FORMULIR SELF ASSESSMENT

LABORATORIUM YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN CORONAVIRUS DISEASE 2019 (COVID-19)

NAMA INSTANSI : ………………………………………………………………………………

…

ALAMAT : ………………………………………………………………………………
…

………………………………………………………………………………..

JENIS LABORATORIUM : ………………………………………………………………………………..

1. RT-PCR SARS CoV-2 □

METODA PEMERIKSAAN MOLEKULER SARS COV-2 :
YANG DILAKUKAN 2. PCR Konvensional □

3. TCM □

NAMA PENANGGUNGJAWAB LABORATORIUM : ………………………………………………………………………………

…

NOMOR CONTACT PERSON : ………………………………………………………………………………..

EMAIL CONTACT PERSON : ………………………………………………………………………………

…

TANGGAL SELF ASSESSMENT : …………………………………………………………….....................

A. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Jawaban
No. Pertanyaan Dokumen Pendukung
Ya Tidak
Apakah tersedia tenaga Dokter Ahli Patologi
1. Klinik/Mikrobiologi Klinik atau Dokter Umum yang Biodata, ijazah
telah terlatih?
Apakah tersedia tenaga Analis Kesehatan/Ahli
Teknologi Laboratorium Medik (ATLM)/Litkayasa/
2. Peneliti Virologi dengan latar belakang pendidikan Biodata, ijazah
Analis/Biologi/Kedokteran/Kedokteran Hewan/
Biomedis dan ilmu lain yang berkaitan?
Apakah SDM yang tersedia memiliki kompetensi Sertifikat kompetensi/
3.
dalam pemeriksaan dengan Real Time PCR (sudah pelatihan/workshop/

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 1
 mendapat pelatihan khusus)? seminar
Riwayat kesehatan/surat
Apakah SDM yang tersedia tidak memiliki riwayat
4. keterangan kesehatan/hasil
penyakit berat/katastropik?
pemeriksan SARS CoV-2
Apakah SDM yang tersedia tidak memiliki riwayat
5. Surat keterangan
kejahatan?
Izasah dan/atau sertifikat
Apakah SDM yang tersedia memiliki kompetensi
6. kompetensi/pelatihan/
dalam biosafety dan biosecurity?
workshop/seminar
Sertifikat
Apakah SDM yang tersedia memiliki kompetensi
7. kompetensi/pelatihan/
dalam penerimaan dan pengiriman sampel?
workshop/seminar
Apakah terdapat STR dan SIP sesuai profesi masing-
8. STR dan SIP
masing?

B. PERALATAN LABORATORIUM
Jawaban
No. Pertanyaan Dokumen Pendukung
Ya Tidak
Apakah laboratorium memiliki alat utama dan alat Manual alat, berita acara uji
1
pendukung sebagai berikut: fungsi
1.1 Alat RT-PCR
1.2 Alat Tes Cepat Molekuler (TCM) Tuberkulosis
1.3 Alat ekstraksi asam nukleat
1.4 Mikropipet
1.5 Vortex mixer
1.6 Spindown
1.7 Refrigerated centrifuge
1.8 Refrigerator untuk reagen
1.9 Coolbox
Freezer -80° untuk menyimpan spesimen (bila tidak
1.10
ada, sisa spesimen langsung dimusnahkan)
1.11 Autoclave yang secara rutin diuji sterilitasnya
1.12 Laminar air flow atau PCR hood
1.13 Lainnya, sebutkan: …………………………………………………
Apakah tersedia Biosafety Cabinet (BSC) kelas II
2.
minimal tipe A2?
2.1 Apakah BSC memiliki sash (penutup)?
2.2 Apakah BSC dilengkapi dengan UV light?
2.3 Apakah BSC dilengkapi dengan UPS?
Apakah BSC memiliki kontak listrik mandiri (tidak
2.4
bergabung dengan alat lain)?
Apakah penempatan BSC tidak di depan aliran udara
2.5
air conditioner (AC)?
2.6. Apakah penempatan BSC tidak di depan akses pintu?

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 2
 Apakah penempatan BSC tidak di daerah orang lalu
2.7.
lalang?
Sertifikat pengujian, Berita
2.8. Apakah dilakukan pengujian BSC?
Acara Uji Fungsi
Apakah laboratorium memiliki prosedur sebagai
3.
berikut:
SOP, log book pemakaian
SOP pengoperasian dan pemeliharaan alat-alat
3.1 dan lembar pemeliharaan
laboratorium?
alat
SOP, log book pemakaian
3.2 SOP pengoperasian dan pemeliharaan BSC? alat, lembar pemeliharaan
alat

C. SARANA DAN PRASARANA GEDUNG DAN K3

Jawaban
No. Pertanyaan Dokumen Pendukung
Ya Tidak
Denah gedung disertai alur
petugas laboratorium, alur
Apakah gedung laboratorium merupakan fasilitas sampel, distribusi reagen
1
dengan tingkat keamanan biologis level 2 (BSL-2)? dan bahan habis pakai
lainnya, petugas kebersihan,
pembuangan limbah
Apakah akses ke dalam gedung laboratorium
1.1
memiliki jalur khusus/terbatas?
Apakah gedung memiliki ruang penerimaan dan
1.2
penyimpanan sampel?
Apakah gedung memiliki ruang ekstraksi asam
1.3
nukleat?
Apakah gedung memiliki ruangan pemeriksaan
1.4
dengan alat PCR (RT-PCR dan/atau TCM)?
Apakah gedung memiliki ruangan penyimpanan
1.5
persediaan reagen?
Apakah gedung memiliki ruangan penyimpanan
1.6
bahan habis pakai lainnya?
Apakah gedung memiliki ruangan untuk
1.7
administrasi?
1.8 Apakah gedung memiliki ruangan untuk locker

1.9 Apakah gedung memiliki ruangan untuk pantry?

1.10 Apakah gedung memiliki toilet?

Apakah gedung memiliki ruangan untuk penanganan
1.11
limbah infeksius?
Apakah gedung dilengkapi dengan sistem
1.12
telekomunikasi/sistem intercom
2 Apakah ruangan laboratorium BSL-2 :

2.1 mempunyai vestibular weather?

2.2 memiliki anteroom?

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 3
 memiliki ruangan laboratorium yang cukup luas
2.3 untuk bekerja dan terpisah dengan area publik
dalam gedung?
memiliki pintu yang dapat dikunci/akses
2.4
terbatas/dilengkapi dengan interlocking?
2.5 memiliki jendela yang tertutup rapat?
memiliki dinding yang tidak kasar, anti air dan
2.6
mudah dibersihkan?
memiliki lantai yang kuat, tahan air dan tidak ada
2.7 celah/nat, dilapisi epoksi serta tidak ada sudut
antara lantai dan dinding?
memiliki penerangan yang cukup dan lampu tidak
2.8
menggantung?
memiliki pemisahan ruangan dengan zona resiko
2.9 bahaya hayati (biohazard) tinggi, sedang dan
rendah?
diberi label biohazard di setiap pintu/ ruangan
2.10
terkait?
Catatan pemantauan fungsi
2.11 diberi tekanan negatif?
tekanan negatif
2.12 memiliki panel kaca?
memiliki aliran udara searah pada ekshauster/HVAC Catatan pemantauan suhu
2.13
system? dan kelembaban ruangan
mengatur tata letak meja kerja dan pekerjaan di
2.14 laboratorium disesuaikan dengan arah aliran udara
bersih?
memiliki pasokan listrik yang memadai, penerangan
2.15
darurat dan genset yang standby?
2.16 memiliki pasokan air bersih yang cukup?
memiliki alat pengolahan air untuk pemeriksaan Data uji kualitas air
2.17
laboratorium (ultra pure water system) laboratorium
memiliki wastafel sesuai dengan kebutuhan dan
2.18
ditempatkan sesuai prosedur kebersihan tangan?
Apakah laboratorium menyediakan peralatan, bahan
3
dan prasarana tanggap darurat:
3.1 Spill kit? Daftar persediaan

3.2 Kotak P3K beserta isinya? Daftar persediaan

Safety shower yang dilengkapi dengan pencuci mata
3.3 Lembar pemeliharaan
(eyewash)?
Hidran/sistem pemadam kebakaran/alat pemadam Denah lokasi alat pemadam
3.4
api ringan (APAR) yang memenuhi syarat? kebakaran
Pintu darurat dan jalur evakuasi yang memenuhi
3.5 Denah jalur evakuasi
syarat keselamatan dan kesehatan kerja (K3)?
3.6 memiliki sistem alarm untuk keamanan?
Apakah laboratorium memiliki prosedur sebagai
4
berikut?
4.1 SOP pengoperasian sarana dan prasarana? SOP

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 4
 4.2 SOP pemeliharaan sarana dan prasarana? SOP

D. MANAJEMEN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

Jawaban
No. Pertanyaan Dokumen Pendukung
Ya Tidak
1 Biosafety
Apakah laboratorium memiliki Tim K3 (Biosafety
1.1
Officer/Safety Officer)?
Apakah laboratorium melakukan Analisis Resiko
1.2 (Risk Assessment) terkait pekerjaan di Dokumen Analisis Resiko
laboratorium?
Apakah laboratorium menyediakan alat pelindung
1.3 Daftar APD
diri (APD) yang sesuai dengan analisis resiko?
Apakah laboratorium memiliki APD sebagai
1.4
berikut:
1.4.1 Masker N95

1.4.2 Gown/jas lab dengan bukaan belakang

1.4.3 Sarung tangan (gloves) non powdered

1.4.4 Kacamata pengaman (googles) atau

1.4.5 Penutup wajah (face shield)

1.4.6 Penutup kepala (head cover)

1.4.7 Penutup sepatu (shoes cover)

1.5 Apakah laboratorium memiliki program K3? Program K3

Apakah dilakukan vaksinasi/imunisasi untuk
1.6 Sertifikat/surat keterangan
petugas laboratorium?
Apakah dilakukan emergency check-up untuk
1.7 Catatan riwayat kesehatan
petugas laboratorium (termasuk tes Covid-19)?
Apakah laboratorium menyelenggarakan pelatihan
1.8 Daftar hadir pelatihan
bioresiko secara berkala?
Apakah laboratorium memiliki SOP penerimaan
1.9 SOP
dan pengelolaan spesimen?
Apakah laboratorium memiliki SOP pemusnahan
1.10 SOP
spesimen?
1.11 Apakah tersedia prosedur K3:

1.11.1 SOP mencuci tangan SOP

1.11.2 SOP memasang dan melepaskan APD SOP

1.11.3 SOP penanganan tumpahan bahan infeksius SOP

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 5
 1.11.4 SOP penanganan tumpahan bahan kimia SOP

1.11.5 SOP penanganan tertusuk benda tajam SOP

1.11.6 SOP penanganan kebakaran SOP

1.11.7 SOP evakuasi pada keadaan darurat SOP

Apakah seluruh SDM laboratorium mengetahui
1.12 Sertifikat pelatihan
dan dapat mempraktekkan SOP biosafety?
Apakah tersedia tanda/gambar/rambu peringatan
1.13
K3?
Apakah tersedia petunjuk jalur evakuasi dan pintu
1.14 Denah jalur evakuasi
darurat?
Apakah monitoring dan evaluasi biosafety
1.15 Laporan
dilakukan secara rutin?
2. Biosecurity
Apakah laboratorium memiliki sarana keamanan
2.1
fisik:
2.1.1 Sistem surveilans lingkungan (CCTV)?
Tempat penyimpanan specimen (freezer/deep
2.1.2
freezer) yang memiliki kunci?
Tanda pengenal petugas
laboratorium, daftar hadir,
2.1.3 Sistem akses terbatas?
buku tamu, tanda pengenal
untuk pengunjung
Apakah laboratorium memiliki sistem keamanan
2.2 SOP/pedoman
informasi (sistem pengelolaan data yang aman)?
Apakah laboratorium memiliki SOP keamanan
2.3 SOP
dalam pengiriman spesimen?
Apakah laboratorium memiliki kendali material dan
2.4 SOP/pedoman
akuntabilitas?
Apakah laboratorium memiliki tenaga Satuan
2.5 SK, uraian tugas
Pengamanan (Satpam) yang terlatih?
Apakah laboratorium memiliki program terkait
2.6 Program
biosecurity?
Apakah monitoring dan evaluasi biosecurity
2.7 Laporan
dilakukan secara rutin?

E. PENGELOLAAN LIMBAH
Jawaban
No. Pertanyaan Dokumen Pendukung
Ya Tidak
Apakah tersedia prosedur pengelolaan limbah
1
sebagai berikut:
SOP pengelolaan limbah padat non infeksius SOP
1.1
(sampah domestik)
SOP pengelolaan limbah bahan berbahaya dan SOP
1.2
beracun (limbah B3)

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 6
 SOP pengelolaan limbah infeksius dan tumpahan SOP
1.2.1
bahan infeksius
SOP pengelolaan limbah bahan kimia dan tumpahan SOP
1.2.2
bahan kimia
SOP
1.2.3 SOP pengelolaan limbah bahan kimia kadaluarsa
SOP pengelolaan limbah peralatan laboratorium SOP
1.2.4
terkontaminasi B3
1.3 SOP pengelolaan limbah cair SOP
Apakah limbah padat non infeksius (sampah
2
domestik):
2.1 Dikelola sendiri, sebutkan………………………………………… Laporan

2.2. Dikelola pihak ketiga? MOU, Laporan

Apakah limbah bahan berbahaya dan beracun
3
(Limbah B3)
3.1 Dikelola sendiri, sebutkan……………………………………….. Laporan

3.2 Dikelola pihak ketiga MOU, Laporan

4 Apakah limbah cair :

4.1 Dikelola sendiri, sebutkan……………………………………….. Laporan

4.2 Dikelola pihak ketiga MOU, Laporan

F. PRAKTEK LABORATORIUM YANG BENAR/GOOD LABORATORY PRACTICE (GLP)

Jawaban
No. Pertanyaan Dokumen Pendukung
Ya Tidak
Apakah laboratorium memiliki personil manajemen
1 SK, struktur organisasi
laboratorium yang kompeten sebagai berikut?
1.1 Penanggung jawab manajemen mutu SK, uraian tugas

1.2 Penanggung jawab teknis SK, uraian tugas

1.3 Penyelia SK, uraian tugas

Apakah laboratorium memiliki SOP pemeriksaan
2 SOP
spesimen yang standar?
Apakah laboratorium melakukan pemantapan mutu
3 SOP/program PMI
internal (PMI)?
Apakah laboratorium melakukan pemantapan mutu
4 SOP/Program PME
eksternal (PME)?
Apakah laboratorium memiliki program pelaporan
5 Program/SOP
hasil yang sistematis dan tertelusur?
Apakah laboratorium melakukan pemeliharaan dan Jadwal pemeliharaan dan
6 kalibrasi alat laboratorium yang terdokumentasi kalibrasi, sertifikat kalibrasi,
dengan baik? laporan pemeliharaan alat

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 7
 Palangka Raya, ………………………………………………..

Kepala…………………………………………………..

…………………………………………………………………

Form SA_Rev01_Tim Penilai Laboratorium Pemeriksaan Covid 19 Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah 2020Hal. 8