DAFTAR OBAT FORNAS UNTUK OBAT PROGRAM RUJUK BALIK

TAHUN 2018

Peresepan obat Program Rujuk Balik terdiri dari:

1. Obat Utama
2. Obat Tambahan

Obat Utama adalah obat yang diresepkan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis di FKRTL untuk
indikasi yang sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan dan termasuk dalam program rujuk balik

Obat Tambahan adalah obat yang dapat diberikan bersama obat utama untuk mengatasi
penyakit penyerta atau mengurangi efek samping akibat obat utama

N NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN PERESEPAN KETERANGAN

O RESTRIKSI PENGGUNAAN MAKSIMAL
A. OBAT UTAMA
I. OBAT UNTUK DIABETES MELLITUS
Anti Diabetes Oral
1. Akarbose
1 tab 50 mg 90 tab/bulan
2 tab 100 mg 90 tab/bulan
2. Glibenklamid
1 tab 2,5 mg Dosis maks. 15
mg/hari. Maks. 90
tab/bulan
2 tab 5 mg Dosis maks. 15
mg/hari. Maks. 90
tab/bulan
3. Gliklazid
1 tab lepas lambat 30 mg 30 tab/bulan
2 tab lepas lambat 60 mg 30 tab/bulan
3 tab 80 mg 60 tab/bulan
4. Glikuidon
1 tab 30 mg 90 tab/bulan

1
5. Glimepirid
1 tab 1 mg 60 tab/bulan
2 tab 2 mg 60 tab/bulan
3 tab 3 mg 60 tab/bulan
4 tab 4 mg 30 tab/bulan
6. Glipizid
1 tab 5 mg 90 tab/bulan
2 tab 10 mg 90 tab/bulan
7. Metformin
1 tab 500 mg 90 tab/bulan Dosis efektif :
1.500 – 2.500
mg/hari
2 Tab 850 mg 60 tab/bulan
Anti Diabetes Parenteral
1. Human Insulin*:
a Untuk diabetes mellitus tipe 1 harus dimulai
dengan human insulin
b Wanita hamil yang memerlukan insulin maka
harus menggunakan human insulin
1 Short acting Dalam kondisi
Inj 100 IU/ml (kemasan vial, cartridge tertentu, Dokter
disposible, penfill cartridge) di Faskes Tingkat

Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka Pertama dapat

diabetes mellitus tipe 2 dapat langsung melakukan

diberikan insulin penyesuaian dosis

2 Intermediate acting Insulin hingga 20

Inj 100 IU/ml (kemasan vial, cartridge IU/hari

disposible, penfill cartridge)

Untuk diabetes mellitus tipe 1 atau tipe 2 yang
tidak terkendali dengan golongan sulfonilurea
dan obat diabetes oral

2
Thank you for using www.freepdfconvert.com service!

Only two pages are converted. Please Sign Up to convert all pages.

https://www.freepdfconvert.com/membership