LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.

LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Kodein Tablet 10 mg Ѵ 30 tab / bulan

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam Mefenamat Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan

2 Ibuprofen Tablet 200 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan

Untuk Nyeri Akut 14

Tab./kasus
Tablet 400 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Untuk Nyeri Kronis 60
Tab./bulan

Sirup 100 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 btl/kasus

3 Natrium Diklofenak Tablet Salut Enterik 25 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan

Tablet Salut Enterik 50 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan

4 Parasetamol Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan

Sirup 120 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 2 btl/kasus
Drop 100 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 btl/kasus

1.3 ANTIPIRAI
1 Alopurinol Tablet 100 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan
Tidak diberikan Pada saat nyeri akut Tablet 300 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/ bulan

2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Etil klorida Spray 100 ml Ѵ Ѵ Ѵ

Page 1 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

2 Lidokain Injeksi 2% Ѵ Ѵ Ѵ
Gel 2% Ѵ Ѵ Ѵ

Page 2 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
Spray Topical 10% Ѵ Ѵ Ѵ

2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

1 Oksigen Ih, gas dalam tabung Ѵ

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1 Atropin Injeksi 0,25 mg/ ml (i.v / s.k) Ѵ

2 Diazepam Injeksi 5 mg/ ml Ѵ

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1 Deksametason Injeksi 5 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ 20 mg/hari

2 Difenhidramin Injeksi 10 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ 30 mg/hari

3 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 1mg /ml Ѵ Ѵ Ѵ

4 Klorfeniramin Tablet 4 mg Ѵ Ѵ Ѵ 3 tab/hari, maksimal 5 hari

Urtikaria Akut : 1 tab/hari,

5 Loratadin Tablet 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ
maks.5 hari

Urtikaria Akut : 1 tab/hari,

6 Setirizin Tablet 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ
maks.5 hari

Sirup 5 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 botol / kasus

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN

4.1 KHUSUS

Page 3 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
1 Atropin Tablet 0,5 mg Ѵ
Injeksi 0,25 mg/ml Ѵ Ѵ Ѵ

2 Kalsium Glukonat Injeksi 10% Ѵ Ѵ Ѵ

Page 4 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

3 Natrium bikarbonat Tablet 500mg Ѵ Ѵ Ѵ

4.2 UMUM
1 Magnesium Sulfat Serbuk Ѵ Ѵ Ѵ

5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
10 amp/kasus, kecuali untuk
1 Diazepam Injeksi 5 mg/ ml Ѵ kasus di ICU (tidak untuk
i.m)
Enema/Rectal 5 mg/ 2,5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 2 tube/hari, bila kejang

2 Fenobarbital Tablet 30 mg Ѵ 120 tab/bulan

Tablet 100 mg Ѵ 60 tab/bulan
Injeksi 50 mg/ ml Ѵ 40mg/KgBB

3 Magnesium Sulfat Injeksi 20% (i.v) Ѵ Ѵ Ѵ

Injeksi 40% (i.v) Ѵ Ѵ Ѵ
Hanya untuk kejang pada pre-eklamsia dan eklamsia. Tidak digunakan untuk kejang yang lain

4 Fenitoin Kapsul 100 mg Ѵ 90 Kaps./bulan

5 Valproat Tablet salut Enterik 250 mg Ѵ 90 Tab/Bulan

Syrup 250mg/5 ml Ѵ

6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg Ѵ Ѵ Ѵ

Page 5 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
Tablet 250 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Suspensi 125 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ

6.1.2 Antifilaria
1 Dietilkarbamazin Tablet 100 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Tidak digunakan untuk ibu hamil atau ibu menyusui

Page 6 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 Beta Laktam
1 Amoksisilin Tablet 250 mg Ѵ Ѵ Ѵ 10 hari
Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ 10 hari
drops 100mg/ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 botol/ kasus
Sirup Kering 125 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 botol/ kasus
Sirup Kering 250 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 botol/ kasus

2 Sefadroksil Kapsul 250 mg Ѵ 30 kaps/kasus

Kapsul 500 mg Ѵ 30 kaps/kasus
Sirup Kering 125 mg/ 5 ml Ѵ 1 botol/ kasus
Sirup Kering 250 mg/ 5 ml Ѵ 1 botol/ kasus

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Tetrasiklin
-

6.2.2.2 Kloramfenikol
1 Kloramfenikol Kapsul 250 mg Ѵ Ѵ Ѵ 4 kaps/hari selama 10 hari
Suspensi 125 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ 1 botol/kasus

6.2.2.3 Sulfametoksazol - Trimetoprim

4 tablet/hari, selama 10 hari,
kecuali pada
1 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi Sulfametoksazol + trimetoprim Kapsul 400 mg + 80 mg Ѵ Ѵ Ѵ
immunocompromise selama
21 hari

Page 7 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
Profilaksis pada pasien HIV :
2 Kotrimoksazol Forte (dewasa) kombinasi Sulfametoksazol + trimetoprim Kapsul 800 mg + 160 mg Ѵ 1 tab/hari sampai CD4>200
sel/mikroliter
Infeksi yang sensitif
terhadap kotrimoksazol : 2
tab/hari selama 10 hari
PCP 3-6 tab/hari selama 21-
28 hari

3 Kotrimoksazol kombinasi tiap 5ml Suspensi 200 mg + 40 mg Ѵ Ѵ Ѵ 1 btl/kasus

6.2.2.4 Aminoglikosida
1 Streptomicyn Injeksi 1.000 mg Ѵ

6.2.2.5 Kuinolon
1 Siprofloksasin Tablet Salut Selaput 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun, ibu hamil dan ibu menyusui

6.2.2.6 Lain-Lain
1 Metronidazol Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ Untuk infeksi akibat bakteri
anaerob, dapat diberikan
Suspensi 125 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ maksimum 2 minggu/ kasus

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6.3.1 Antilepra
1 Dapson Tablet 100mg Ѵ program
2 Rifampisin Kapsul 300 mg Ѵ

6.3.2 Antituberkulosis

10 mg/KgBB, maks.6 bulan

1 Isoniazid Tablet 100 mg Ѵ
setiap hari

Page 8 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
2 KDT/FDC untuk Anak Tablet Ѵ program

Page 9 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

3 KDT/FDC untuk Dewasa Kategori I Tablet Ѵ program

Tablet Ѵ program
4 KDT/FDC untuk Dewasa Kategori II Tablet + Injeksi Ѵ program

Tablet Ѵ program
5 Streptomisin Serbuk Injeksi 1000 mg Ѵ program

6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih

_

6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 Griseofulvin Tablet 125 mg, 250 mg, 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ
2 Ketokonazol Tablet 200 mg Ѵ Ѵ Ѵ maks. 30 tab/kasus
3 Nistatin Tablet Salut Gula 500.000 IU Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/bulan
Suspensi 100.000 IU/ml Ѵ Ѵ Ѵ 2 btl/kasus untuk 1 minggu

6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 Metronidazol Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Suspensi 125 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ

6.5.2 Antimalaria
-

6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 Asiklovir Tablet 200 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Tablet 400 mg Ѵ Ѵ Ѵ

Page 10 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 -

7.1.2 Serangan Akut

1 Ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan migren akut dan cluster headache Tablet 1 mg Ѵ Ѵ Ѵ 8 tab/ minggu
2 Kombinasi Ergotamin + Kafein Tablet 1 mg + 50 mg Ѵ Ѵ Ѵ 8 tab/ minggu

7.2 ANTIVERTIGO
Untuk vertigo perifer BPPV :
1 Betahistin Tablet 6 mg Ѵ Ѵ Ѵ 1 minggu, non BPPV : 30
tab/bln

8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF

8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 Deksametason Injeksi 5 mg/ ml Ѵ , PP

9. ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil Tablet 2 mg Ѵ Program

10. OBAT YANG MEMPENGARUHI DARAH

10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat Tablet 0,4 mg, 1 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Setara dengan Fe elemental
2 Ferro Sulfat Kapsul 300 mg Ѵ Ѵ Ѵ
60 mg

3 Kombinasi Ferro Sulfat + Asam Folat Tablet Salut 60 mg + 0,4 mg Ѵ Ѵ Ѵ Disediakan oleh program

4 Sianokobalamin (vitamin B 12) Tablet 50 mcg Ѵ Ѵ Ѵ

Page 11 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
Injeksi 500 mcg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ

Page 12 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K1) Tablet Salut Gula 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Dosis untuk bayi baru lahir 1
Injeksi 2 mg/ ml ( i.m ) Ѵ mg, Dosis untuk bayi
prematur 0,5 mg

11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA

-

12. DIAGNOSTIK
-

13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida Cairan 3% Ѵ Ѵ Ѵ
2 Povidon Iodin Larutan 100 mg / ml Ѵ Ѵ Ѵ

13.2 DISINFEKTAN
1 Etanol 70 % Cairan 70% Ѵ Ѵ Ѵ

14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI

14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 Eugenol Cairan 10 ml Ѵ

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL

-

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

1 -

Page 13 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
14.4 BAHAN TUMPAT

Page 14 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
1 -

14.5 Preparat Lainnya

1 Etil Klorida Spray 100 ml Ѵ

15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/bulan
1 Furosemid Tablet 40 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Injeksi 10 mg/ml Ѵ
2 Hidroklortiazid Tablet 25 mg Ѵ Ѵ Ѵ

15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

-

16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI

16.1 HORMON ANTIDIURETIK
-

16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
Dosis maks.15 mg/hari,
1 Glibenklamid Tablet 2,5 mg dan 5 mg Ѵ Ѵ Ѵ
maks 90 tab/bulan
2 Glimepirid Tablet 2 mg Ѵ Ѵ Ѵ 60 tab / bulan

90 tab/bulan, Dosis efektif

3 Metformin Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ
1.500 - 2.500 mg/hari

850 mg 60 tab / bulan

16.2.2 Antidiabetes Parenteral

-

Page 15 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

Page 16 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
16.3.1 Kontrasepsi
1 Kontrasepsi Oral Ѵ Program BKKBN
2 Kontrasepsi Parenteral Ѵ Program BKKBN
3 Kontrasepsi AKDR (IUD) Ѵ Program BKKBN
4 Kontrasepsi Implan Ѵ Program BKKBN

16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

-

16.5 KORTIKOSTEROID

Hanya digunakan untuk

1 Metilprednisolon Injeksi 125mg Ѵ PP kasus spesialistik, digunakan
dalam waktu relatif singkat

2 Prednison Tablet 5 mg Ѵ Ѵ Ѵ

17. OBAT KARDIOVASKULAR

17.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan

17.2 ANTIARITMIA
1 Propranolol Tablet 10 mg Ѵ 90 tab/bulan

17.3 ANTIHIPERTENSI
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
1 Amlodipin Tablet 5 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/bulan
Tablet 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/bulan
2 Kandesartan Tablet 8 mg Ѵ PRB
16 mg Ѵ PRB
3 Hidroklortiazid Tablet 25 mg Ѵ 30 tab/bulan

Page 17 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
4 Kaptopril Tablet 12,5 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan
Tablet 25 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan
Tablet 50 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan
4 Lisinopril Tablet 5 mg Ѵ 30 tab/bulan

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asam Asetilsalisilat (Asetosal) Tablet 80 mg Ѵ 30 tab/bulan

17.5 TROMBOLITIK
-

17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG

1 Furosemid Tablet 40 mg Ѵ Ѵ Ѵ 120 tab/bulan
Injeksi 10 mg/ ml Ѵ (PP)
2 Kaptopril Tablet 12,5 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan
Tablet 25 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan

17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS

1 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 1 mg/ml Ѵ (PP)

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin Tablet Salut Selaput 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/bulan

Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan : Tablet Salut Selaput 20 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tab/bulan

Kadar LDL > 160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi DM / PJK

Pasien ASCVD (post PCI, CABG,stroke iskemi dan/ atau PAD, pascainfark) yang dibuktikan
dengan EKG atau MSCT atau riwayat angiografi. Target LDL adalah ≤ 70 mg/dL, yang harus
diperiksa setiap 6 bulan

Page 18 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

Kadar LDL > 130 mg/dL untuk pasien Diabetes Melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi
ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan Laboratorium LDL dilampirkan setiap 6
bulan

18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE
-

18.2 ANTIBAKTERI

1 Perak Sulfadiazin Krim 1% Ѵ Ѵ Ѵ Hanya untuk luka bakar

18.3 ANTIFUNGI
1 Ketokonazol Krim 2% Ѵ Ѵ Ѵ
2 Mikonazol Krim 2% Ѵ
3 Nistatin Tablet Vaginal 100.000 IU Ѵ

18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1 Hidrokortison Krim 2.5% Ѵ Ѵ Ѵ
2 Betametason Krim 0.1% Ѵ Ѵ Ѵ

18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2-4 Kombinasi Asam salisilat + Belerang Endap Salep 2%+4% Ѵ Ѵ Ѵ

18.6 KAUSTIK
-

18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK

-

Page 19 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

18.8 Lain-Lain

Page 20 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
1 Bedak Salisil Serbuk 2% Ѵ Ѵ Ѵ
2 Kalamin Lotio Ѵ Ѵ Ѵ

19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

-

20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN

20.1 ORAL

1 Garam Oralit Serbuk 200 ml air Ѵ Ѵ Ѵ

2 Natrium Bicarbonat Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ 90 tab/bulan

3 Zink Drops 10 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ 2 botol / kasus
Untuk anak usia < 2 tahun

20.2 PARENTERAL
1 Glukosa Larutan Infus 5% 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
Larutan Infus 10% 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
2 NaCl Larutan Infus 0,9% 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
3 Ringer Laktat Larutan Infus 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
4 D5 1/2 NS Larutan Infus 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
5 D5 1/4 NS Larutan Infus 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
6 KA-EN 3A Larutan Infus 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ
7 KA-EN 3B Larutan Infus 500 ml Ѵ Ѵ Ѵ

20.3 LAIN-LAIN
1 Air untuk Injeksi Cairan Injeksi 20 ml Ѵ Ѵ Ѵ

21. OBAT untuk MATA

21.1 ANESTETIK LOKAL
-

Page 21 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

Page 22 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
21.2 ANTIMIKROBA
1 Gentamisin Tetes Mata 0.30% Ѵ Ѵ Ѵ
Salep Mata 0.30% Ѵ Ѵ Ѵ
2 Kloramfenikol Salep Mata 1% Ѵ Ѵ Ѵ
Tetes Mata 0,5% Ѵ Ѵ Ѵ
Tetes Mata 1% Ѵ Ѵ Ѵ
3 Oksitetrasiklin Salep Mata 1% Ѵ Ѵ Ѵ

21.3 ANTIINFLAMASI
1 Natrium Diklofenak Tetes Mata 1 mg/ ml Ѵ

21.4 MIDRIATIK
-

21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA

-

22. OKSITOSIK
1 Metilergometrin Tablet 0,125 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Injeksi 0,2 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ
2 Oksitosin Injeksi 10 IU/ ml Ѵ

23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 Diazepam Tablet 2 mg Ѵ 30 tablet/bulan
Tablet 5 mg Ѵ 30 tablet/bulan
Injeksi 5 mg/ ml Ѵ

23.2 ANTIDEPRESI
-

Page 23 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

-

23.4 ANTIPSIKOTIK
90 tablet/bulan, hanya dapat
diresepkan oleh Dokter
1 Haloperidol Tablet 0,5 mg Ѵ Spesialis Kedokteran Jiwa
atau Pasien dengan
pengobatan Continue

drop 2 mg/ml Ѵ 2 botol/bulan

4 amp/hari, maks 3 hari,
untuk agitasi akut, kasus
Injeksi 50 mg/ ml (i.m) Ѵ kedaruratan psikiatrik (tidak
untuk pemakaian jangka
panjang)
2 Klorpromazin Tablet 25 mg Ѵ
Injeksi 5 mg/ml (i.m) Ѵ
3 Risperidon Tablet 2 mg Ѵ 90 Tab/bulan

24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE

-

25. OBAT untuk SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

1 Antasida kombinasi Aluminium Hidroksida + Magnesium Hidroksida Tablet Kunyah 200 mg + 200 mg Ѵ Ѵ Ѵ

Suspensi 200 mg/ 5 ml + 200 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ

2 Omeprazol Kapsul 20 mg Ѵ Ѵ Ѵ
1-3 amp/hari, maks 3 hari,
untuk pasien IGD atau
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis Injeksi 40 mg Ѵ
Rawat inap dengan riwayat
perdarahan saluran cerna
Diberikan 1 jam sebelum makan

Page 24 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

Page 25 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
3 Ranitidin Tablet 150 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 tablet/bulan

25.2 ANTIEMETIK
1 Domperidon Tablet 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Sirup 5 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ

25.3 ANTIHEMOROID

1 Antihemoroid kombinasi bismut subgalat + heksaklorofen + lidokain + seng oksida Supositoria Ѵ Ѵ Ѵ 5 suppo/kasus

25.4 ANTISPASMODIK
-

25.5 OBAT untuk DIARE

1 Atapulgit Tablet 600 mg Ѵ Ѵ Ѵ
2 Garam Oralit Serbuk 200 ml air Ѵ Ѵ Ѵ
Ѵ
3 Zink Tablet 20 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari Sirup 20 mg/ 5 ml Ѵ Ѵ Ѵ

25.6 KATARTIK
1 Bisakodil Supositoria 5 mg Ѵ Ѵ Ѵ 3 supp/kasus
Tablet 5 mg Ѵ Ѵ Ѵ 15 tablet/kasus
Supositoria 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ 3 supp/kasus
2 Laktulosa Sirup 3,335g/ 5ml Ѵ Ѵ Ѵ

25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI

-

Page 26 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 Aminofilin Tablet 200 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Tablet 150 mg Ѵ Ѵ Ѵ
Injeksi 24 mg/ ml Ѵ (PP) Ѵ Ѵ

2 Deksametason Tablet 0,5 mg Ѵ Ѵ Ѵ Maks.10 Tab/kasus

Injeksi 5 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ
3 Epinefrin (Adrenalin) Injeksi 1 mg/ml Ѵ (PP)
4 Salbutamol Tablet 2 mg Ѵ Ѵ Ѵ

26.2 ANTITUSIF
1 Kodein Tablet 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ

26.3 EKSPEKTORANT
1 n-asetil sistein Kapsul 200 mg Ѵ Ѵ Ѵ maks 10 kaps/kasus

26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

-

27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN

27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN

1 Serum Anti Bisa Ular Injeksi 5 ml Ѵ

Page 27 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

2 Serum Anti Tetanus (A.T.S) Injeksi 10.000 IU (i.m/i.v), 20.000 IU (i.m/i.v) Ѵ

Digunakan untuk
3 Serum Anti Rabies Injeksi 100 IU/ ml Ѵ pengobatan post exposure di
daerah rabies

27.2 VAKSIN
1 Vaksin BCG Serbuk Injeksi 0,75 mg/ ml + pelarut Ѵ program Kemenkes
2 Vaksin Campak Serbuk Injeksi + pelarut Ѵ program Kemenkes
3 Vaksin Hepatitis B Injeksi Ѵ program Kemenkes
4 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib Injeksi Ѵ program Kemenkes
5 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (DT) Injeksi Ѵ program Kemenkes
6 Vaksin Jerap Difteri Tetanus (Td) Injeksi Ѵ program Kemenkes
7 Vaksin Meales Rubella (MR) Injeksi Ѵ program Kemenkes
8 Vaksin Polio Drops Ѵ program Kemenkes
9 Vaksin IPV Injeksi Ѵ program Kemenkes
10 Vaksin Rabies Injeksi Ѵ program Kemenkes

28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROK

1 Karbogliserin Tetes Telinga 10% Ѵ Ѵ Ѵ

29. VITAMIN dan MINERAL

1 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Ѵ Ѵ Ѵ
2 Kombinasi Fe Sulfat + Asam Folat Tablet 200 mg + 0,25 mg Ѵ Ѵ Ѵ Program Kemenkes
3 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 10 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 Tablet/bulan
4 Retinol (Vitamin A) Kapsul Lunak 100.000 IU Ѵ Ѵ Ѵ
Kapsul Lunak 200.000 IU Ѵ Ѵ Ѵ
5 Sianokobalamin (Vitamin B12) Tablet 50 mcg Ѵ Ѵ Ѵ 30 Tablet/bulan
6 Tiamin (Vitamin B1) Tablet 50 mg Ѵ Ѵ Ѵ 30 Tablet/bulan
Injeksi 100 mg/ ml Ѵ Ѵ Ѵ 30 Injeksi/bulan
7 Vitamin B Kompleks Tablet Ѵ Ѵ Ѵ

Page 28 of 29
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU

NOMOR : 446.10/ /I/PKM/2022

FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB.LAMANDAU
TENTANG :

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS TAPIN BINI KAB. LAMANDAU TAHUN 2022

FASILITAS KESEHATAN
KELAS TERAPI/ SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK BENTUK SEDIAAN DOSIS SEDIAAN PERESEPAN MAKSIMAL
POLINDES/
PUSKESMAS PUSTU
POSKESDES

30. OBAT yang MEMPENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI TULANG

-

Ditetapkan di : Tapin Bini

Pada tanggal : Januari 2022

Kepala Puskesmas Tapin Bini

Kabupaten Lamandau

dr. RUDI
NIP. 19770824 200801 1 017

Page 29 of 29