melalui telepon) maka dilakukan
metode TBaK:
a) Hasil pemeriksaan yang dilaporkan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah.
b) Hasil pemeriksaan dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima
perintah.
c) Hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh yang menyampaikan hasil
d)

33
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Tata laksana keselamatan kerja

Pra-Analitik
1. Mencegah tertular bahan berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius
pada kulit, mulut, mata atau luka, pakailah jas laboratorium, sarung tangan dan
masker
2. Sesudah mengambil sampel darah, jarum dan semprit dibuang ke tempat
tertentu yang tidak tembus jarum dan cegah jangan sampai tertusuk jarum
tersebut.
3. Sampel darah dimasukkan dalam wadah tertentu yang tahan bocor dan
tertutup rapat dengan label identitas pasien.
4. Petugas sampling tidak boleh makan, minum atau merokok pada waktu
sampling.
5. Penyimpanan sampel, jika tidak segera dilakukan pemeriksaan disimpan
dalam lemari es.

Analitik
Penggunaan Pipet
1. Pengolahan specimen/sampel dan melaksanakan tes harus hati-hati dan
menganggap bahan tersebut infeksius.
2. Mencegah tertualr bahan berbahaya dan atau terkontaminasi bahan infeksius
pada kulit, mulut, mata atau luka, pakailah jas laboratorium, masker dan
sarung tangan.
3. Jangan memipet dengan mulut, gunakan alat bantu pipet.

34
4. Jangan meniup udara maupun mencampur bahan infeksius dengan cara
menghisap atau meniup cairan lewat pipet.
5. Tindakan jika terjdi tumpahan bahan kimia :
a. Beritahu petugas keamanan kerja laboratorium dan jauhkan petugas yang
tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan
b. Upayakan pertolongan bagi petugas laboratorium yang cedera
c. Jika bahan kimia yang tumbah adalah bahan yang mudah terbakar, segera
matikan semua api, gas dalam ruangan tersebut dan ruangan yang
berdekatan. Matikan peralatan listrik yang mungkin mengeluarkan bunga
api.
d. Jangan menghirup bau dari bahan yang tumpah

Petugas Sampel
1. Gunakan sentrifus sesuai instruksi pabrik
2. Sentrifus diletakkan pada ketinggian tertentu sehingga petugas yang pendek
pun dapat melihat ke dalamnya dan menempatkan tabung sentrifus dengan
mudah
3. Periksa rotor sentrifus dan selongsong secara berkala untuk melihat tanda
korosi atau retakan
4. Gunakan air untuk menyeimbangkan, jangan NaCl atau hipoclorit karena
bersifat korosif
setelah dipakai disimpan selongsong dalam posisi terbalik agar cairan
penyeimbang dapat mengalir keluar

Mencegah penyebaran infeksi:

1. Lingkaran sengkelit harus penuh, panjang tangkai max 6 cm
2. Gunakan alat inseransi mikro untuk membakar sengkelit karena bila
menggunakan Bunsen menimbulkan percikan bahan infeksius.
3. Jangan lakukan uji katalase diatas kaca objek, sebaiknya gunakan tabung.

35
4. Tempatkan sisa specimen dan biarkan yang akan disterilkan dalam wadah
yang tahan bocor
5. Dekontaminasi permukaan meja kerja dengan desinfektan setiap kali habis
kerja

Mencegah tertelan dan terkenanya kulit serta mata oleh bahan infeksius
1. Cuci tangan sebelum memulai dan sesudah selesai melakukan pekerjaan
dengan sabun/desinfektan, sesuai 6 langkah cuci tangan dari WHO
2. Jangan menyentuh mulut dan mata selama bekerja
3. Jangan makan, minum, merokok di area laboratorium
4. Jangan memakai kosmetik di dalam laboratorium
5. Gunakan alat pelindung muka, mata jika terdapat percikan bahan infeksius
saat bekerja

Pasca Analitik
1. Jarum/benda tajam yang terkontaminasi masukkan ke dalam wadah tahan
tusukan, kemudian diinsenerasi.
2. Limbah cairan infeksius/darah dan produknya dimasukkan ke dalam jirigen
sampai ¾ penuh, kemudian petugas sanitasi mengambil jirigen tersebut
kemudian diolah
3. Limbah padat
 Sampah infeksius dimasukkan ke dalam kantung plastic warna kuning
 Sampah rumah tangga dimasukkan pada saat bekerja di laboratorium
dimasukkan ke dalam kantung plastik hitam.

PENANGANAN KEADAAN DARURAT DI LABORATORIUM

a. Kebakaran
 Beri pertolongan pertama pada orang yang terkena, kalau perlu
dipindahkan ke unit lain.
 Beri peringatan kepada orang yang berada di sekitar lokasi

36
  Putuskan aliran listrik
 Bila diperlukan padamkan dengan alat kebakaran yang ada di rumah sakit
 Tulis berita acara kejadian
b. Biakkan atau specimen yang tumpah
 Tumpahan dan wadahnya ditutup dengan kain atau tissue yang dibasahi
desinfektan
 Kain tersebut dibuang di wadah infeksius
 Wadah didesinfektan atau otoclaf
c. Luka tusukan jarum
 Keluarkan darah dengan pijatan keras sekitar luka tusuk tadi di bawah
pancuran air selama kurang lebih 1-2 menit
 Tutup luka dengan kapas betadin, kemudian diplester atau dibalut
 Tulis dalam berita acara kejadian dan kirim ke instalasi gawat darurat
d. Pecahan gelas
 Gunakan sarung tangan
 Kumpulkan dengan forsep atau serokan
 Masukkan ke dalam kantong plastic berwarna kuning
 Buang sarung tangan dalam kantong plastic tersebut
 Tutup kantong, masukkan ke wadah jarum atau wadah dinding keras
 Cuci tangan
e. Tumpahan bahan kimia
 Pastikan memakai masker dan sarung tangan
 Upayakan pertolongan pertama pada orang yang terkena
 Jauhkan yang tidak berkepentingan dari lokasi tumpahan
 Bila tumpahan mudah terbakar, matikan semua api, gas dalam ruangan
tersebut dan mattikan listrik yang mungkin mengeluarkan api
 Bahan kimia asam dan korosif, netralkan dengan abu soda ata Na
Bicarbonat

37
  Tumpahan zat alkali : taburkan pasir diatasnya, bersihkan dan angkat
dengan serokan dan buang dalam kantong plastic bahan beracun.

PEMAKAIAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

1.KACA MATA
 Merupakan pelindung yang digunakan untuk melindungi mata dari
cipratan darah/cairan
 Merupakan upaya kesehatan dan keselamatan kerja untuk melindungi
petugas dari infeksi silang
 Dipakai pada saat melakukan pemeriksaan bila analis pemeriksa tidak
memakai kaca mata

2. JAS LABORATORIUM
 Merupakan alat pelindung diri untuk menahan cairan/darah supaya jangan
sampai terkena tubuh
 Merupakan upaya kesehatan dan keselamatan kerja untuk melindungi
petugas dari infeksi silang
 Digunakan selama melakukan pemeriksaan/bekerja
 Setelah selesai bekerja, dilepas dan ditaruh di kamar ganti / keranjang
kotor

3.MASKER
 Merupakan alat pelindung diri untuk menutup mulut dan hidung yang
digunakan untuk menahan tetesan basah yang keluar sewaktu menjalankan
pekerjaan (waktu bicara / bersin )
 Merupukan upaya kesehatan dan keselamatan kerja untuk melindungi
petugas dari infeksi silang
38
  Dipakai oleh analis Divisi Mikrobiologi & Biotek pada saat melakukan
pemeriksaan.
 Setelah selesai dipakai, di buang di tempat sampah medis

4.SARUNG TANGAN
 Merupakan pelindung tangan untuk mencegah transmisi kulit petugas ke
pasien
 Sarung tangan dipakai saat akan terjadi kontak tangan pemeriksa dengan
darah, selaput lendir atau kulit yang terluka.
 Sarung tangan dipakai pada saat pengambilan sampel. Untuk flebotomi
dengan kasus sukar, flebotomist dapat melepaskan sarung tangan
kemudian melakukan cuci tangan sesuai standar WHO sebelum
melakukan pengambilan darah.
 Sarung tangan bekas pakai dibuang dalam tempat sampah medis

PEMELIHARA KESEHATAN STAF LABORATORIUM

 Bertujuan untuk memelihara kesehatan dan keselamatan petugas karena
dalam menjalankan tugas pokok dan fungsi pekerjaannya petugas
laboratorium selalu berhubungan dengan bahan infeksius
 Semua petugas laboratorium harus mendapatkan imunisasi Hepatitis B
setiap 5 tahun dengan syarat pemeriksaan HbsAg negative dan titer Anti
HBs kurang dari 100 mLu per liter.
 Rontgen Photo Thorax setiap tiga tahun sekali. Khusus untuk petugas
yang berhubungan dengan bakteri tuberkulosis, foto toraks dilakukan
setiap tahun

39
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Pra Analitik
Persiapan penderita
1. Pengaruh makanan
Untuk pemeriksaan yang membutuhkan kondisi puasa: untuk pemeriksaan
lemak darah pengambilan darah dilaksanakan 10-12 jam setelah makan
terakhir, untuk pemeriksaan gula darahpengambilan darah dilaksanakan 8-10
jam setelah makan terakhir .
2. Fluktuasi sehari-hari
Nilai normal dari literatur berdasarkan pada pengambilan sampel pagi hari,
maka dianjurkan pengambilan darah pada pagi hari biasanya sebelum jam
09.00 pagi.
3. Keadaan tubuh
Darah sebaiknya diambil pada keadaan tubuh yang sama biasanya pada
keadaan duduk.
4. Obat-obatan
Jika hasil analisa dipengaruhi oleh obat-obatan tertentu, maka obat tersebut
harus dihentikan beberapa hari sebelum pengambilan darah. Untuk tes fungsi
platelet spesific obat, pengambilan spesimen dilakikan setelah 7 hati
penggunaan obat yang akan diperiksa

Pengambilan dan pengolahan specimen

40
1. Pemberian identitas
a. Surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan laboratorium memuat:
 Tanggalpembuatanorder, no order
 Tanggal dan jam pengambilan
 Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin,no medical record, no
register, alamat, no kamar, bagian, penjamin,)
 Diagnosa/keterangan klinik
 Jenis specimen/bahan
 Nama dokter yang mengorder
 Pemeriksaan laboratorium yang diminta
 Nama pengambil specimen& jam pengambilan
 Nama penerima sampel & jam penerimaan
 Nama yang mengerjakan & selesai pengerjaan
 Nama yang mengorder,tanggal & jamnya
 Nama yang mencetak order,hari,tanggal & jamnya
b. Label wadah specimen yang akan dikirim ke laboratorium memuat:
 Tanggal pengambilan specimen
 Identitas pasien atau specimen berupa: nama, no.rekam medis, ruangan
 Jenis specimen
c. Label wadah specimen yang diambil di laboratorium memuat
 Nama & kamar pasien
 No lab
 No medrec
 Grup/unit pemeriksaan
2. Penerimaan spesimen
a. Cocokkan spesimen yang diterima dengan permintaan formulir
pemeriksaan. Catat kondisi spesimen, volume, warna, kekeruhan, bau
konsistensi, dll.
b. Spesimen tidak memenuhi syarat sebaiknya ditolak.
3. Pengambilan spesimen
41
 a. Waktu pengambilan
Umumnya pagi hari, keadaan tertentu :
 Demam typhoid : widal pada fase akut
 Tuberkulosis sputum setelah bangun tidur
 Enzim-enzim jantung segera setelah serangan akut jantung
b. Volume spesimen : sesuai kebutuhan pemeriksaan
c. Cara pengambilan spesimen : oleh tenaga trampil dan dengan cara yang
benar.
d. Lokasi : sesuai jenis pemeriksaan yang diminta
 Darah vena
 Biakan : sedang mengalami infeksi
e. Peralatan : harus bersih, kering, tidak mengandung bahan kimia/detergen,
mudah dicuci.
4. Wadah spesimen harus memenuhi syarat :
a. Terbuat dari gelas atau plastik
b. Tidak bocor/rembes
c. Harus dapat ditutup rapat dengan tutup berulir
d. Bersih
e. Kering
f. Tidak mempengaruhi zat-zat dalam spesimen
g. Steril untuk biakan
5. Pengawet
Disesuaikan dengan pemeriksaan
6. Pengiriman spesimen
Syarat :
a. Kecepatan
b. Tidak terkena sinar matahari
c. Kemasan sesuai syarat keselamatan kerja
d. Kemasan diberi label identitas pasien
e. Suhu disesuaikan

42
 f. Transpor media yang sesuai dan masih baik

Penyimpanan sampel
Menghindari kontaminasi :
1. Sampel harus selalu disimpan dalam botol/tabung tertutup rapat memakai
sarung tangan disposibel saat mengerjakan sampel.
2. Menghindari sinar :
a. Sampel harus disimpan dalam tabung gelap di dalam lemari es
b. Sampel harus disimpan dalam botol tertutup rapat
3. Stabilitas
4. Penyimpanan serum/plasma :
a. Suhu kamar (15-25°C) selama 4 jam
b. Suhu 4°C selama 24 jam
c. Jika sampel tidak dapat diperiksa hari yang sama dengan pengambilan
darah maka sampel harus dibekukan sampai 20°C
B. Analik
1. Pipet dan memipet
a. Gunakan pipet yang bersih dan tidak rusak
b. Gunakan pipet sesuai kebutuhan
c. Pipet harus dibilas
d. Bersihkan ujung pipet
2. Suhu dan waktu
a. Pastikan bahwa sampel, reagensia, serum kontrol telah berada pada suhu
pemeriksaan
b. Apakah suhu water-bath sesuai
c. Apakah lamanya inkubasi pada suhu yang telah ditentukan
3. Kuvet harus bersih
a. Bagian luar kuvet tidak boleh basah
b. Volume larutan yang diisi ke dalam kuvet harus sesuai
c. Tidak boleh ada gelembung udara

43
4. Lakukan pelaksanakan quality kontrol setiap hari untuk automatic analyzer.
Pengerjaan quality control harian dilakukan oleh shift malam hari dan
dilaporkan setiap pagi pada saat operan jaga pagi.
5. Untuk rapid test: selalu pastikan, bahwa indikator control memnuhi syarat
pada saat pembacaan hasil

C. Pasca Analitik
Evaluasi
1. Formulir hasil memuat :
 Identitas pasien (no lab,nama,umur,alamat,dokter,no RM ,no
order,tanggal order,no register,ruang/departemen,info klinis)
 Hasil pemeriksaan
 Satuan hasil pemeriksaan
 Nilai rujukan
 Keterangan
 Tanggal& jam hasil pemeriksaan laboratorium dikeluarkan
 Nama &Tanda tangan penanggung jawab Shiff
 Tanggal & jam hasil pemeriksaan dicetak

2. Hal-hal yang perlu diperhatikan untuk menghindari kesalahan pada hasil:

 Pastikan kembali hasil kalkulasi
 Perhatikan titik desimalnya
 Perhatikan satuannya
 Interprestasi hasil pemeriksaan dan quality kontrol serum
 Pelaporan hasil pemeriksaan
 Pengiriman hasil pemeriksaan

D. Pemantapan Mutu Eksternal (PME)

Pemantapan mutu eksternal adalah kegiatan yang diselenggarakan oleh pihak lain
diluar laboratorium secara periodik untuk memantau dan menilai penampilan
44
laboratorium dalam bidang pemeriksaan yang ditentukan. Penyelenggaraan
pemantapan mutu eksternal diharapkan semua laboratorium milik pemerintah dan
swasta mengikutinya dihubungkan dengan akreditasi laboratorium kesehatan dan
perizinan untuk laboratorium swasta.
Pemantapan mutu eksternal diselenggarakan pada tingkat nasional dan tingkat
wilayah/provinsi. Peserta pemantapan mutu eksternal tingkat nasional mencakup
laboratorium rumah sakit pemerintah kelas A,B, C dan setaraf, Balai laboratorium
kesehatan dan laboratorium swasta yang setaraf.
Pemantapan mutu eksternal tingkat wilayah/provinsi diikuti oleh laboratorium
rumah sakit pemerintah kelas C, D dan yang setaraf dan laboratorium puskesmas
di wilayah/ provinsi yang bersangkutan

PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL YANG DIIKUTI

Sampai saat ini laboratorium Rumah Sakit Cakra Husada Klaten telah mengikuti
kegiatan pemantapan mutu eksternal yang diselenggarakan oleh LPMLKI

PELAKSANAAN PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

1. Persiapan
a. Setiap tahun dilaksanakan 2 siklus untuk PME
b. Calon peserta mengirim surat pendaftaran
c. Calon peserta mengirim kembali dan mendaftar dengan membayar biaya
PME
d. Peserta dikirim bahan kontrol (serum kontrol)
2. Pengirim serum kontrol
a. Serum kontrol dikirim sekaligus kepada peserta
b. Dokumen lengkap :
 Formulir hasil online LPMLKI
 Petunjuk pelaksana
 Daftar alat dan reagen
 Daftar pemeriksa

45
 c. Dikirim kepada kepala laboratorium atau Direktur Rumah Sakit
Bahan kontrol dapat dibedakan berdasarkan :
1. Sumber bahan kontrol
Bahan kontrol dapat berasal dari manusia, binatang atau merupakan bahan
kimia murni. Apabila bahan yang diperiksa adalah bahan dari manusia maka
lebih baik menggunakan bahan kontrol dari manusia.
2. Bentuk bahan kontrol
Menurut bentuknya bahan kontrol ada bermacam-macam, yaitu : bentuk air,
padat bubuk (liofilisat) dan bentuk slide. Pada umumnya bentuk padat lebih
stabil dan lebih tahan lama dari pada bentuk cair. Bentuk strip merupakan
bentuk pada bubuk yang dikemas pada strip, sehingga memudahkan
transportasi.
Penggunaan bentuk padat bubuk atau strip harus dilarutkan terlebih dahulu
dengan aquabidest. Pada umumnya pemeriksaan di bidang kimia klinik dan
immuno-serologi menggunakan bentuk pada bubuk (liofilisat) atau bentuk cair
(pooled sera). Di bidang hematologi digunakan bentuk cair, padat bubuk atau
slide
3. Pemeriksaan serum kontrol
a. Serum kontrol diperiksa sesuai dengan tanggal yang ditetapkan
b. Sifat pemeriksaan :
 Hasil laboratorium sendiri
 Menggunakan alat dan reagen rutin
 Dikerjakan oleh tenaga yang biasa memeriksa
c. Hasil dikirim secepatnya setelah ditanda tangani penanggung jawab atau
kepala laboratorium
4. Hasil pemantapan mutu eksternal
a. Hasil yang diterima dicatat tanggal terima untuk masing-masing siklus
b. Oleh petugas dimasukkan data ke komputer 2 kali
c. Sifat pengolahan data berdasarkan :
 Metode pemeriksaan

46
  Alat yang digunakan
 Jumlah data yang ada
5. Evaluasi komputer
a. Data dibandingkan terhadap nilai target
b. Nilai target adalah kumulatif peserta dengan metode dan alat yang sama
dan jumlah peserta > 20
c. Dinilai dengan sistem Variance Index Score (VIS)
d. Setiap peserta akan mendapat nilai :
 VIS setiap pemeriksaan
 Overal VIS
 Mean Running VIS
6. Evaluasi pemantapan mutu eksternal
a. Variance Index Score (VIS)
Nilai VIS yang dibatasi maksimum 400
b. Overal VIS
Nilai rata-rata VIS untuk seluruh parameter
c. Mean Running VIS
Nilai rata-rata 6 VIS terakhir untuk parameter tertentu
7. Kriteria penilaian VIS, OVIS, MR VIS
0-50 : Sangat Baik
51-100 : Baik
101-200 : Cukup
201-300 : Kurang
301-400 : Buruk

47
 BAB IX
PENUTUP

Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik ini disusun

bertujuan untuk memberi gambaran kepada seluruh SDM di Instalasi
Laboratorium Klinik mengenai tata laksana pelayanan laboratorium dalam
mendukung pelayanan di Rumah Sakit Cakra Husada. Dengan mengetahui
mekanisme kerja diharapkan SDM yang ada di Instalasi Laboratorium Klinik
dapat melaksanakan pelayanan secara professional.
Ketidaklengkapan pada Buku Pedoman Pelayanan Instalasi Laboratorium
Klinik ini telah terdapat pada dokumen Laboratorium yang lain meliputi
Pedoman Pengorganisasian, Kebijakan, Program dan Standar Prosedur
Operasional Instalasi Laboratorium Klinik .

48
 PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

49
 RUMAH SAKIT CAKRA HUSADA KLATEN
2018

Lampiran :
Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Cakra Husada
Nomor : 02/LAB/1/PERDIR.RSCH/XV/2018
Tanggal : 7 Desember 2018
Tentang : pedoman pelayaan instalasi laboratorium

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI LABORATORIUM KLINIK

50
 RUMAH SAKIT CAKRA HUSADA KLATEN
KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah Maha Kuasa kami ucapkan atas

terselesaikannya Pedoman Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Cakra Husada
Klatenini.
Tujuan dibuatnya pedoman ini adalah untuk menjadi acuan bagi
pelaksanaan pekerjaan-pekerjaan di laboratorium, khususnya yang berkaitan
dengan pemantapan mutu dan keselamatan petugas maupun pasien (patient safety)
yang selalu menjadi concern kami dalam pelayanan laboratorium. Di samping itu,
dengan terselesaikannya buku ini kami juga bisa menilai, apakah pelayanan yang
kami berikan sudah sesuai dengan standar, undang-undang dan peraturan yang
berlaku sehingga bisa untuk memperbaiki hal-hal yang sekiranya masih kurang.
Kami menyadari bahwa penyusunan pedoman ini masih jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, masukan, saran dan kritik yang sifatnya membangun
sangat kami harapkan untuk perbaikan buku pedoman ini.

Klaten, Januari 2016

Instalasi Laboratorium
RS Cakra Husada Klaten

Penyusun,

51
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
BAB I : PENDAHULUAN ................................................................... 1
a. Latar Belakang .................................................................... 1
b. Tujuan .................................................................................. 1
c. Ruang Lingkup Pelayanan................................................... 2
d. Batasan Operasional ............................................................ 2
e. Landasan Hukum ................................................................. 3
BAB II : STANDAR KETENAGAAN .................................................. 5
a. Kualifikasi SDM ................................................................ 5
b. Distribusi Ketenagaan ........................................................ 5
c. Pengaturan Jaga.................................................................. 5
BAB III : STANDAR FASILITAS .......................................................... 6
a. Denah ................................................................................. 6
b. Standar Fasilitas ................................................................. 7
BAB IV : TATALAKSANA PELAYANAN ........................................... 11
BAB V : LOGISTIK ................................................................................ 29
BAB VI : KESELAMATAN PASIEN ..................................................... 31
BAB VII : KESELAMATAN KERJA ....................................................... 34
BAB VIII : PENGENDALIAN MUTU ...................................................... 40
BAB IX : PENUTUP ................................................................................ 48

52
DAFTAR PUSTAKA

1. Tim Penyusun
TIM PENYUSUN

No. Nama Jabatan

1. dr. Rina Hastuti Ka. Inst. Lab
2. A. Dewi Kirananingsih Kasubid lab
3. Endri Setyoko Pelaksana
4. dr.Netty Herawati,SpOG Direktur Utama

53
 DAFTAR PUSTAKA

Aditama, TJ. 2007 Manajemen Administrasi Rumah Sakit . Universitas Indonesia

Edisi Kedua

Dep.Kes. RI. 2004. Petunjuk Pelaksanaan Pemantapan Mutu Internal

Laboratorium Kesehatan. Jakarta.

Dep.Kes. RI. 2004. Pedoman Praktek Laboratorium Yang Benar (Good

Laboratory Practice). Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik. Direktorat Laboratorium Kesehatan.

Hadi, A. 2000. Sistem Manajemen Mutu Laboratorium, P. Gramedia Pustaka

Utama, Jakarta.

Men.Kes. RI. 2003. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

364/MENKES/SK/III/2003 tentang laboratorium kesehatan. Jakarta

54
55