TOOL ASSESMENT LABORATORIUM KESEHATAN TINGKAT I

Direktorat Surveilans dan Kekarantinaan Kesehatan

Kementerian Kesehatan RI

DATA UMUM
1. Provinsi : …………………………………………………………………
2. Nama Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………
3. Nama Kecamatan : …………………………………………………………………
4. Jenis Puskesmas atau KKP : a. Puskesmas Kecamatan
b. Puskesmas Kelurahan
c. Puskesas Pembantu
d. KKP
5. Nama Puskesmas : …………………………………………………………………
6. Tipe Puskesmas atau KKP : a. Tanpa Rawat Inap
b. Dengan Rawat Inap
7. Email : …………………………………………………………………
8. Nama Penanggung Jawab Laboratorium :
9. No, HP Penanggung Jawab Laboratorium :
10. Nama Petugas Laboratorium :
No. Nama No. Hp
1
2
3
4

I Penguatan Kepemimpinan dan SDM

Kompetensi
Pendidikan yang dimiliki
SDM Ada Tidak ada Terakhir (Sebutkan) Jumlah Keterangan
1 Dokter dan/atau Dokter Layanan Primer
2 ATLM
3 Tenaga Epidemiolog
4 Petugas Surveilans
5 Tenaga Entomolog kesehatan
6 Tenaga Sanitasi Lingkungan/Kesling
7 Petugas Pencatatan dan Pelaporan
8 Tenaga Lainnya (yang memiliki kompetensi laboratorium)
9 Tenaga merangkap pekerjaan (Sebutkan Jumlah dan rangkap pekerjaannya)

II SARANA DAN PRASARANA

A Peralatan Laboratorium Ada Tidak ada Jumlah Keterangan (Merk)
Alat Kesehatan
1 Investari Peralatan
2 Apabila ya, Manual atau Elektronik?
3 Alat Tes Cepat Molekuler
4 Blood Cell Counter
5 Fotometer
6 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set
7 Hemositometer Set/ Alat Hitung Manual
8 Mikroskop Binokuler
9 Pembendung/Torniket
10 Pipet Mikro 5-50, 100-200, 500-1000 ul
11 Rotator Plate
12 Centrifuge Listrik
13 Sentrifuse Mikrohematokrit
14 Tabung Sentrifus Tanpa Skala
15 Tally counter
16 Westergren Set (Tabung Laju Endap Darah)
17 Urin analizer
18 Entomologi Kit
19 Sanitarian Kit (Udara, air, tanah, pangan, dan faktor risiko lingkungan fisik lainnya)
20 Malaria Kit
Bahan
1 Blood Lancet dengan Autoklik S
2 Kawat Asbes
3 Kertas Lakmus
4 Kertas Saring
5 Kaca Objek
6 Kaca Penutup (Dek Glass)
7 Kaca Sediaan Frosted End (TB cex)
8 Kertas Golongan Darah
9 Penghisap Karet (Aspirator)
10 Pot Spesimen Dahak (plastik)
11 Pot Spesimen Urine
12 Pot Spesimen Feces
13 Cryotube
14 Cooler Box dan Gell Pack
15 Cryobox
16 RDT Malaria
17 RDT HIV
18 RDT Sifilis dan Frambusia
19 RDT Dengue
20 RDT COVID-19
21 RDT Chikungunya
22 RPR Sifilis dan Frambusia
23 RDT Leptospirosis
24 Reagen Eosin 2%
25 Reagen Giemsa
26 Reagen pemeriksaan kimia klinik (Lipid Profil, Ureum Kreatinin, GD)
27 Reagen Ziehl Nielsen untuk pemeriksaan TB dan Kusta (Carbol Fuchsin 1%, Asam Alkohol 3%, Methilen Blue 0.1%)
28 Reagen untuk Pemeriksaan IMS
29 Reagen untuk Pemeriksaan HIV
30 Reagen Hepatitis B
31 Reagen Pemeriksaan Darah Lengkap (dilengkapi dengan kontrol dan kalibrator)
32 Scalpel
33 Tip Pipet (Kuning dan Biru)
34 Tabung Kapiler Mikrohematokrit
35 Urine Dipstick for Sugar and Protein
36 APD (Apron, sarung tangan, masker)
37 Larutan Desinfektan
38 Reagen Pengawasan Kualitas Lingkungan (Air, pangan, tanah, udara)
39 VTM

B Biosafety & Biosecurity Ada Tidak ada Ket

1 Apakah Instansi memiliki infrastruktur dan sistem penyimpanan/ bank specimen
2 Apakah Instansi memiliki SOP untuk tiap jenis pemeriksaan Lab
3 Apakah tersedia ruang sterilisasi
4 Apakah tersedia ruang terpisah untuk pengambilan spesimen infeksius
5 Apakah petugas lab pernah menerima pelatihan biosafety dan biosecurity
C Bangunan Ada Tidak ada Ket
1 Luas bangunan Laboratorium, sebutkan
2 Ruang Pemeriksaan
3 Ruang Pengambilan sampel
4 Ruang Tunggu

III Penanganan Limbah

A Peraturan Penanganan Limbah yang di Rujuk Ya Tidak Ket
1 Apakah Lab mengikuti Regulasi pengelolaan limbah tertentu
2 Apabila ya, mengikuti Regulasi mana?
Pemerintah Pusat/Daerah
Institusi setempat
lainnya, …….
B Pengolahan/ Pembuangan Limbah Biologis Laboratorium Ya Tidak Ket
1 Diolah sendiri dengan Incenerator
2 Dikirim ke Lab lain
3 Dikirim ke Purusahaan Swasta Pengolah Limbah
4 Jika mengolah limbah biologis lab dengan metode lain, sebutkan
 IV Kemampuan Pemeriksaan Lab Metode
Serologi Biomolekuler Tidak Melakukan
A Penyakit Menular (Yang dilakukan Laboratorium Anda) Mikroskopik Kimia Klinik RDT ELISA Lainnya TCM PCR Hematologi Pemeriksaan
1 Diare
2 Malaria
3 Demam Dengue
4 Chikungunya
5 Demam Thypoid
6 Diare berdarah / Disentri
7 HIV AIDS `
8 Sphilis
9 Gonorrhoe
10 Hepatitis A
11 Hepatitis B
12 Hepatitis C
13 Kusta
14 Sindrom Jaundince Akut
15 Anthrax
16 Leptosiprosis
17 Tetanus Neonatorum
18 TBC
19 Kecacingan
20 Schistosomiasis
21 Frambusia
22 Cholera
23 Covid-19

Serologi Biomolekuler Tidak Melakukan

B Penyakit Tidak Menular (Yang dilakukan Laboratorium Anda) Mikroskopik Kimia Klinik RDT ELISA TCM PCR Hematologi Pemeriksaan
Diabates Mellitus : Pemeriksaan Kadar Gula Darah
Kardiovaskuler dan Faktor Risiko Stroke : Profil Lipid
Kanker CervixPemeriksaan
Thalassemia: : Tes IVA Darah Lengkap : HB, MCV, MCH, sediaan
hapus darah tepi
Kanker Colon : Darah samar
Serologi Biomolekuler Tidak Melakukan
C Identifikasi Vektor dan P2B2 (Yang dilakukan Laboratorium Anda) Mikroskopik Kimia Klinik RDT ELISA TCM PCR Metode Lainnya Pemeriksaan
1 Nyamuk
2 Tikus
3 Lipas/ Kecoa
4 Keong Oncomelania hupensis
5 Lalat

Serologi Biomolekuler Tidak Melakukan

D Identifikasi Kesehatan Lingkungan Mikroskopik Kimia RDT ELISA TCM PCR Sanitarian Kit Pemeriksaan
1 PENGAWASAN KUALITAS AIR MINUM

Pemeriksaan fisik : Suhu, TDS, Kekeruhan, Warna, Bau

Pemeriksaan kimia: pH, Nitrat, Nitrit, Kromium valensi 6, Besi (Fe),
Mangan (Mn), Arsen (As), Sisa khlor, Kadmium (Cd) , Timbal (Pb),
Flouride (F)
2 PENYAKITfisik,
Parameter AKIBAT
kimia,TULAR AIR pada Sanitarian kit/water test
mikrobiologi
kit/rapid test
3 PENYEHATAN PANGAN
Eschericia coli
Boraks
Formalin
Methanil Yellow
Rhodamin B
Serologi Biomolekuler Tidak Melakukan
D Identifikasi Kesehatan Lingkungan Mikroskopik Kimia RDT ELISA TCM Sanitarian Kit Pemeriksaan
4 LIMBAH CAIR
pH
Debit limbah (langsung di liat di IPAL)
sisa klor
suhu

VI Kemampuan Pengepakan dan Pengiriman Ada Tidak ada Ket

A. Pengepakan
Memenuhi syarat standar Pengepakan Dangerous Goods (IATA)
Apakah ada petugas yang sudah dilatih dalam pengepakan dan pengiriman bahan infeksius
B Pengiriman
Bagaimana Alur Pengirimannya, Jelaskan ….....
Apakah menggunakan pihak ke 3, sebutkan ….......
VII AKREDITASI
a Akreditasi yang di miliki dan masih berlaku Ya Tidak Ket
Akreditasi Puskesmas, Sebutkan

b Sistem Manajemen Mutu Laboratorium ? Ya Tidak Ket

Apakah ada Sistem Manajemen Mutu Laboratorium
Apakah ada petugas yang sudah dilatih Sistim Manajemen Mutu Laboratorium
Bagaimana Cara Kerja sistem Manajemen mutu tersebut, jelaskan

VIII JEJARING LABORATORIUM Ya Tidak Ket

1 Jika Laboratorium tidak mampu melakukan pemeriksaan sampel dirujuk ke lab mana? (sebutkan)
2 Rujukan Sampel Apa saja, sebutkan

IX SISTEM SURVEILANS Ya Tidak Ket

a Surveilans Pasif
Bagaimana bila pemerikssan rutin laboratorium menemukan peningkatan kasus? Jelaskan
b Surveilans Aktif
Bagaimana pemeriksaan laboratorium bila terdapat KLB/KKM/Wabah
X SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN Ya Tidak Ket
1 Apakah instansi memiliki sistem informasi laboratorium dan terintegrasi dengan sistem informasi Kemenkes?
Apabila ya, Apakah manual atau digital? Sebutkan sistem informasi tersebut
2 Apakah Instansi melakukan pencatatan dan pelaporan pada :
Sistem Informasi Surveilans Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit (SILANTOR)
e-SISMAL
SIHA
SITB
SILACAK
NAR-ANTIGEN
SIPTM
ASIK
SIHEPI
Sistim Informasi Puskesmas (SIMPUS)
Lainnya, sebutkan.....
XI KESIMPULAN DAN TINDAK LANJUT
Kesimpulan: (out put)

Tindak Lanjut: