1

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Penggunaan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah adalah proses
yang umum dan kompleks di rumah sakit. Tindakan-tindakan ini
membutuhkan asesmen pasien yang lengkap dan komprehensif, perencanaan
asuhan yang terintegrasi, monitoring pasien yang berkesinambungan dan
kriteria transfer untuk pelayanan berkelanjutan, rehabilitasi, akhirnya transfer
maupun pemulangan (discharge).
Pelayanan bedah di Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit Hikmah
Masamba harus terencana dan terdokumentasikan berdasarkan hasil
assesmen. Karena tindakan pembedahan membawa risiko dengan tingkatan
tinggi, maka penggunaannya haruslah direncanakan secara seksama. Asesmen
pasien adalah dasar untuk memilih prosedur yang tepat. Assesmen
memberikan informasi penting terhadap pemilihan prosedur yang tepat dan
waktu yang optimal, terlaksananya prosedur secara yang aman,
menginterpretasikan temuan dalam monitoring pasien. Pemilihan prosedur
tergantung pada riwayat pasien, status fisik, dan data diagnostik termasuk
risiko dan manfaat prosedur bagi pasien. Pemilihan prosedur
mempertimbangkan informasi dari asesmen saat masuk rawat inap, tes
diagnostik, dan sumber lain yang tersedia.
Proses asesmen dapat dijalankan dalam kerangka waktu yang lebih
singkat bilamana pasien secara darurat membutuhkan pembedahan. Hal lain
yang perlu diperhatikan adalah edukasi dan diskusi dengan pasien dan
keluarganya atau orang yang berwenang membuat keputusan bagi pasien.
Pasien dan keluarga atau para pembuat keputusan menerima informasi yang
adekuat untuk berpartisipasi dalam keputusan pemberian pelayanan dan
memberikan persetujuan (informed consent) yang berisi risiko dari prosedur
yang direncanakan, manfaat prosedur yang direncanakan, komplikasi yang

1
 2

potensial terjadi, alternatif tindakan pembedahan dan nonbedah yang tersedia

untuk merawat.
Berdasarkan hal tersebut diatas, disusunlah Pedoman Pelayanan
Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit Hikmah Masamba.

B. Tujuan Pedoman
Tujuan pembuatan pedoman pelayanan Instalasi Kamar Operasi
Rumah Sakit Hikmah adalah sebagai acuan dalam penyelenggaraan
pelayanan di instalasi kamar operasi sehingga visi instalasi kamar operasi
“mengutamakan Pelayanan Pembedahan Pasien Dengan Berpusat Pada Mutu
dan Keselamatan Pasien” dapat tercapai

C. Ruang Lingkup
Ruang lingkup pelayanan kamar operasi adalah pelayanan operasi ang
dilaksanakan di Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit Hikmah Masamba

D. Batasan Operasional
1. Bedah
Pembedahan merupakan cabang dari ilmu medis yang ikut
berperan terhadap kesembuhan dari luka atau penyakit melalui prosedur
manual atau melalui operasi dengan tangan. Hal ini memiliki sinonim yang
sama dengan kata “Chirurgia” (dibaca: KI-RUR-JIA). Dalam bahasa
Yunani “Cheir” artinya tangan; dan “ergon” artinya kerja.
Bedah atau operasi merupakan tindakan pembedahan cara
dokter untuk mengobati kondisi yang sulit atau tidak mungkin
disembuhkan hanya dengan obat-obatan sederhana
Perkembangan baru juga terjadi pada pengaturan tempat untuk
dilaksanakan prosedur operasi.Bedah sehari (ambulatory surgery),
kadangkala disebut pembedahan tanpa rawat inap (outpatient surgery) atau
pembedahan sehari (one-day surgery).

2
 3

2. Jenis Pembedahan
a. Bedah Minor merupakan pembedahan dimana secara relatif dilakukan
secara sederhana, tidak memiliki risiko terhadap nyawa pasien dan
tidak memerlukan bantuan asisten untuk melakukannya, seperti:
membuka abses superficial, pembersihan luka, inokulasi, superfisial
neuroktomi dan tenotomi
b. Bedah Mayor merupakan pembedahan dimana secara relatif lebih
sulit untuk dilakukan daripada pembedahan minor, membutuhkan
waktu, ada risiko terhadap nyawa pasien, dan memerlukan bantuan
asisten, seperti: bedah caesar, mammektomi, bedah torak, bedah otak.
c. Bedah Antiseptik merupakan pembedahan yang berhubungan terhadap
dengan agen antiseptik untuk mengontrol kontaminasi bakterial.
d. Bedah konservatif merupakan pembedahan dimana dilakukan
berbagai cara untuk melakukan perbaikan terhadap bagian tubuh yang
diasumsikan tidak dapat mengalami perbaikan, daripada melakukan
amputasi, seperti: koreksi dan imobilisasi dari fraktur pada kaki
daripada melakukan amputasi terhadap kaki.
e. Bedah Radikal merupakan pembedahan dimana akar penyebab atau
sumber dari penyakit tersebut dibuang, seperti: pembedahan radikal
untuk neoplasma, pembedahan radikal untuk hernia.
f. Pembedahan Rekonstruktif merupakan pembedahan yang dilakukan
untuk melakukan koreksi terhadap pembedahan yang telah dilakukan
pada deformitas atau malformasi, seperti: pembedahan terhadap
langit-langit mulut yang terbelah, tendon yang mengalami kontraksi.
g. Bedah Plastik merupakan pembedahan dimana dilakukan untuk
memperbaiki defek atau deformitas, baik dengan jaringan setempat
atau dengan transfer jaringan dari bagian tubuh lainnya.
3. Sifat Operasi:
a. Bedah Elektif merupakan pembedahan dimana dapat dilakukan
penundaan tanpa membahayakan nyawa pasien.

3
 4

b. Bedah Emergensi merupakan pembedahan yang dilakukan dalam

keadaan sangat mendadak untuk menghindari komplikasi lanjut dari
proses penyakit atau untuk menyelamatkan jiwa pasien.

D. Landasan Hukum
1. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan tentang Pedoman Nasional Pelayanan
Kedokteran Anestesiologi dan Terapi Intesive Tahun 2015 .
4. Pedoman Kerja Perawat Kamar Operasi, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia tahun 1993.
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129 Tahun 2008 tentang Pelayanan
Minimal Rumah Sakit

4
 5

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam upaya mempersiapkan tenaga perawat yang handa, perlu
kiranya melakukan kegiatan penyediaan, mempertahankan sumber daya yang
tepat bagi tenaga di Instalasi Kamar Operasi. Atas dasar tersebut perlu adanya
perencanaan SDM yaitu proses mengantisipasi dan menyediakan perputaran
orang kedalam, didalam dan keluar organisasi. Tujuannya adalah untuk
mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada
waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan
persyaratan seefektif mungkin.
Adapun kualifikasi sumber daya manusia (SDM) di Instalasi
Kamar Operasi adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia (SDM) di IKO
NO JENIS TENAGA KUALIFIKASI JMLH
Pendidikan Pelatihan Legalitas
1 Kepala Instalasi Dokter Spesialis - SIP 1
Bedah, Sub Bedah, STR
Obgyn, Mata,
THT, Anastesi
2 Kepala Ruang Min D3 - STR 1
Keperawatan SIK
3 Perawat Anestesi Min D3 BTCLS STR 1
Keperawatan Apar SIK
4 Perawat Instrumen Min D3 BTCLS STR 1
Keperawatan SIK
5 Perawat Sirkulating Min D3 Apar STR 1
Keperawatan SIK
6 ADM, Alkes Min D3 BTCLS STR 1
Keperawatan SIK

5
 6

B. Distribusi Ketenagaan
SDM di Instalasi Kamar Operasi Rumah Sakit Hikmah Masamba
berjumlah 6 (enam) orang dan sesuai dengan struktur organisasi Instalasi
Kamar Operasi Rumah Sakit Hikmah Masamba. Struktur organisasi Instalasi
Kamar Operasi Rumah Sakit Hikmah Masamba terdiri dari 1 (satu) tenaga
sebagai kepala instalasi, 1 (satu) tenaga sebagai kepala ruang, 1 (satu) tenaga
sebagai perawat anestesi, 1 (satu) tenaga sebagai perawat instrument, 1 (satu)
tenaga sebagai perawat sirkulating dan 1 (satu) tenaga sebagai ADM, Alkes.
Berikut adalah tabel distribusi ketenagaan Instalasi Kamar
Operasi Rumah Sakit Hikmah adalah:
Tabel 2.2 Distribusi SDM Instalasi Kamar Operasi
NO JENIS TENAGA KUALIFIKASI JMLH
Pendidikan Pelatihan Legalitas
1 Kepala Instalasi Dokter Spesialis - SIP 1
Bedah STR
2 Kepala Ruang D3 Keperawatan - STR 1
SIK
3 Perawat Anestesi D3 Keperawatan BTCLS STR 1
Apar SIK
4 Perawat Instrumen S.Kep Ns BTCLS STR 1
SIK
5 Perawat Sirkulating S1 Keperawatan Apar STR 1
SIK
6 ADM, Alkes D3 Keperawatan BTCLS STR 1
SIK

6
 7

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. DENAH RUANG

Keterangan:
Ruang Operasi Kamar Perawat Ruang Cuci Alat

CSSD Kamar Dokter RR

WC Dapur Meja Resusitasi Bayi

B. Standar Fasilitas
Secara umum instalasi kamar operasi rumah sakit hikmah
masmaba dibagi menjadi:
1. Area bebas: pada daerah ini bila petugas atau pasien masuk tidak perlu
mengganti pakaian. Yang termasuk are ini adalah:
a. WC
b. Kamar perawat
c. Kamar dokter
d. Dapur

7
 8

2. Area Semi terbatas: setiap orang yang masuk daerah ini wajib ganti
pakaian khusus kamar operasi, masker dan topi, demikian juga dengan
pasien. yang termasuk area ini adalah:
a. RR
b. CSSD
c. Ruang Cuci Instrumen/ Ruang Cuci Alat
3. Area Terbatas: pada area ini setiap petugas yang masuk wajib
menggunakan pakaian khusus kamar operasi lengkap dan melaksanakan
prosedur aseptic. Yang termasuk area ini adalah:
a. Ruang Operasi
b. Ruang Istirahat Dokter/ Kamar Dokter
c. Ruang Cuci Alat

8
 9

BAB IV

TATALAKSANA PELAYANAN

A. Persiapan Lingkungan Kamar Operasi

1. Persiapan Alat-Alat
a. Semua kebutuhan perlengkapan bedah dikemas atau dibungkus
dengan pembungkus steril yang memenuhi syarat
b. Kemasan atau pembungkus steril harus diperiksa terhadap:
1) Keutuhan dari bungkusan atau kemasan tersebut (tidak robek,
tidak terbuka, tidak kotor)
2) Kelembaban dari kemasan atau bungkusan
3) Tanggal steril harus tercantum di bagian luar pembungkus, bila
lewat dari 3x24 jam harus disteril ulang
c. Perlengkapan bedah yang diperlukan untuk operasi sepsis, harus
segera diamankan agar tidak menyebabkan kontaminasi
d. Alat-alat bedah yang disposable tidak boleh diulang, harus segera
dibuang
e. Tempat larutan antiseptik atau desinfektan yang dipakai di kamar
bedah harus sering diganti, paling sedikit seminggu sekali
f. Alat-alat besar seperti: lampu operasi, alt-alat anestesi, troli
dibersihkan dengan desinfektan tertentu
2. Ventilasi
Udara yang masuk kamar bedah disaring bebas debu dan
kuman, filter harus sering diganti seusai dengan petunjuk dan harus
sering diperiksa. Suhu dan kelembaban udara harus diatur, suhu antar
200-250 C, kelembaban antara 50-55.
Tekanan udara dalam kamar operasi sedikit lebih tinggi dari
ruang sekitarnya supaya kotoran tidak masuk kedalam kamar operasi
bila pintu dibuka

9
 10

3. Persiapan Permukaan Kamar Operasi (Dinding, Lantai, Plafon)

a. Korinasi air yang dipakai untuk cuci tangan
b. Dinding dan lantai dicuci dengan desinfektan tertentu (Steriliside)

B. Syarat-Syarat Bekerja di Kamar Operasi

1. Disiplin yang tinggi dalam menjalankan peraturan sepsis jangan banyak
bicara
2. Jangan banyak mondar-mandir dan usahakan jangan terlalu banyak orang
didalam kamar operasi
3. Kesehatan dan kebersihan petugas kamar operasi
4. Perlengkapan petugas
a. Perlengkapan petugas yang ikut pembedahan:
1) Baju kamar operasi
2) Penutup kepala
3) Masker
4) Alas kaki atau sepatu dalam kamar operasi
5) Jas operasi steril
6) Sarung tangan operasi
b. Perlengkapan petugas yang lain
1) Baju kamar operasi
2) Penutup kepala
3) Masker
4) Alas kaki
C. Lalu Lintas di Lingkungan Kamar Operasi
Pada lalu lintas ini perlu diingatkan adnaya daerah-daerah bebas area
semirestritik, daerah bersih dan area restriktik. Lalu lintas meliputi:
1. Lalu lintas petugas
a. Sarana pada lalu lintas petugas harus ditentukan adanya:
1) Ruang ganti pakaian
2) Perlengkapan-perlengkapan khusus
3) Batas daerah bersih dan kotor

10
 11

b. Batas-batas lalu lintas petugas meliputi:

1) Petugas buka alas kaki, masuk ruang bedah lewat pintu khusus,
menuju ruang ganti pakaian (daerah bersih)
2) Petugas ganti pakaian dengan pakaian khusus bedah (tidak
boleh di rangkap) dan cuci tangan
3) Pakaian petugas di simpan dalam lemari pakaian yang sudah
disiapkan
4) Petugas masuk dalam area restriktik dalam keadaan sudah
memakai tutup kepala, masker, dan alas kaki khusus
5) Bila sudah selesai bekerja petugas keluar melalui jalur yang
sama waktu masuk dengan meletakkan kembali perlengkapan-
perlengkapan yang sudah dipakai di tempat yang sudah
ditentukan
2. Lalu lintas penderita
a. Penderita dikirim ke ruang bedah lewat koridor transfer penderita
b. Petugas kamar operasi menyemput dengan brankar kamar operasi
di koridor transfer. Penderita dibawa ke kamar persispan (ganti
baju dengan baju kamar operasi
c. Dari kamar persiapan, penderita dibawa ke kamar operasi dengan
memakai brankar di instalasi kamar operasi, dipindahkan ke meja
operasi, brankar disimpan di luar kamar operasi (masih dalam area
restriktik)
d. Selesai operasi penderita dibawa ke kamar pemulihan atau ruang
sadar pulih dengan menggunakan brankar instalasi kamar operasi
dan memakai pakaian bedah
e. Penderita keluar dari kamar pemulihan menuju ruangan lewat pintu
ruang sadar pulih
3. Lalu lintas alat
a. Sarana lalu lintas
1) Ruang untuk penyimpanan alat yang sudah steril
2) Alat pengangkut: trolli atau meja kecil

11
 12

b. Prosedurnya:
1) Sebelum operasi dimulai, semua alat yang mungkin akan
dipakai sudah ada di kamar operasi
2) Setelah selesai operasi, semua alat yang sudah dipakai harus
segera diletakkan di loket yang telah disiapkan tempatnya dan
disterilkan dengan menggunakan sterilisator
3) Instrument disiapkan oleh pperawat bagian perlengkapan
4) Alat linen yang sudah dipakai dimasukkan kedalam kantong
khusus lewat loket dan dikirim ke bagian pencucian/ laundry
5) Alat-alat disposable yang sudah dipakai dimasukkan kedalam
kantong atau tempat khusus
D. Tata Laksana Pembedahan Pada Penderita Dengan HIV dan Hepatitis B
dan C
1. Penderita direncanakan dillakukan operasi terakhir, supaya kamar operasi
bisa langsung dibersihkan setelah selesai pembedahan
2. Harus menggunakan mesin anestesi yang bagian-bagiannya dapat
disterilkan dengan autoclave atau memakai yang disposable, dan
memakai virus filter antara endotracheal tube dengan closed circuitnya
3. Harus disiapkan:
a. desinfektan yang cukup (glutaraldehyde 2%)
b. celemek plastic yang kedap cairan
c. pelindung mata dan muka
d. kantong plastik yang tebal dan kedap air dengan tanda khusus untuk
tempat kotor yang terkontaminasi
4. Personil kamar operasi harus memakai celemek kedap aiar di bawah jas
operasi, memakai pelindung mata (kaca mata) dan pelindung muka,
memakai sarung tangan rangkap dua
5. Personil dalam kamar operasi sesedikit mungkin dan alat-alat yang
digunakan yang diperlukan saja, harus ada dua orang petugas perawat
keliling: 1 petugas dibagian dalam dan 1 petugas lagi diluar untuk
menghindari kontaminasi ke luar ruangan

12
 13

6. Perawat keliling juga harus menggunakan sarung tangan, pelindung

mata dan muka, celemek kedap air di bawah jas operasi yang steril.
7. Harus memakai linen disposable, meja operasi tertutup dan kain yang
kedap air, kemudian ditutup lagi dengan kain disposable
8. Penderita dibawa ruang pemulihan setelah sadar benar
9. Instrumen yang telah dipakai harus dicuci dengan sabun air panas
sebelum di autoclave. Instrumen yang tidak dapat di-autoclave setelah
dicuci dengan sabun air panas harus direndam dengan sterilicide atau
Natrium dichloroisocyanurate atau NaDCC (Solution) sesuai kebutuhan
10. Perawat yang mencuci instrumen tersebut harus memakai perlengkapan
seperti:
a. Sarung tangan yang kuat dan utuh
b. Celemek plastik kedap air di bawah jas luar
c. Pelindung mata (kaca mata), pelindung wajah ini sangat penting
dengan banyaknya percikan-percikan air yang mengandung kuman
11. Alat anestesi (closed circuit) setelah dipakai disterilkan
12. Setelah pembedahan, kamar operasi dan alat-alat yang telah dipakai
harus segera dibersihkan dengan air sabun panas
13. Rahasia penderita harus dijaga kecuali tanda merah status
14. Darah dan cairan tubuh penderita dialirkan ke IPAL
15. Kamar operasi segera harus disterilkan sesuai prosedur yang berlaku di
kamar operasi (1 kali saja)

E. Tata Laksana di Ruang Sadar Pulih

1. Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang
menular melalui pernapasan atau udara dan bebas dari luka terbuka.
2. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada
penularan lewat darah
3. Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus mengganti
pakaian dengan pakaian yang khusus dipakai untuk bekerja di ruang

13
 14

tersebut, termasuk alas kaki, pakaian tersebut tidak diperbolehkan dibawa

ke luar ruangan, dan pakaian dari luar tidak boleh dibawa masuk.
4. Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung atau gaun dan alas
kaki pelindung yang disediakan sebelum memasuki ruangan.
5. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun antiseptik setiap
kali kontak dengan pasien.

14
 15

BAB V
LOGISTIK

Tabel 5.1.

NO NAMA BARANG

1 Meja Operasi

2 Lampu Operasi

3 Mesin Anestesi

4 Ventilator

5 Electro Couter

6 Monitor

7 Suction Pump

8 Syringe Pump

9 Infus Pump

10 UV Sterilisator

11 Steam Sterilisator

12 Auto Clap

13 Operating Mikroscope

14 Laparatomi Zet

15 Laparatomi Surgery Zet

16 Hernia Zet

17 Appendectomi Zet

18 ENT Zet

15
 16

NO NAMA BARANG

19 Curet Zet

20 SC Zet

21 Histerectomi Zet

22 Orthopedi Zet

23 Orthopedi Bor

24 Cranium Maksilo Vacial

25 Plate Screw Orthopedi

26 Plate Screw Cranium Maksilo Vacial

27 Anestesi Regional Zet

28 General Anestesi Zet

16
 17

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. DEFINISI
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan lebih aman yang meliputi assesmen risiko, identifikasi
dan pengelolaan hal yang berhubugan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah
terjadinya cidera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil kegiatan yang seharusnya diambil

B. STANDAR KESELAMATAN PASIEN

Standar keselamatan pasien terdiri dari 7 standar yaitu:
1. Hak pasien
Standar
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mandapatkan informasi
untuk rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya
insiden.
Kriteria:
a. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
b. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana
pelayanan
c. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan
secara jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana
dan hasil pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk
kemungkinan terjadinya insiden.
2. Mendidik pasien dan keluarga
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban
dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.

17
 18

Kriteria:
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan
keterlibatan pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan.
Karena itu, dirumah sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik
pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan tanggung jawab pasien
dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan tersebut diharapkan pasien dan
keluarga dapat:
a. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur
b. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga
c. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tida dimengerti
d. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan
e. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit
f. Memperihatkan sikap menghormati dan tenggang rasa
g. Memenuhi kewajiban financial yang disepakati
3. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
Standar
Rumah sakit menjamin keselamatan pasien dala kesinambungan pelayanan
dan menjamin koordinasi antara tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:
a. Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat
pasien masuk, pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan,
tindakan pengobatan, rujukan dan saat pasien keluar dari rumah sakit
b. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan
pasien dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga
pada seluruh tahap pelayanan transisi antar uni pelayanan dapat
berjalan baik dan lancar.
c. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencangkup peningkatan
komunikasi untuk memfasilitasi dukungan keluarga, pelayanan
keperawatan, pelayanan social, konsultasi dan rujukan, pelayanan
kesehatan primer dan tindak lanjut lainnya

18
 19

d. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan

sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman
dan efektif.
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien
Standar
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang
ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data,
menganalisis secara insentif insiden dan melakukan perubahan untuk
meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.
Kriteria:
a. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang
baik, mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan
pasien, petugas pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik
bisnis yang sehat dan faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi
pasien sesuai dengan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien
Rumah Sakit”
b. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang
antara lain terkait dengan: pelaporan insiden, akreditasi, manajemen
risiko, utilisasi, mutu pelayanan, keuangan
c. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan
semuai insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses
kasus risiko tinggi
d. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi
hasil analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan,
agar kinerja dan keselamatan terjamin.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar
a. Pemimpin mendorong dan menjamin implementasi program
keselamatan pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui

19
 20

penerapan “Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah

Sakit”
b. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk
identifikasi risiko keselamatan pasien dan program menekan atau
mengurangi insiden
c. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi
antar unit dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan
tentang keselamatan pasien
d. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk
mengukur, mengkaji dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta
meningkatkan keselamatan pasien
e. Pimpinan mengukur dan mengkaji efektifitas kontribusinya dalam
meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien
Kriteria:
a. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan
pasien
b. Tersedianya program proaktif untuk identifikasi risiko keselamatan
dan program minimal insiden
c. Tersedia mekanisme kerja untuk menjamin bahwa semu komponen
dari rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam program
keselamatan pasien
d. Tersedia prosedur “cepat-tanggap” terhadap insiden, termasuk asuhan
kepada pasien yang terkena musibah, membatassi risiko pada orang
lain dan penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan
analisis
e. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan
dengan insiden termassuk penyediaan informasi yang benar dan jelas
tentang Analisis Akar Masalah “Kejadian Nyaris Cedera” (Near miss)
dan “Kejadian Sentinel” pada saat program keselamatan pasien mulai
dilaksanakan

20
 21

f. Tersedianya mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden,

misalnya menangani “Kejadian Sentinel” (Sentinel Event) atau
kegiatan proaktif untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme
untuk mendukung staf dlam kaitan dengan “Kejadian Sentinel”
g. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit
dan antar pengelola pelayanan didalam rumah sakit dengan
pendekatan antar disiplin
h. Tersedianya sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan
dalam kegiatan perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan
keselamatan pasien, termasuk evaluasi berkala terhadap kecukupan
sumber daya tersebut
i. Tersedia sasaran terukur, pengumpulan informasi menggunakan
criteria objektif untuk mengevaluasi efektifitas perbaikan kinerja
rumah sakit dan keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut
dan implementasinya
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar
a. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi
untuk setiap jabatan mencangkup keterkaitan jabatan dengan
keselamatan pasien secara jelas.
b. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang
berkelanjutan untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf
serta mendukung pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien
Kriteria
a. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan, dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topic keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing
b. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topic keselamatan pasien
dalam setiap kegiatan in service training dan memberi pedoman yang
jelas tentang pelaporan insiden

21
 22

c. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang

kerjasama kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan
interdisipliner dan kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai keselamatan
pasien
Sasaran
a. Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen
informasi keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi
internal dan eksternal
b. Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat
Kriteria
a. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal
terkait dengan keselamatan pasien.
b. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi
untuk merevisi manajemen informasi yang ada.

C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Sasaran keselamatan pasien meliputi tercapainya hal-hal berikut:
1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
5. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko pasien jatuh

22
 23

D. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN DI RUMAH

SAKIT
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien
2. Memimpin dan mendukung staf
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko
4. Mengembangkan sistem pelaporan
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien

23
 24

BAB VII
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
INSTALASI KAMAR OPERASI

1. Semua petugas di ruang sadar pulih harus bebas dari penyakit yang menular
melalui pernafasan/udara dan bebas dari luka terbuka
2. Prosedur kewaspadaan universal harus dipatuhi dengan merujuk pada
penularan lewat darah.
3. Sebelum masuk ruang sadar pulih semua petugas harus menganti pakaian
dengan pakaian yang khusus dipakai untuk bekerja diruang tersebut, termasuk
alas kaki,pakaian tersebut tidak diperbolehkan dibawa ke luar ruangan, dan
pakaian dari luar tidak boleh dibawa masuk.
4. Semua pengunjung harus mengenakan gaun pelindung/skort dan alas kaki
pelindung yang disediakan sebelum memasuki ruangan
5. Petugas diharuskan selalu mencuci tangan dengan sabun anntiseptik setiap
kali kontak dengan pasien

24
 25

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU INSTALASI KAMAR OPERASI

Tabel 8.1 Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektifitas, Kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penangana antrian
pelayanan bedah
Defenisi Operasional Waktu tunggu boperasi elektif adalah tenggang waktu
mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuansi Pengumpulan 1 bulan
Data
Periode Analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam
satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medis
Standar ≤ 2 hari
Penangung jawab Kepala Ruangan
Penanggung data

25
 26

Tabel 8.2Kejadian kemataian di meja operasi

Judul Kejadian Kematian di meja operasi
Dimensi Mutu Keselamatan, Efektifitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah sentral dan
anastesi dan kedulian terhadap keselamatan pasien
Defenisi Operasional Kematian di meja operasi adalah kematian yang
terjadi di atas meja operasi pada saat operasi
berlangsung yang diakibatkan oleh tindakan anastesi
maupun tindakan pembedahan
Frekuansi Pengumpulan Tiap bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang meninggal tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan kerja
Standar ≤1%
Penangung jawab Kepala Ruangan/tim patient safety
Penanggung data

26
 27

Tabel 8.3Tidak adanya kejadian operasi salah sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Defenisi Operasional Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya di operasi pada sisi kanan, ternyaata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuansi Pengumpulan 1 bulan dan sentinel event
Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
di kurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan kerja
Standar ≤ 100 %
Penangung jawab Kepala Ruangan/tim patient safety/komite medis
Penanggung data

27
 28

Tabel 8.4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi
bedah central terhadap keselatan pasien
Defenisi Operasional Kejadian salah orang adalah kejadian di mana pasien
dioperasi pada orang yang salah
Frekuansi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
di kurangi jumlah pasien yang dioperasi salah orang
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan kerja
Standar ≤ 100 %
Penangung jawab Kepala Ruangan/tim patient safety/komite medis
Penanggung data

28
 29

Tabel 8.5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah tindakan pada
operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi
dan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana
yang telah ditetapkan
Defenisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
kejadian padien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuansi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
di kurangi jumlah pasien yang mengalami salah
tindakan opersi dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan kerja
Standar ≤ 100 %
Penangung jawab Kepala Ruangan/komite medis
Penanggung data

29
 30

Tabel 8.6 Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh
pasien setelah operasi

Judul Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada

tubuh pasien setelah operasi
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Kejadian tertingalnya benda asing adalah kejadian di
mana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat tindakan suatu
pembedahan
Defenisi Operasional Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang
tidak sesuai dengan yang direncanakan
Frekuansi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
di kurangi jumlah pasien yang mengalami
tertinggalnya benda asing dalam tubuh akibat operasi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan kerja
Standar ≤ 100 %
Penangung jawab Kepala Ruangan/komite medis
Penanggung data

30
 31

Tabel 8.7 Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube

Judul Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anastesi

dan salah penempatan endotracheal tube
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anastesi dan
monitoring pasien selama proses penundaan
berlangsung
Defenisi Operasional Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak di
harapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena over dosis, reaksi anastesi dan salah
penempatan endotracheal tube
Frekuansi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien yang mengalami komplikasi dalam
waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang di operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis
Standar ≤6%
Penangung jawab Kepala Ruang/komite medis
Penanggung data

31
 32

BAB IX
PENUTUP

Perlindungan keselamatan pasien merupakan tujuan dari

dibentuknya komite medik rumah sakit. Oleh karena itu dengan dibentuknya
Pedoman Pelayanan Komite Medik ini, maka diharapkan penyelenggaraan
komite medis RS HIKMAH MASAMBA akan berjalan dengan baik sesuai
harapan dan tujuan keselamatan pasien dapat tercapai.

32