INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI

PENYELENGGARAAN LABKESMAS TINGKAT I DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Puskesmas Jeumpa

Alamat : Jln Medan-Banda Aceh Gampong Cot Bada
Kecamatan Jeumpa Kabupaten Bireuen
Petugas yang ditemui : Suryani, SKM
Jabatan : Petugas Laboratorium
Petugas Supervisi :
Instansi :

Petunjuk Pengisian:
1. Mohon diisi dengan tanda centang (✓) pada kotak yang tersedia
2. Mohon diisi dengan tulisan yang jelas untuk pertanyaan uraian

Sumber Daya Manusia Labkesmas Tingkat 1

1. Apakah terdapat pelayanan laboratorium di Puskesmas Saudara?
√ 1. Ya 2. Tidak

2. Apakah terdapat dokter penanggung jawab laboratorium?

√ 1. Ya 2. Tidak

3. Berapa jumlah tenaga teknis laboratorium yang ada di

Puskesmas Saudara?
2 (dua) orang
4. Apakah latar belakang pendidikan tenaga laboratorium?
√ 1. ATLM

2. Tenaga kesehatan lainnya

5. Apakah dengan jumlah tenaga yang tersedia saat ini dirasa

sudah cukup?
1. Sudah

√ 2. Belum, mohon jelaskan

 1. Karena mengingat jumlah pasien dan parameter pemeriksaan
semakin banyak;
2. Banyak pencacatan dan pelaporan melalui aplikasi;
3. Beberapa kegiatan Laboratorium dilakukan diluar gedung.

6. Apakah terdapat petugas kesehatan lingkungan di Puskesmas Saudara?

√ 1. Ya 2. Tidak

7. Apakah latar belakang pendidikan petugas kesehatan lingkungan?

√ 1. Sanitarian

√ 2. Tenaga kesehatan lainnya

Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas)

1. Apa saja pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Puskesmas
Saudara?

√ Pemeriksaan spesimen klinis

Pengujian sampel lingkungan dengan sanitarian kit

Pengujian sampel vektor dan binatang pembawa penyakit

dengan entomology kit

2. Apakah jenis pemeriksaan laboratorium yang telah dilakukan?

(lengkapi parameter pemeriksaan dan alat pada lembar lampiran)
Pemeriksaan Klinis

√ Pemeriksaan Rapid Test dan PoCT

√ Pemeriksaan Mikroskopik

√ Pemeriksaan Hematologi

√ Pemeriksaan Urin Rutin

Pemeriksaan Kimia Klinik

√ Pemeriksaan Feses

√ Pengambilan sampel rujukan

Pengujian Sampel Lingkungan, Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit
Pengujian Kualitas Air

Pengujian Kualitas Udara

Pengujian Keamanan Pangan

Identifikasi vektor dan binatang pembawa penyakit secara

Makroskopis

Analisis kepadatan vektor dan binatang pembawa penyakit

3. Apakah laboratorium Puskesmas menerima spesimen klinis dari

lapangan selama investigasi kejadian kesehatan masyarakat atau
survei kesehatan masyarakat?

1. Ya √ 2. Tidak

4. Apakah laboratorium merujuk spesimen atau sampel ke

laboratorium/fasyankes lain untuk tujuan program (misal surveilans
rutin, penyelidikan wabah, dll)?

√ 1. Ya 2.Tidak

5. Bagaimana pembiayaan untuk pengadaan reagen dan BMHP?

Melalui JKN

6. Apakah pemenuhan reagen dan BMHP sudah mencukupi?

√ 1. Ya

2. Belum, jelaskan

7. Adakah kendala dalam pemenuhan reagen maupun BMHP?

1. Ya, jelaskan
√

2. √ Tidak

8. Apakah ada sistem inventaris untuk reagen dan BMHP?

√ 1. Ya 2. Tidak
√
9. Mohon sebutkan alat laboratorium yang masih perlu dilengkapi
untuk menunjang pelayanan pemeriksaan laboratorium di
Puskesmas Saudara ?

Foto meter

Kursi sampling

Biosafety Cabinet
LED Kit

Peningkatan Kapasitas dan Penjaminan Mutu

1. Apakah Puskesmas Saudara selama ini telah mendapatkan
pembinaan terkait Teknis Laboratorium?

√ 1. Ya 2. Tidak

2. Jika ya, dari mana pembiaan teknis laboratorium dilakukan?

Dinkes Kab. Bireuen dan Labkesda Kab. Bireuen

3. Apakah Puskesmas Saudara secara mandiri juga melakukan

peningkatan kapasitas tenaga laboratorium?

√ 1. Ya 2. Tidak

4. Jika ya, kemana peningkatan kapasitas dilakukan?

- Dengan mengikuti seminar2 yang dilaksanakan oleh PATELKI

- Dengan mengikuti pelatihan2 yang diselenggarakan oleh Dinkes
terkait kegiatan laboratorium lainnya.

5. Mohon sebutkan kegiatan-kegiatan pengembangan kapasitas baik

internal maupun eksternal ?
- Internal : Mengikuti Pelatihan Penggunaan Alkes baru yang ada
di laboratorium.
- Eksternal : Mengikuti Pertemuan dengan Labkesda Bireuen terkait
Program TB.

- Mengikuti Pelatihan TBC.

6. Apakah ada pedoman mutu yang menggambarkan kebijakan sistem

mutu dan prosedur mutu laboratorium?

√ 1. Ada, mohon jelaskan :

Ada, Dengan Dilakukannya Kegiatan Pemantapan Mutu
Internal dan Pemantapan Mutu Eksetrnal

2. Tidak ada
 7. Apakah instansi Saudara melakukan Pemantapan Mutu Internal (PMI)?

√ 1. Ya 2. Tidak

8. Apakah instansi Saudara melakukan kalibrasi alat laboratorium secara

rutin?

√ 1. Ya 2. Tidak

9. Apakah staf telah cukup dilatih dan diberi wewenang terlebih dahulu
sebelum menggunakan peralatan?

√ 1. Ya 2. Tidak

10. Bagaimana kondisi umum bangunan, prasarana (listrik, air bersih)

dan peralatan laboratorium? Apakah sudah memadai untuk
kebutuhan operasional laboratorium?

Baik dan Memadai

11. Apakah instansi laboratorium Puskesmas saudara telah melakukan

Pemantapan Mutu Eksternal (PME)?

1.Ya 2. Tidak
√

12. Jika ya, PME dilakukan oleh siapa?

- BBLK PALEMBANG
- LABKESDA KAB BIREUEN

13. Paramater yang sudah dilakukan PME (sebutkan)

√ Pemeriksaan Mikroskopik
PEMERIKSAAN BTA.............
: ……………………………..

Pemeriksaan Hematologi : ..............……………………………..

Pemeriksaan Urin Rutin : ..............……………………………..

Pemeriksaan Kimia Klinik : ..............……………………………..

Pengujian Kesehatan Lingkungan : ..............……………………………..

Lainnya, sebutkan…..
: ……………………………………….
14. Apakah instansi Saudara telah melaksanakan prinsip pengelolaan
biorisiko laboratorium (biosafety dan biosecurity)?

1. Ya √ 2. Tidak

15.Jelaskan implementasi sistem manajemen biorisiko laboratorium di

instansi Saudara?

16. Apakah prosedur biosafety tertulis tersedia? (mencakup APD,

disinfeksi dan sterilisasi, pembuangan limbah, pembatasan akses,
peratan biosafety, protokol kedaruratan, dll)

1. Ya √ 2. Tidak

Pengelolaan Data Laboratorium

1. Apakah tersedia aplikasi sistem informasi laboratorium?

√ 1. Ya, mohon sebutkan?

SITB, SIHA 2.1, SITRUS, ETB-12

2. 2. Tidak

3. Apakah ada kendala/hambatan yang dihadapi dalam penggunaan

aplikasi tersebut?

1. Ya, mohon jelaskan

√ 2. Tidak

4. Apakah dilakukan analisis data surveilans berbasis laboratorium di

wilayah kerja Puskesmas?

√ 1.Ya 2. Tidak

5. Jika ya, sebutkan contoh analisis data laboratorium yang telah

dilakukan ?
 - Penemuan Kasus Pertusis 1 Orang Di Bulan Mei 2023 Berdasarkan
Jenis Kelamin.

- Dilakukan Pengambilan Spesimen Suspek Pertusis Di Desa Blang

Cot Baroh Pada Anak Usia 3,3 Th Dengan Hasil Positif ( + ).

Diseminasi Hasil Laboratorm

1. Apakah dilakukan diseminasi analisis hasil laboratorium ?

1. Ya 2. Tidak
√

2. Jika ya, apakah dilaksanakan secara rutin? Berapa kali dilakukan

dalam setahun?

1 kali setahun 2 – 3 kali setahun

Lebih dari 3 kali setahun Tidak Rutin

Tingkatan Laboratorium berdasarkan Keselamatan Biologis

(Biosafety Level)

1. Apakah laboratorium di Puskesmas Saudara merupakan BSL 1?

Ya √ Tidak

DATA POSYANDU

1. Apa saja pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di

Posyandu?
POCT Kolesterol √ POCT Hb
√ POCT Gula Darah
√
Lainnya, sebutkan
√ HBsAg, HIV,SYPHILIS,
MALARIA DAN
GOLDAR…..

2. Siapa yang melakukan pemeriksaan tersebut?

- cholerterol dan gula darah dilakukan oleh tenaga kesehatan lain

(Petugas Lansia dan PTM).
 - Skrining HBsAg, Syphilishiv, Malaria dan Golongan Darah pada
Bumil Dilakukan oleh Petugas Laboratorium

3. Apa tindak lanjut yang dilakukan terhadap hasil pemeriksaan?

Untuk hasil gula darah tinggi dilakukan edukasi/konseling kepasien,

sebelum dirujuk untuk berobat ke Puskesmas.

4. Apa kendala dan hambatan yang dihadapi selama pelaksanaan

pelayanan laboratorium di Posyandu?
 masih banyak juga masyarakat yang tidak mau hadir pada saat
pelaksanaan kegiatan di desa sehingga terkadang petugas harus ke
rumah pasien.
 tidak semua desa menyediakan alat pemeriksaan cholesterol dan
gula darah.

Kesimpulan

Rekomendasi

Petugas Supervisi Petugas yang Ditemui

( ) ( )
 LAMPIRAN INSTRUMEN MONITORING DAN EVALUASI
PENYELENGGARAAN LABKESMAS TINGKAT I DI PUSKESMAS

Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas)

A Pemeriksaan Spesimen Manusia
Pemeriksaan Rapid Test dan PoCT
1. Malaria Ya/Tidak
2. HIV (3 jenis) Ya/Tidak
3. Treponema Ya/Tidak
4. DBD (NS1) Ya/Tidak
5. HbsAg Ya/Tidak
6. Thypoid Ya/Tidak
7. COVID 19 Ya/Tidak
8. Brugia Sp. Ya/Tidak
9. Rotavirus Ya/Tidak
10. Filaria Ya/Tidak
11. Leptospira Ya/Tidak
12. Sifilis Ya/Tidak
13. IgM anti HAV Ya/Tidak
14. PoCT Hb Ya/Tidak
15. PoCT Gula Darah Ya/Tidak
16. PoCT Kolesterol Ya/Tidak
17. PoCT asam urat Ya/Tidak
18. PoCT HbA1C Ya/Tidak

Pemeriksaan Mikroskopis
1. Malaria Ya/Tidak
2. Tuberculosis Ya/Tidak
3. Scistosoma* (tinja) Ya/Tidak
4. Lepra Ya/Tidak
5. Bacillus anthracis Ya/Tidak
6. Diplococcus gram negatif Ya/Tidak
7. Trichomonas vaginalis Ya/Tidak
8. Candida albicans Ya/Tidak
9. Bacterial vaginosis Ya/Tidak
10. Jamur Permukaan Ya/Tidak
11. Amoeba Ya/Tidak
12. E. Coli Ya/Tidak
13. Kolera Ya/Tidak
14. Filaria Ya/Tidak
15. Darah samar Ya/Tidak
16. Darah tepi Ya/Tidak
17. Cacingan Ya/Tidak

Pemeriksaan Hematologi
 1. Hemoglobin Ya/Tidak
2. Hematokrit Ya/Tidak
3. Hitung eritrosit Ya/Tidak
4. Hitung Trombosit Ya/Tidak
5. Hitung Leukosit Ya/Tidak
6. Hitung jenis leukosit Ya/Tidak
7. Indeks eritrosit (MCV, MCHC, MCH) Ya/Tidak
8. LED Ya/Tidak
9. Masa perdarahan Ya/Tidak
10. Masa pembekuan Ya/Tidak

Pemeriksaan Urine Rutin

Makroskopis Ya/Tidak
Pemeriksaan Urine Lengkap Kimiawi
(strip tes - carik celup)
1. Protein Ya/Tidak
2. Glukosa Ya/Tidak
3. Bilirubin Ya/Tidak
4. Urobilinogen Ya/Tidak
5. Keton Ya/Tidak
6. Nitrit Ya/Tidak
7. Lekosit Ya/Tidak
8. Eritrosit Ya/Tidak
9. Berat jenis Ya/Tidak
10. pH Ya/Tidak

Pengambilan Sampel Rujukan Ya/Tidak

Bila Ya, Sebutkan Swab Tenggorok, TCN

Pemeriksaan Kimia Klinik:

1. Glukosa Ya/Tidak
2. Bilirubin total* Ya/Tidak
3. Bilirubin direct* Ya/Tidak
4. SGOT Ya/Tidak
5. SGPT Ya/Tidak
6. Asam urat Ya/Tidak
7. Ureum/BUN Ya/Tidak

Pelayanan Pemeriksaan Labkesmas Tingkat 1 (Puskesmas)

8. Kreatinin Ya/Tidak
 9. Trigliserida Ya/Tidak
10. Kolesterol Total Ya/Tidak
11. Kolesterol HDL Ya/Tidak
12. Kolesterol LDL Ya/Tidak

Pemeriksaan Feses
Makroskopis Ya/Tidak
Mikroskopis
1. Telur cacing Ya/Tidak
2. Amuba Ya/Tidak
3. Eritrosit Ya/Tidak
4. Leukosit Ya/Tidak
5. Sisa Makanan Ya/Tidak
6. Lain-lain (bakteri, jamur) Ya/Tidak

B Pengujian sampel lingkungan dan

faktor risiko lainnya
1. Pengujian kualitas air aspek fisik, dan
kimia dengan metode rapid tes, Ya/Tidak
mikrobiologi air
2. Pengujian kualitas udara aspek fisik
(debu, kelembaban udara, kebisingan,
Ya/Tidak
pencahayaan, laju ventilasi udara),
biologi (jumlah kuman), kimia
3. Pengujian keamanan pangan aspek
fisik, biologi dan kimia dengan metode Ya/Tidak
rapid tes.

C Vektor dan BPP

1. Identifikasi habitat vektor DB,
Ya/Tidak
Chikungunya dan Malaria
2. Identifikasi jentik/nyamuk DBD,
Chikungunya dan Malaria secara Ya/Tidak
mikroskopis
3. Penangkapan dan Pengambilan
Ya/Tidak
specimen untuk Pes*(daerah Khusus)
4. Penangkapan dan Pengambilan
spesimen untuk Schistosomiasis Ya/Tidak
*(daerah khusus)
5. Analisis kepadatan vektor dan
binatang pembawa penyakit
 JUMLAH MINIMUM PERALATAN
No JENIS PERALATAN PUSKESMAS NON PUSKESMAS
RAWAT INAP RAWAT INAP
Diberikan √

I.RUANG ASI

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

PUSKESMAS
No JENIS PERALATAN
NON PUSKESMAS
RAWAT INAP RAWAT INAP
I SET ASI
a. Alat kesehatan
I Breat Pumps 1 buah 1 buah (√)
b. Perbekalan
Kesehatan lain
1 Stelisator 1 buah 1 buah (x)
2 Lemari pendingin 1 buah 1 buah (x)

BAHAN HABIS
II PAKAI
Caiarn Desinfektan
1 Tangan Sesuai Kebtuhan Sesuai Kebtuhan(√)
Caiaran
Desinfektan
2 Ruangan Sesuai Kebtuhan Sesuai Kebtuhan(√)

III PERLENGKAPAN
Tempat sampah
1 tertutup 2 buah 2 buah (x)
2 Waskom 1 buah 1 buah (x)

IV MEUBELAIR
1 Kursi 3 buah 3 buah (1 buah)
Meja untuk ganti
2 popok bayi 1 buah 1 buah (x)
3 Meja Perlengkapan 1 buah 1 buah (x)
J. RUANG LABORATORIUM

JUMLAH MINIMUM PERALATAN

PUSKESMAS
No JENIS PERALATAN
NON PUSKESMAS
RAWAT INAP RAWAT INAP
I SET LABORATORIUM √
a. Alat kesehatan
1 Alat Tes Cepat Molekuler 1 buah 1 buah (x)
2 Blood Cell Counter 1 buah 1 buah (√)
3 Fotometer 1 buah 1 buah (x)
4 Hematology Analizer (HA) 1 set 1 set (√)
Hemositometer Set/Alat Hitung
5 Manual 1 set 1 set (x)
Lemari Es/Kulkas
(Penyimpanan reagen dan
6 obat) 1 buah 1 buah (√)
7 Mikroskop Binokuler 1 buah 1 buah (√)
8 Pembendung/Torniket 1 buah 1 buah (√)
Pipet Mikro 5-50, 100-200,
9 500-1000 ul 1 buah 1 buah (x)
10 Rotator Plate 1 buah 1 buah (√)
11
. Sentrifuse Listrik 1 buah 1 buah (√)
12
. Sentrifuse Mikrohematokrit 1 buah 1 buah (x)
13
. Tabung Sentrifus Tanpa skala 6 buah 6 buah (√)
14 Tally Counter 1 buah 1 buah (√)
Westergen Set (Tabung Laju
15 Endap darah) 3 buah 3 buah (√)
16
. Urin Analizer 1 buah 1 buah (√)
b. Perbekalan Kesehatan
lainnya
1. Batang pengaduk 3 buah 3 buah (√)
2. Beker, Gelas 3 buah 3 buah (√)
3 Botol Pencuci 1 buah 1 buah (√)
4 Corong kaca 5 cm 3 buah 3 buah (√)
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah 2 buah (√)
6 Gelas Pengukur (100 ml) 1 buah 1 buah (√)
7 Gelas Pengukur (500 ml) 1 buah 1 buah (√)
8 Pipet berskala (Vol 1 cc) 3 buah 3 buah (√)
9 Pipet berskala (Vol 10 cc) 3 buah 3 buah (√)
Rak pengering untuk kertas Sesuai Sesuai
10 saring SHK) kebutuhan kebutuhan (√)
Sesuai Sesuai
11 Tabung Reakasi (12 mm) kebutuhan kebutuhan (√)
 Tabung Reaksi dengan Tutup
12 karet gabus 12 buah 12 buah (x)
Termometer 0-50 derajat
13 celcius 1 buah 1 buah (√)
14 Wadah Aquades 1 buah 1 buah (√)

II BAHAN HABIS PAKAI

Sesuai Sesuai
1 Blood Lancet dengan Autoklik kebutuhan kebutuhan (√)
2 Kawat Asbes 1 1 (√)

Sesuai Sesuai
3 Kertas Lakmus kebutuhan kebutuhan ( x)
Sesuai Sesuai
4 Kertas Saring kebutuhan kebutuhan ( x)
Sesuai Sesuai
5 Kaca Objek kebutuhan kebutuhan (√)
Sesuai Sesuai
6 Kaca Penutup (Dek Glass) kebutuhan kebutuhan (√)
Kaca Sediaan Frosted End Sesuai Sesuai
7 untuk pemeriksaan TB kebutuhan kebutuhan (√)
Sesuai Sesuai
8 Kertas Golongan Darah kebutuhan kebutuhan (x)
9 Penghisap Karet (aspirator) 3 buah 3 buah (x)
Pot Spesemen Dahak Mulut
Lebar (steril, antii pecah dan Sesuai Sesuai
10 anti bocor) kebutuhan kebutuhan (√)
Pot Spesemen Urine (Mulut Sesuai Sesuai
11 Lebar) kebutuhan kebutuhan (√)
Sesuai Sesuai
12 RDT Malaria kebutuhan kebutuhan (x)
Reagen pemeriksaan kimia Sesuai Sesuai
13 klinik kebutuhan kebutuhan (x)
Reagen Ziehl Nielsen untuk
pemeriksaan TB (Carbol
Fuchsin 1%, Asam Alkohol 3%, Sesuai Sesuai
14 Methien Blue 0,1 % kebutuhan kebutuhan (√)
Reagen untuk pemeriksaan Sesuai Sesuai
15 IMS kebutuhan kebutuhan (x)
Reagen untuk pemeriksaan Sesuai Sesuai
16 HIV kebutuhan kebutuhan (x)
Reagen untuk pemeriksaan Sesuai Sesuai
17 Hepatitis B kebutuhan kebutuhan (x)
18 Scalpel 1 buah 1 buah (x)
Sesuai Sesuai
19 Tip Pipet (Kuning dan Biru) kebutuhan kebutuhan (√)
Tabung kapiler Sesuai Sesuai
20 Mikrohematokrit kebutuhan kebutuhan (√)

III PERLENGKAPAN
1 Kaki Tiga 1 buah 1 buah (√)
2 Kotak Sedia Slide 2 buah 2 buah (√)
3 Lampu Spiritus 1 buah 1 buah (√)
4 Penjepit Tabung dari kayu 2 buah 2 buah (√)
5 Pensil Kaca 1 buah 1 buah (√)
6 Pemanas/Penangas dengan air 1 buah 1 buah (x)
Wadah untuk limbah benda
tajam (jarum atau Pisau
7 bekas) 1 buah 1 buah (√)
Tempat sampah tertutup
dilengkapi dengan injakan Sesuai Sesuai
8 pembuka tutup kebutuhan kebutuhan (√)
9 Rak pengering 2 buah 2 buah (√)
10 Rak Pewarna Kaca Preparat 2 buah 2 buah (√)
11 Rak Tabung Reaksi 1 buah 1 buah (√)
12 Stopwatch 1 buah 1 buah (√)
13 Ose/Sengkelit 3 buah 3 buah (x)
14 Sikat tabung Reaksi 1 buah 1 buah (√)
15 Timer 1 buah 1 buah (√)

IV MEUBELAIR
1 Kursi Meja 2 buah 2 buah (√)
2 Lemari Peralatan 1 buah 1 buah (√)
3 Meja Tulis ½ Biro 1 buah 1 buah (√)

V PENCATATAN DAN PELAPORAN

Sesuai Sesuai
1 Buku Register Pelayanan kebutuhan kebutuhan (√)
Sesuai Sesuai
2 Formulir Informed Consent kebutuhan kebutuhan (√)