Fornas

1.
ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON

STEROID, ANTIPIRAI
LAMPIRAN
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.02.02/MENKES/523/2015
TENTANG
FORMULARIUM NASIONAL
DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL
SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

KELAS PERESEPAN
GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN
TERAPI TK 1 TK 2 TK 3
RESTRIKSI PENGGUNAAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1 Fentanyl
inj: Hanya untuk nyeri sedang hingga
berat dan harus diberikan oleh tim
medis yang dapat melakukan
resusitasi.
patch: Untuk nyeri pada pasien
kanker yang tidak teratasi dengan
analgetik non opioid.
1. inj 0,05 mg/mL (i.m./i.v.) 5 amp/kasus
2. patch 12,5 mcg/jam 10 patch/bulan
3. patch 25 mcg/jam 10 patch/bulan
4. patch 50 mcg/jam 5 patch/bulan
2 Hidromorfon
1. tab lepas lambat 8 mg 30 tab/bulan
3 Kodein
1. tab 10 mg 20 tab/minggu
4 Morfin
Hanya untuk pemakaian pada
tindakan anestesi atau perawatan di
Rumah Sakit dan untuk mengatasi
nyeri kanker yang tidak respon
terhadap analgetik non narkotik atau
1. tab 10 mg initial dosis 3-4
tab/hari
5. inj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) infus per 24 jam
1
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

KELAS PERESEPAN
TERAPI TK 1 TK 2 TK 3 MAKSIMAL
5 Petidin
1. inj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.) 2 amp/hari
Hanya untuk tindakan anestesi
dan nyeri sedang hingga berat
pada pasien yang dirawat di
Rumah Sakit.
Tidak digunakan untuk nyeri
kanker.
6 Sufentanil
1. inj 5 mcg/mL (i.v.) 3 vial/kasus
Hanya untuk tindakan anestesi
yang diberikan dokter anestesi.
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
1 asam mefenamat
1. kaps 250 mg 30 kaps/bulan
2 ibuprofen*
1. tab 200 mg 30 tab/bulan
3. susp 100 mg/5 mL 1 btl/kasus
3 Ketoprofen
1. sup 100 mg 2 sup/hari, maks
3 hari
Untuk nyeri sedang sampai berat
pada pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara
4 oral.
Ketorolac
1. inj 30 mg/mL 2-3 amp/hari,
maks 2 hari.
Untuk nyeri sedang sampai berat
untuk pasien yang tidak dapat
menggunakan analgetik secara
5 oral.
Metamizol
Untuk nyeri post operatif dan hanya
dalam waktu singkat.
1. inj 500 mg/mL 4 amp selama
dirawat
6 natrium diklofenak*
1. tab sal enterik 25 mg 30 tab/bulan
2
2. ANES
TETIK

KELAS PERESEPAN
7 Parasetamol
2. sir 120 mg/5 mL 2 btl/kasus
3. drops 100 mg/mL 1 btl/kasus
4. inf 10 mg/mL 3 btl/kasus
Hanya untuk pasien ICU yang
memerlukan antipiretik
berkelanjutan.
8 Tramadol
1. inj 50 mg/mL 5 amp/hari
Hanya untuk nyeri sedang sampai
berat paska operasi yang tidak
dapat menggunakan analgesik
1.3 ANTIPIRAIoral.
1 Allopurinol
Tidak untuk nyeri akut.
1. tab 100 mg* 30 tab/bulan
2 Kolkisin
1. tab 500 mcg 30 tab/bulan
3 Probenesid
1.4 NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptilin
1. tab sal selaput 25 mg 30 tab/bulan
2 Gabapentin
Hanya untuk neuralgia paska herpes
dan nyeri neuropati diabetikum, dan
tidak untuk restless leg syndrome.
3 Karbamazepin
Hanya untuk neuralgia trigeminal.
2. ANESTETIK
2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Bupivakain
1. inj 0,5% (p.v.)
2 bupivakain heavy
Khusus untuk analgesia spinal.
1. inj 0,5% + glukosa 8%
3
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

KELAS PERESEPAN
3 etil klorida
1. spray 100 mL
4 Lidokain
1. inj 2% (infiltr/p.v.)
2. inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5%
3. gel 2%
4. spray oral 10%
5 Ropivakain
1. inj 7,5 mg/mL
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN
1 deksmedetomidin
Untuk sedasi pada pasien di ICU,
kraniotomi, bedah jantung dan
operasi yang memerlukan waktu
pembedahan
1. yang lama.
inj 100 mcg/mL
2 Halotan
1. cairan ih
3 Isofluran
1. cairan ih
4 Ketamine
1. inj 50 mg/mL (i.v.)
2. inj 100 mg/mL (i.v.)
5 nitrogen oksida
1. ih, gas dlm tabung
6 Oksigen
1. ih, gas dlm tabung
7 Propofol
1. inj 1% (i.v. bolus)
8 sevofluran
1. cairan ih
9 Thiopental
1. serb inj 500 mg (i.v. bolus)
2. serb inj 1.000 mg (i.v. bolus)
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
1 Atropine
1. inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)
2 Diazepam
1 inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
4
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk
ANAFILAKSIS

KELAS PERESEPAN
3 midazolam
Dapat digunakan untuk pre medikasi
sebelum induksi anestesi dan
rumatan selama anestesi umum.
1. inj 1 mg/mL (i.v.) Dosis rumatan:
1 mg/jam
2. inj 5 mg/mL (i.v.) (24 mg/hari).
Dosis
premedikasi: 2,5-
5 mg (hanya
1x
pemberian).
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 deksametason
1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) 20 mg/hari
2 difenhidramin
1. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 30 mg/hari
3 epinefrin (adrenalin)
1. inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
4 hidrokortison
1. serb inj 100 mg
5 klorfeniramin
1. tab 4 mg 3 tab/hari, maks
5 hari
6 loratadin
5 hari
7 setirizin
5 hari
2. sir 5 mg/5 mL 1 btl/kasus
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1 KHUSUS
1 atropin
1. tab 0,5 mg
2. inj 0,25 mg/mL
2 efedrin
1. inj 50 mg/mL
3 kalsium glukonat
1. inj 10%
4 nalokson
Hanya untuk mengatasi depresi
pernapasan akibat morfin atau opioid.
1. inj 0,4 mg/mL
5 natrium bikarbonat
1. tab 500 mg
2. inj 8,4% (i.v.)
High alert medicine.
5
4.2 UMUM

KELAS PERESEPAN
6 natrium tiosulfat
1. inj 25% (i.v.)
7 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL
8 protamin sulfat
1. inj 10 mg/mL (i.m.)
4.2 UMUM
1 karbon aktif
1. tab 0,5 g
2 magnesium sulfat
1. serb
5. ANTIEPILEPSI ANTIKONVULSI
1 diazepam
1. inj 5 mg/mL (i.v.) 10 amp/kasus,
kecuali untuk
kasus di ICU
Tidak untuk i.m.
2. enema 5 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila
kejang
3. enema 10 mg/2,5 mL 2 tube/hari, bila
kejang
2 fenitoin
1. kaps 30 mg* 90 kaps/bulan
2. kaps 100 mg* 90 kaps/bulan
Dapat digunakan untuk status
konvulsivus.
3 fenobarbital
3. inj 50 mg/mL 40 mg/kgBB
4 karbamazepin*
2. sir 100 mg/5 mL 4 btl/bulan
5 klonazepam
6 lamotrigin
Tidak digunakan sebagai lini
pertama untuk epilepsi, dapat
digunakan sebagai lini kedua pada
ibu
1. hamil atau wanita
tab dispersible usia
25 mg 30 tab/bulan
6
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
7 levetirasetam
Untuk pasien kejang pada tumor otak
yang mendapat kemoterapi.
8 magnesium sulfat
Hanya untuk kejang pada
preeklampsia dan eklampsia. Tidak
digunakan untuk kejang lainnya.
Untuk premedikasi oksaliplatin
1. inj 20% (i.v.)
2. inj 40% (i.v.)
9 topiramat
10 valproat*
Dapat digunakan untuk epilepsi
umum (general epilepsy).

4. sir 250 mg/5 mL 5 btl/bulan
6. ANTIINFEKSI
6.1 ANTELMINTIK
6.1.1 Antelmintik Intestinal
1 albendazol
1. tab 400 mg
2. susp 200 mg/5 mL
2 mebendazol
1. tab 100 mg
2. tab 500 mg
3. sir 100 mg/5 mL
3 pirantel pamoat
1. tab 125 mg
2. tab 250 mg
3. susp 125 mg/5 mL
4 prazikuantel
1. tab 600 mg
6.1.2 Antifilaria
1 dietilkarbamazin
1. tab 100 mg
Tidak digunakan untuk ibu hamil
dan menyusui.
7
6.2 ANTIBAKTERI- ANTIKONVULSI
5. ANTIEPILEPSI

KELAS PERESEPAN
6.1.3 Antisistosoma
1 prazikuantel
Hanya untuk daerah Sulawesi Tengah.
Khusus di Kalimantan Selatan untuk
pengobatan Fasciolopsis buski.
1. tab 600 mg
6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta laktam
1 amoksisilin
1. tab 250 mg 10 hari
2. tab 500 mg 10 hari
3. drops 100 mg/mL 1 btl/kasus
4. sir kering 125 mg/5 mL 1 btl/kasus
5 sir kering 250 mg/5 mL 1 btl/kasus
2 ampisilin
1. serb inj 250 mg (i.m./i.v.) 10 hari
2. serb inj 1.000 mg (i.v.) 10 hari
3 benzatin benzil penisilin
1. inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 2 amp/bulan
2. inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 1 amp/bulan
4 fenoksimetil penisilin (penisilin V)
5 kombinasi :
1. ampisilin 500 mg
2. sulbaktam 250 mg
1. serb inj 750 mg 10 hari
6 kombinasi :
1. ampisilin 1.000 mg
2. sulbaktam 500 mg
1. serb inj 1.500 mg 10 hari
7 kombinasi :
1. sefoperazon 500 mg
2. sulbaktam 500 mg
Untuk lini ke 3 dan persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan RS. Untuk
infeksi berat yang tidak bisa diatasi
8 dengan antibiotik
prokain tunggal.
benzil penisilin
1. serb inj 3 juta IU (i.m.) 3 vial/kasus
8
6. ANTIINFEKSI
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
9 sefadroksil
Hanya untuk pasien rawat inap
yang sebelumnya mendapatkan
antibiotik parenteral.
1. kaps 250 mg 30 kaps/kasus
10 sefaleksin
1. kaps 250 mg 10 hari
2. kaps 500 mg 10 hari
11 sefazolin
1. serb inj 1.000 mg selama 24 jam
Digunakan pada profilaksis bedah
untuk mencegah terjadinya
infeksi luka operasi.
12 sefepim
Antibiotik lini ketiga. Dapat
digunakan untuk demam neutropenia
atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan
1. serb inj 1.000 mg RS. 3 g/hari sampai
ANC > 500/mm3
13 sefiksim
Hanya untuk pasien rawat inap yang
sebelumnya mendapatkan antibiotik
parenteral sefalosporin generasi tiga
atau
1. tabsesuai hasil uji
sal selaput 100resistensi.
mg 10 hari
2. tab sal selaput 200 mg 10 hari
3 sir 100 mg/5 mL 1 btl/kasus
14 sefoperazon
1. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama 7
hari
Antibiotik lini ketiga dan dapat
digunakan untuk mengatasi
infeksi pada pasien yang
mengalami penurunan fungsi
15 ginjal.
sefotaksim
1. serb inj 500 mg 10 hari
9
6.2 ANTIBAKTERI

KELAS PERESEPAN
16 sefpirom
Antibiotik lini ketiga. Dapat
digunakan untuk demam
neutropenia atas persetujuan
KFT/PPRA/pimpinan
1. serb inj 1.000 mg RS. 3 g/hari sampai
ANC > 500/mm3
17 sefpodoksim proksetil
1. tab sal selaput 100 mg 2 tab/hari
selama 7 hari
18 seftazidim
hari
Terapi lini ketiga sediaan
injeksi/infus.
Diberikan kepada pasien dengan
infeksi yang disebabkan oleh
bakteri yang resisten dengan
antibiotik lain (dibuktikan dengan
19 hasil resistensi test).
seftriakson
hari. Untuk
meningitis 4
g/hari selama 14
hari
20 sefuroksim
1. tab sal selaput 250 mg 10 tab/kasus
3. serb inj 750 mg 3 g/kasus
Hanya untuk profilaksis
bedah abdomen, toraks
(cardiac atau non cardiac).
6.2.2 Antibakteri Lain
6.2.2.1 Tetrasiklin
1 doksisiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
tahun dan ibu hamil dan menyusui
1. kaps 50 mg 2 kaps/hari
selama 10 hari
Hanya untuk penggunaan pada
mata dan kulit.
selama 10 hari
10
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
2 tetrasiklin
Tidak digunakan untuk anak usia < 6
tahun dan ibu hamil dan menyusui.
selama 10 hari
selama 10 hari
6.2.2.2 Kloramfenikol
1 kloramfenikol
selama 10 hari
selama 10 hari
4. serb inj 1.000 mg 3 g/hari selama
14 hari
6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
a. sulfametoksazol 400 mg
b. trimetoprim 80 mg
1. tab 480 mg 4 tab/hari selama
10 hari kecuali
pada
imunocompromised
selama 21 hari
2 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi:
1. tab 960 mg 2 tab/hari selama
10 hari kecuali
pada
imunocompromised
selama 21 hari
3 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 mL :
1. susp 240 mg 1 btl/kasus
6.2.2.4 Makrolid
1 azitromisin
1. tab 250 mg 3 tab/kasus
4. serb inj 500 mg 1 vial/hari
selama 3 hari
11
6.2 ANTIBAKTERI

KELAS PERESEPAN
2 eritromisin
selama 10 hari
2. tab 500 mg 4 tab/hari
selama 10 hari
3 klaritromisin
4 klindamisin
selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
selama 5 hari
kecuali untuk
toksoplasmosis
selama 6 minggu
5 spiramisin
Dapat digunakan untuk
toksoplasmosis pada kehamilan.
1. tab sal selaput 500 mg 3 g/hari selama 6
minggu
6.2.2.5 Aminoglikosida
1 amikasin
Hanya digunakan untuk infeksi oleh
bakteri gram negatif yang resisten
terhadap gentamisin.
1. inj 250 mg/mL
2 gentamisin
1. inj 10 mg/mL
2. inj 40 mg/mL
3 kanamisin
1. serb inj 1.000 mg
4 streptomisin
1. serb inj 1.000 mg
12
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
6.2.2.6 Kuinolon
1 levofloksasin
Tidak digunakan untuk pasien usia
< 18 tahun dan ibu hamil.
1. tab sal selaput 500 mg maks 10 hari
2. inf 5 mg/mL maks 10 hari
2 moksifloksasin
2. inf 1,6 mg/mL 10 hari
3 ofloksasin
4 siprofloksasin
1. tab sal selaput 500 mg
2. inf 2 mg/mL 4 btl/hari
6.2.2.7 Lain-Lain
1 meropenem
a) Hanya untuk terapi lini ketiga -Febrile
untuk infeksi oleh kuman neutropenia:
penghasil ESBL. dosis 1-3
b) Tidak untuk profilaksis bedah,
g/hari, sampai
kecuali bedah jantung. ANC diatas
1. serb inj 500 mg
2. serb inj 1.000 mg 500/mm3.
-Sepsis dan
infeksi berat
lainnya:
dosis 1-3 g/hari
maks 7 hari
-Penggunaan
maksimal 7
hari/kasus.
-Setelah hasil
kultur diperoleh,
maka digantikan
dengan
antibiotika lini
13
6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

KELAS PERESEPAN
yang masih
sensitif.
-Meropenem
dapat
dilanjutkan
apabila hasil
kultur
menunjukkan
bahwa
meropenem
adalah
satu-satunya
antibiotik yang
masih sensitif
2 metronidazol untuk bakteri
1. tab 250 mg Untuk infeksi
2. tab 500 mg akibat bakteri
3. susp 125 mg/5 mL anaerob, dapat
diberikan
maksimum
2 minggu/kasus
4. inf 5 mg/mL 3 btl/hari.
5. sup 500 mg
6. ovula 500 mg maks 15
ovula/kasus
3 pirimetamin
Untuk toksoplasmosis serebral /
retinitis pada immunocompromised
dalam bentuk kombinasi dengan
sulfadiazin atau klindamisin dan
leukovorin.
1 tab 25 mg
4 sulfadiazin
1. tab 500 mg
5 vankomisin
Hanya untuk infeksi oleh kuman
MRSA atau MRSE positif (dibuktikan
dengan hasil kultur).
1. serb inj 500 mg maks 10
hari/kasus
6.3.1 Antilepra
1 dapson
1. tab 100 mg
14
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
2 klofazimin, micronized
1 kaps dalam minyak 50 mg
2 kaps dalam minyak 100 mg
3 rifampisin
1. kaps 300 mg
2. tab 450 mg
3. tab 600 mg
6.3.2 Antituberkulosis
1 etambutol
1. tab 250 mg
2. tab 400 mg 15 mg/kgBB,
maksimal selama
4 bulan lanjutan
pemberian 3x
seminggu
Dapat digunakan untuk paduan
OAT kategori 2, tahap lanjutan.
Untuk kombinasi pengobatan
pasien TB Kambuh BTA (+).
Digunakan untuk TB MDR.
3. tab 500 mg
2 isoniazid
1. tab 100 mg 10 mg/kgBB,
maksimal 6
bulan setiap
hari
profilaksis TB pada anak.
2. tab 300 mg 1 tab (300 mg)/
hari, maksimal 6
bulan
profilaksis TB pada ODHA
3 kombinasi: Paduan dalam bentuk
Kombinasi Dosis Tetap (KDT/FDC) untuk
dewasa 4KDT (FDC) mengandung:
Penggunaan sesuai dengan Program
Nasional Pengendalian TB.
a. rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 kgBB,
b. isoniazid tab 75 mg maks selama 2
c. pirazinamid tab 400 mg bulan pertama
d. etambutol tab 275 mg
15

KELAS PERESEPAN
dewasa 2KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin kapl 150 mg 1 tab/15 kgBB,
b. isoniazid tab 150 mg maks selama 2
bulan pertama
anak. 3KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin kapl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB,
b. isoniazid tab 50 mg maks 2 bulan
c. pirazinamid tab 150 mg pertama,
pemberian setiap
hari
anak. 2KDT (FDC) mengandung:
a. rifampisin kapl 75 mg 1 tab/5-8 kgBB,
b. isoniazid tab 50 mg maks 4 bulan
lanjutan
pemberian 3x
seminggu
7 kombinasi: Paduan dalam bentuk paket
Kombipak untuk Dewasa. Kombipak II
terdiri dari:
a. rifampisin kapl 450 mg maksimal 448
tab selama 2
b. isoniazid tab 300 mg
bulan pertama,
c. pirazinamid tab 500 mg pemberian setiap
d. etambutol tab 250 mg hari.
dan 500 mg
Kombipak untuk dewasa. Kombipak III
terdiri dari:
16
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
a. rifampisin 450 mg maksimal 144
tab selama 4
b. isoniazid 300 mg
bulan, lanjutan
pemberian 3x
seminggu
Kombipak untuk dewasa terdiri dari:
a. rifampisin 350 mg
b. isoniazid 300 mg
c. etambutol 400 mg
1 kapl sal selaput
Kombipak untuk anak. Kombipak A
terdiri dari:
tab
b. isoniazid tab 100 mg
selama 2 bulan
c. pirazinamid tab 200 mg pertama
pemberian setiap
hari
Kombipak untuk anak. Kombipak B
terdiri dari:
Nasional Pengendalian TB
b. isoniazid tab 100 mg tab selama 4
bulan lanjutan
pemberian setiap
hari.
12 pirazinamid
1. tab 500 mg 20-30 mg/kgBB
13 streptomisin
Dapat digunakan untuk paduan OAT
kat 2, tahap awal.
Untuk kombinasi pengobatan pasien
TB Kambuh BTA (+).
1. serb inj 1.000 mg 15 mg/kgBB
maks 2 bulan
pertama
pemberian setiap
hari.
17
6.4 ANTIFUNGI

KELAS PERESEPAN
6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih
1 asam pipemidat
6.4 ANTIFUNGI
6.4.1 Antifungi Sistemik
1 amfoterisin B
2 flukonazol
Hanya digunakan untuk kandidiasis
sistemik/pada pasien
immunocompromised
1. kaps 50 mg
2. kaps 150 mg
3. inj 2 mg/mL
3 griseofulvin (micronized)
1. tab 125 mg
2. tab 250 mg
3. tab 500 mg
4 ketokonazol
1. tab 200 mg maks 30
tab/kasus.
5 mikafungin
Hanya digunakan untuk kandidiasis
sistemik yang sudah resisten dengan
flukonazol (dibuktikan dengan hasil
kultur) dan pasien yang
immunocompromised.
1. serb inj 50 mg
6 nistatin
1. tab sal gula 500.000 IU 30 tab/bulan
2. susp 100.000 IU/mL 2 btl/kasus
untuk 1 minggu
7 terbinafin
1 tab 250 mg
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis
1 metronidazol
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
3. susp 125 mg/5 mL
4. inf 5 mg/Ml 3 btl/hari
18
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
6.5.2 Antimalaria
6.5.2.1 Untuk Pencegahan
1 doksisiklin
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
1 antimalaria kombinasi :
a. sulfadoksin 500 mg
b. pirimetamin 25 mg
1. kaps
2 artemether
1. inj 80 mg/mL
3 artesunat
1. inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
4 hidroksi klorokuin
a) Untuk kasus SLE (Systemic Lupus
Erythematosus)
b) Untuk kasus RA (Rheumatoid
Arthritis)
1. tab 200 mg*
2. tab 400 mg*
3 inj 50 mg/mL
5 klorokuin
a) Untuk kasus SLE (Systemic lupus
erythematosus)
b) Untuk kasus RA (Rheumatoid
Arthritis)
1 tab 250 mg
6 kombinasi :
a. artemether 20 mg
b. lumefantrin 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria
falsiparum.
1. tab
7 kombinasi (DHP) :
a. dihidroartemisin 40 mg
b. piperakuin 320 mg
1. tab sal selaput
8 kuinin
1. tab 200 mg
2. tab 222 mg
3. tab 250 mg
4. inj 25% (i.v.)
Dapat digunakan untuk malaria
serebral.
19
6.6 ANTIVIRUS

KELAS PERESEPAN
9 primakuin
1. tab 15 mg
6.6 ANTIVIRUS
6.6.1 Antiherpes
1 asiklovir
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
3 serb inj 250 mg
2 valasiklovir
1. tab 500 mg
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD
4
<100) serta dibuktikan ada kelainan organik
(retinitis CMV/CMV serebral). Untuk
transplantasi
1 organ dari donor yang
gansiklovir
1. serb inj 500 mg
2 valgansiklovir
1. tab sal 450 mg
6.6.3 Antiretroviral
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)
1 kombinasi :
a. zidovudin 300 mg
b. lamivudin 150 mg
1. tab
2 lamivudin
1. tab 150 mg
3 stavudin
1. tab 30 mg
4 tenofovir
5 zidovudin
1. kaps 100 mg
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)
1 efavirens
1 tab 200 mg
2 tab sal selaput 600 mg
2 kombinasi FDC (anak) :
a. zidovudin 60 mg
b. lamivudin 30 mg
c nevirapin 50 mg
1. tab dispersible
20
6. ANTIINFEKSI

KELAS PERESEPAN
3 nevirapin
1. kaps/tab 200 mg
6.6.3.3 Protease Inhibitor
1 kombinasi:
a. lopinavir 200 mg
b. ritonavir (LPV/r) 50 mg
1. tab sal selaput
6.6.4 Antihepatitis
1 adefovir dipivoksil
Diberikan pada:
a) Pasien Hepatitis B kronik
HBeAg negatif dengan DNA HBV
rendah dan ALT tinggi.
b) Pasien dengan riwayat gagal
terapi dengan pemberian analog
nukleosida.
c) Dapat diberikan oleh Dokter
Spesialis Penyakit Dalam atau
KGEH.
Tidak diberikan pada:
a) Pasien Hepatitis B kronik dengan
gangguan ginjal.
b) Pasien dalam pengobatan adefovir
yang tidak menunjukkan respon
pada minggu ke 10-20.
1. tab 10 mg 30 tab/bulan,
dievaluasi setiap
6 bulan.
2 entekavir
Hanya boleh diresepkan oleh KGEH.
1 tab sal selaput 0,5 mg
3 interferon alfa
a) Hanya untuk penderita hepatitis
C.
b) Hanya boleh diresepkan oleh
KGEH .
1. inj 18 MIU
4 lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik
dilakukan pemeriksaan HBV-DNA
Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam atau KGEH
1. tab 100 mg
21
7.1 ANTIMIGREN

KELAS PERESEPAN
5 pegylated interferon alfa-2a
Hanya untuk penderita hepatitis C.
1. inj 135 mcg/0,5 mL
2. inj 180 mcg/0,5 mL
6 pegylated interferon alfa-2b
Dapat digunakan untuk hepatitis B
dan C.
1. serb inj 50 mcg
2. serb inj 80 mcg
3. serb inj 100 mcg
4. serb inj 120 mcg
7 ribavirin
Hanya digunakan untuk hepatitis C
bersama dengan interferon alfa.
1. tab 200 mg
8 telbivudin
Diberikan hanya untuk penderita
Hepatitis B kronik.
Harus didasarkan pada hasil
pemeriksaan HBV-DNA.
Dapat diberikan oleh Dokter Spesialis
Penyakit Dalam atau KGEH.
1. tab 600 mg
9 tenofovir
7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO
7.1 ANTIMIGREN
7.1.1 Profilaksis
1 propranolol
1. tab 10 mg
7.1.2 Serangan Akut

1 ergotamin
Hanya digunakan untuk serangan
migren akut.
2 kombinasi :
a. ergotamin 1 mg
b. kafein 50 mg
1. tab 8 tab/minggu
22
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk
TERAPI PALIATIF

KELAS PERESEPAN
7.2 ANTIVERTIGO
1 betahistin
Hanya untuk sindrom Meniere.
1 tab 6 mg 20 tab/bulan
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF
8.1 HORMON dan ANTIHORMON
1 anastrozol
Dapat digunakan untuk kanker
payudara post menopause dengan
pemeriksaan reseptor
estrogen/progesteron positif.
2 bikalutamid
Untuk kanker prostat, diberikan
bersama goserelin asetat atau
leuprorelin asetat, minimal 7 hari
maksimal 1 tahun jika PSA (Prostate
Spesific
1. tab sal 50 mg membaik.
Antigen) 30 tab/bulan
2. tab sal 150 mg
3 deksametason
1. tab 0,5 mg
2. tab 1 mg
3. tab 2 mg
4. inj 5 mg/mL
4 eksemestan
payudara post menopause, ER
dan/atau PR positif.
1. tab sal gula 25 mg 30 tab/bulan
5 goserelin asetat
1. serb inj 3,6 mg
a) Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan
kanker payudara dengan
hormonal reseptor (ER
dan/atau PR) positif
b) premenopause.
Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan;
endometriosis. maks 6
vial/kasus
23
8.1 HORMON dan ANTIHORMON

KELAS PERESEPAN
c) Dapat digunakan untuk
kanker prostat, harus
diberikan bersama dengan
2. serb bikalutamid
inj 10,8 mg tablet. 1 vial/3 bulan
prostat.
6 letrozol
Untuk kanker payudara pada post
menopause dengan reseptor ER
dan/atau PR positif.
1. tab 2,5 mg 30 tab/bulan
7 leuprorelin asetat
1. serb inj 1,88 mg 1 vial/bulan;
maks 6
vial/kasus
Untuk endometriosis pada pasien
dengan BB < 50 kg, adenomiosis
atau mioma uteri.
2. serb inj 3,75 mg 1 vial/bulan
a) Dapat digunakan untuk
hormonal reseptor ER
dan/atau PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk 1 vial/bulan;
endometriosis. maks 6
vial/kasus
c) Adenomiosis atau mioma
uteri.
d) Dapat digunakan untuk
kanker prostat
3. serb inj 11,25 mg
a) Dapat digunakan untuk
hormonal reseptor ER
dan/atau PR positif
premenopause.
b) Dapat digunakan untuk
kanker prostat.
8 medroksi progesteron asetat
1. tab 100 mg
endometrium.
24
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT
untuk TERAPI PALIATIF

KELAS PERESEPAN
9 metilprednisolon
1. tab 4 mg
2. tab 16 mg
10 tamoksifen
Untuk kanker payudara pada
premenopause dan post menopause
dengan reseptor ER dan/atau PR
positif.
11 testosteron
1. kaps lunak 40 mg
Hanya untuk defisiensi hormon.
2. inj 250 mg/mL
8.2 IMUNOSUPRESAN
1 azatioprin
1. tab 50 mg
2 everolimus
Hanya untuk pasien yang telah
menjalani transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan fungsi ginjal
yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft
1. Nephropathy
tab 0,25 mg (CAN).
2. tab 0,5 mg
3 leflunomid
Untuk penderita RA (Rheumatoid
Arthritis) yang telah gagal dengan
DMARDs. Bukan sebagai initial
treatment.
Hanya boleh diresepkan oleh dokter
reumatolog.
4 metotreksat
Untuk imunosupresi.
Untuk pasien dengan luas psoriasis di
atas 10%.
1. tab 2,5 mg
5 mikofenolat mofetil
Untuk kasus transplantasi organ
ginjal, jantung, atau hati.
1. tab 500 mg
25
8.3 SITOTOKSIK

KELAS PERESEPAN
6 siklosporin
1. kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr
dan penyakit autoimun.
2. kaps lunak 50 mg 5 mg/kgBB/hr
4. inj 50 mg/mL
5. inj 100 mg/mL
7 takrolimus
a) Hanya untuk pasien yang telah
menjalani transplantasi ginjal dan
mengalami penurunan fungsi yang
dapat menyebabkan Chronic
Allograft
b) Hanya Nephropathy
untuk (CAN)
pencegahan .
reaksi
penolakan pasca transplantasi
hati
1. kaps 0,5 mg
2. kaps 1 mg
8.3 SITOTOKSIK
1 asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut.
1. serb inj 10.000 IU
2 bevasizumab
Kanker kolorektal metastatik dengan
hasil pemeriksaan KRAS wild type
positif (normal).
Harus diberikan bersama dengan 5-
1. inj 25 mg/mL 12 x pemberian.
3 bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada
daerah kepala dan leher, serviks,
esofagus, penis, testis, kulit, paru,
glioma, limfoma,
Sebagai terapi liniplerodesis.
pertama pada
Hodgkin dan Non Hodgkin Disease.
1. serb inj 15 mg 12 x pemberian
4 busulfan
1. tab 2 mg
26

KELAS PERESEPAN
5 dakarbazin
Untuk melanoma malignan
metastatik, sarkoma dan penyakit
Hodgkin.
6 daktinomisin
a) Untuk tumor Wilms,
rabdomiosarkom pada anak,
sarkoma Ewings, dan kanker
testis non trofoblastik
b) Neoplasia seminoma metastatik.
gestasional.
1. inj 0,5 mg (i.v.) 12 x pemberian
7 daunorubisin
Untuk leukemia akut.
1. serb inj 20 mg
8 doksorubisin
Dosis kumulatif maksimum (seumur
hidup): 500 mg/m2.
1. serb inj 10 mg (i.v.) Dosis kumulatif
2. serb inj 50 mg (i.v.) maksimum
(seumur hidup):
500 mg/m LPT
9 dosetaksel
Untuk kanker kepala dan leher, paru,
payudara, ovarium, prostat dan
adenokarsinoma gaster.
1. inj 40 mg/mL Untuk
kombinasi: 75
mg/m LPT
setiap 3 minggu
Untuk
kemoterapi: 100
mg/m2 LPT
10 epirubisin setiap 3 minggu.
1. inj 2 mg/mL Dosis kumulatif
2. serb inj 50 mg maks 750 mg/m
LPT
11 erlotinib
Hanya untuk adenokarsinoma paru
dengan EGFR mutasi positif.
1 tab sal selaput 100 mg 30 tab/bulan
2 tab sal selaput 150 mg 30 tab/bulan
27
8.3 SITOTOKSIK

KELAS PERESEPAN
12 etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru,
germ cell tumor, retinoblastoma,
neuroblastoma, sarkoma, limfoma
maligna.
1. kaps lunak 100 mg 100 mg/m/hari,
2. inj 20 mg/mL selama 3-5 hari.
13 fludarabin
Hanya untuk BCLL atau AML.
Sebagai alternatif pengganti
klorambusil untuk terapi CLL
(Chronic Lymphocytic Leukemia).
1. tab sal 10 mg 30 mg/m2/hari
2. serb inj 50 mg selama 5 hari
14 fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher,
saluran cerna, payudara, leher rahim,
dan kanker serviks.
2. inj 50 mg/mL (i.v.) nasofaring: 1.000
mg/m/hari
selama
seminggu. Untuk
kolorektal: 2.800
mg/m2/46 jam
diulang tiap
15 gefitinib 2 minggu
Hanya untuk adenokarsinoma paru
dengan EGFR mutasi positif.
16 gemsitabin
Untuk kanker pankreas, paru,
payudara metastatik, ovarium dan
kandung kemih.
1. serb inj 200 mg 1.000
2. serb inj 1.000 mg mg/m/minggu.
17 hidroksi urea
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial, polisitemia
vera, dan thalasemia.
1. kaps 500 mg 40
mg/kgBB/hari
selama 30 hari.
28

KELAS PERESEPAN
18 idarubisin
1. serb inj 20 mg (i.v.) 12 mg/m2 LPT
selama 3 hari
dikombinasi
dengan sitarabin
19 ifosfamid
Diberikan bersama mesna.
1. serb inj 500 mg 5.000 mg/m/hr
2. serb inj 1.000 mg setiap 3 minggu
3. serb inj 2.000 mg bersama mesna
20 imatinib mesilat
Diindikasikan pada:
a) LGK/CML dan LLA/ALL dengan
pemeriksaan kromosom
Philadelphia positif atau BCR-ABL
b) positif.
GIST yang unresectable dengan
hasil pemeriksaan CD 117 positif.
c) Pasien dewasa dengan
unresectable, recurrent dan atau
metastatic.
2. tab 400 mg Untuk GIST:
60 tab/bulan
21 irinotekan
Hanya digunakan untuk kanker
kolorektal. Harus diberikan bersama
dengan 5-FU dan kalsium folinat
(leukovorin, Ca).
1. inj 20 mg/mL 125 mg/m2 LPT
setiap minggu
2. inf 20 mg/mL
diulang tiap 3
minggu atau
180 mg/m2 LPT
tiap 2 minggu
22 kapesitabin
a) untuk kanker kolorektal
b) untuk kanker payudara
metastatik.
1. tab sal 500 mg 2.500 mg/m/hr
selama 2 minggu
diulang tiap 3
minggu
29
8.3 SITOTOKSIK

KELAS PERESEPAN
23 karboplatin
1. inj 10 mg/mL AUC
(Area Under the
Curve) 5-6 setiap
3 minggu
24 klorambusil
25 melfalan
Untuk multipel mieloma.
1. tab 2 mg
26 merkaptopurin
1. tab 50 mg
27 metotreksat
Sediaan injeksi:
a) Untuk koriokarsinoma, kanker
serviks, payudara, osteosarkoma,
neuroblastoma, retinoblastoma,
kolorektal, leukemia akut,
limfoma Burkitt dan non Hodgkin
b) Untuk high risk PTG (Penyakit
Trofoblas Ganas) dan untuk
kanker kandung kemih.
1. tab 2,5 mg Untuk
maintenance
leukemia: 7,5
mg/hari setiap
minggu.
Untuk
trofoblastik
ganas: 30
mg/hari selama 5
hari
2. inj 2,5 mg/ml Untuk

trofoblastik
Tidak untuk intra tekal.
ganas: 12 ribu
Perlu rescue dengan kalsium
mg/m/hari.
folinat (leukovorin, Ca)
3. inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) 15 mg/minggu
Tidak untuk intra tekal. trofoblastik
Perlu rescue dengan kalsium ganas: 12 ribu
mg/m/hari.
5. inj 25 mg/mL
Tidak untuk intra tekal.
Perlu rescue dengan kalsium
30

KELAS PERESEPAN
28 mitomisin
Hanya digunakan untuk kasus
adenokarsinoma gaster dan pankreas
yang tidak bisa diatasi dengan obat
primer/lini
1. serb inj pertama.
10 mg
29 nilotinib
Untuk kasus LGK (Leukimia
Granulositik Kronik)/CML dengan
hasil philadelphia chromosome
positif atau BCR-ABL positif yang
resisten atau intorelan terhadap
Hanya diresepkan oleh konsultan
hematologi dan onkologi medik
(KHOM).
2. tab 200 mg Untuk yang
intoleran
terhadap
imatinib: 120
tab/bulan
30 oktreotid LAR
Untuk akromegali dan tumor
karsinoid.
1. serb inj 20 mg Untuk pasien
2. serb inj 30 mg akromegali yang
baru pertama
mendapat 150
mg/hari selama 2
minggu 20-30
mg/bulan setiap
4 minggu.
Untuk tumor
karsinoid 10-60
mg/hari
maksimal 2
31 oksaliplatin minggu
Hanya digunakan untuk kanker
kolorektal metastase
1. serb inj 50 mg 12x pemberian
2. serb inj 100 mg 12x pemberian
31
8.3 SITOTOKSIK

KELAS PERESEPAN
32 paklitaksel
1. inj 6 mg/mL Untuk kanker
ovarium 175
mg/m2/kali,
setiap 3 minggu
dilanjutkan
sisplatin 75
mg/m2 .
33 rituksimab
a) Untuk semua jenis Limfoma
malignum Non Hodgkins (LNH)
dengan hasil pemeriksaan CD20
b) positif.
Untuk terapi CLL (Chronic
Lymphocytic Leukemia) dengan
hasil pemeriksaan CD20 positif.
1. inj 10 mg/mL 375 mg/m2
setiap 3
minggu.
34 setuksimab
a) Kanker kolorektal metastatik
dengan hasil pemeriksaan KRAS
wild type positif (normal).
b) Sebagai terapi lini kedua kanker
kepala dan leher jenis squamous
yang bukan nasofaring yang
1. residif.
inj 5 mg/mL Initial dosis 400
mg setelah 1
minggu
dilanjutkan 200
mg/minggu atau
500 mg/minggu
selama 24
35 siklofosfamid minggu.
a) Untuk kanker payudara, limfoma
malignum, leukemia akut dan
kronik, kanker ovarium dan
b) sebagai imunosupresan.
Diberikan bersama
imunosupresan lain untuk
indikasi GTN (Gestational
Trophoblastic Neoplasia) high
c) risk. Tumor Neuroendokrin
Untuk
Pankreas (PNET).
32
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk
TERAPI PALIATIF

KELAS PERESEPAN
1. tab sal gula 50 mg 750 mg/m2 LPT
2. serb inj 200 mg (i.v.) setiap 3 minggu.
3. serb inj 500 mg (i.v.)
4. serb inj 1.000 mg (i.v.)
36 sisplatin
1. serb inj 10 mg 100 mg/m2/hari
2. serb inj 50 mg diulang tiap 3
minggu.
37 sitarabin
a) Untuk leukemia akut.
b) Untuk limfoma malignum.
1. inj 50 mg/mL 3.000
2. inj 100 mg/mL (i.m./i.v./s.k.) mg/m2/hari
selama 3 hari
berturut-turut.
38 temozolamid
Hanya untuk glioblastoma.
1. kaps 20 mg 150-200
mg/m2/hari
2. kaps 100 mg selama 5 hari
berturut turut
diulang setiap
4 minggu atau
75 mg/m2/hari
selama 42 hari
bersamaan
dengan
39 vinblastin
Hanya untuk indikasi Limfoma
Malignum (Hodgkins), kanker testis
stadium lanjut (termasuk germ cells
carcinoma), kanker kandung kemih,
histiositosis,
1. inj 1 mg/mL dan melanoma. 6 mg/m2 setiap
2 minggu
40 vinkristin
Untuk leukemia, Limfoma Malignum
Non Hodgkins (LNH),
rabdomiosarkoma dan Ewing
Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik
ganas
1. injdan multipel
1 mg/ml (i.v.) mieloma. 1,2 mg/m2 setiap
5 hari. Kecuali
untuk ALL
maks 3 tahun.
33
8.4 LAIN-LAIN

KELAS PERESEPAN
41 vinorelbin
a) Pengobatan unresectable
advanced NSCLC kombinasi
dengan sisplatin.
b) Untuk kanker payudara stadium
lanjut.
1. inj 10 mg/mL 25 mg/m2 hari 1
dan 8 diulang
setiap 3 minggu.
8.4 LAIN-LAIN
1 asam ibandronat
a) Hiperkalsemia akibat keganasan.
b) Metastase tulang.
1. inj 1 mg/mL 1 vial/bulan
2 asam zoledronat
a) Hiperkalsemia akibat keganasan.
1. inf 4 mg/100 mL 1 vial/bulan
3 dinatrium klodronat
a) Untuk hiperkalsemia akibat
keganasan.
1. inj 60 mg/mL Dosis kumulatif
maks 1500
mg/hari
selama 5 hari.
4 kalsium folinat (leukovorin, Ca)
Untuk pencegahan efek toksik
metotreksat dan memperkuat efek 5-
fluorourasil.
1. tab 15 mg Sesuai dengan
2. inj 3 mg/mL dosis metotreksat
3. inj 5 mg/mL atau 400 mg/m2
4. inj 10 mg/mL setiap 2 minggu
bersama
dengan 5-FU.
5 mesna
Hanya diberikan untuk terapi yang
menggunakan ifosfamid dan
siklofosfamid dosis tinggi.
1. inj 100 mg/mL Sesuai dengan
dosis ifosfamid
atau
siklofosfamid
dosis tinggi.
34
9. ANTIPARKINSO
N

KELAS PERESEPAN
9. ANTIPARKINSON
1 kombinasi :
a. benserazid 25 mg
b. levodopa 100 mg
1. tab 120 tab/bulan
2. tab dispersible 120 tab/bulan
2 kombinasi :
a. levodopa 100 mg
b. karbidopa 25 mg
c. entekapon 200 mg
1. tab 90 tab/bulan
3 pramipeksol
Sebagai terapi lini pertama untuk
Parkinson pada pasien di bawah usia
55 tahun.
Untuk Restless Leg Syndrome (RLS).
2. tab lepas lambat 0,375 mg 30 tab/bulan
4 ropinirol
Sebagai terapi lini pertama untuk
Parkinson pada pasien di bawah usia
55 tahun.
Dapat digunakan untuk Restless Leg
Syndrome (RLS).
5 triheksifenidil*
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
10.1 ANTIANEMI
1 asam folat
1. tab 0,4 mg
2. tab 1 mg
2 ferro sulfat
2. sir 150 mg/5 mL
3 kombinasi :
a. ferro sulfat 200 mg
b. asam folat 0,25 mg
1. tab sal
35
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

KELAS PERESEPAN
4 low molecule feri sucrose
Hanya untuk kasus HD dengan
defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10
g/dL.
1. inj 20 mg/ml
5 low molecular weight iron dextran
Hanya untuk kasus HD dengan
defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10
g/dL.
1. inj 50 mg/mL
6 sianokobalamin (vitamin B12)
1. tab 50 mcg
2. inj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 asam traneksamat
Untuk perdarahan masif atau
berpotensi perdarahan > 600 cc.
2. inj 50 mg/mL
3. inj 100 mg/mL
2 dabigatran eteksilat
Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) pada hip dan
knee replacement.
1. kaps 75 mg 30 kaps, pasca
operasi
2. kaps 110 mg 30 kaps, pasca
operasi
3 enoksaparin sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi."
Dapat digunakan untuk tromboemboli
dan sindrom koroner akut serta
pencegahan clotting pada
hemodialisis, pada bedridden post
operasi,
1. inj 20medium
mg/0,2 mLdan high risk. 2 vial/hari.
2. inj 40 mg/0,4 mL 2 vial/hari.
3. inj 60 mg/0,6 mL 2 vial/hari.
4 faktor koagulasi II 14-35 IU, faktor
koagulasi VII 7-20 IU, faktor koagulasi
IX 25 IU, faktor koagulasi X 14-35 IU
Hanya digunakan untuk perdarahan
karena efek yang tidak diharapkan
dari pemberian antagonis vitamin K.
1. serb inj 250 IU/10 mL
2. serb inj 500 IU/10 mL
36
10. OBAT yang MEMPENGARUHI
DARAH

KELAS PERESEPAN
5 fitomenadion (vitamin K 1)
1. tab sal gula 10 mg
a) Dosis untuk bayi baru lahir 1
mg.
b) Dosis untuk bayi prematur
0,5 mg.
6 fondaparinuks
Untuk tromboemboli dan sindrom
koroner akut.
1. inj 2,5 mg/0,5 mL 1 vial/hari
7 heparin, Na
non porcine.
Dosis sesuai dengan target APTT
(maks 20.000-40.000 IU/hari).
1. inj 5.000 IU/mL (i.v./s.k.) Dosis sesuai
dengan target
APTT (maks
20.000-40.000
IU/hari).
8 protamin sulfat
1. inj 10 mg/mL
9 rivaroksaban
Untuk pencegahan VTE (Venous
Thrombo Embolism) pada hip dan
knee replacement
1. tab sal 10 mg a) Untuk knee
replacement 10
mg/hari
selama 15 hari
pasca operasi.
b) Untuk hip
replacement 10
mg/hari
10 warfarin
Untuk pencegahan dan terapi
tromboembolism
Dosis harian disesuaikan dengan
target INR (2-3).
1. tab 1 mg Dosis harian
2. tab 2 mg disesuaikan
dengan target
INR (2-3).
37
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI

KELAS PERESEPAN
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI
1 deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi.
Tidak diberikan untuk anak usia < 2
tahun.
Terapi awal harus ditentukan oleh
hematolog anak atau hematolog
dewasa.
1. tab dispersible 250 mg
2 deferipron
1. tab sal selaput 500 mg 50-75
mg/kgBB/hari.
Untuk terapi kelasi besi.
dewasa.
2. sir 100 mg/mL 50-75
mg/kgBB/hari,
maks 1
btl/bulan.
dewasa.
3 deferoksamin mesilat
1. serb inj 500 mg Dosis anak usia
< 3 thn: 20-30
mg/kgBB/hari,
maks 5-7 hari
Dosis usia > 3
thn: 40-60 mg/
kgBB/hari, maks
10.4 HEMATOPOETIK 5-7 hari.
1 eritropoetin-alfa
Hanya untuk penderita CKD dengan
kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal)
dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dL) dan/atau indeks saturasi
besi (SI/ TIBC x 100%) > 20%.
1. inj 2.000 IU/0,5 mL 50-100 IU/kgBB
diberikan maks
2. inj 3.000 IU/mL
3. inj 10.000 IU/mL 2x seminggu.
38
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI
PLASMA

KELAS PERESEPAN
2 eritropoetin-beta
Hanya untuk penderita CKD dengan
kriteria berikut:
a) Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal)
dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).
b) Kadar besi normal (SI > 60
mcg/dL) dan/atau indeks saturasi
besi (SI/ TIBC x 100%) > 20%.
1. inj 2000 IU/0,3 mL 50-100 IU/kg BB
diberikan maks
2x seminggu.
3 filgrastim
a) Hanya untuk leukopenia berat pra
dan pasca kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3 dan
b) neutrofil kurang dariFLAG
1500/mm
dan ).
3
Pemakaian protokol
RICE.
1. inj 300 mcg/mL 1 vial/hari
selama 5 hari
4 lenograstim
a) Hanya untuk leukopenia berat pra
dan pasca kemoterapi (leukosit
kurang dari 4000/mm3 dan
b) neutrofil kurang dariFLAG
1500/mm
dan ).
3
Pemakaian protokol
RICE.
1. serb inj 263 mcg 1 vial/hari
selama 5 hari
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA
11.1 PRODUK DARAH
1 faktor VIIa (rekombinan)
Hanya diberikan untuk :
a) Penderita hemofilia dengan
inhibitor terhadap faktor VIII atau
faktor IX.
b) Penderita dengan hemofilia
kongenital yang memiliki respon
anamnestik tinggi terhadap
pemberian faktor VIII atau faktor
IX.
c) Mencegah episode pendarahan
pada penderita dengan defisiensi
faktor VII kongenital, penderita
hemofilia didapat (acquired) dan
penderita glanzmann
thrombastenia.
39
11.2 PENGGANTI PLASMA dan
PLASMA EKSPANDER

KELAS PERESEPAN
d) Hanya boleh diberikan oleh
hematolog dewasa atau hematolog
anak.
1. serb inj 1 mg + pelarut untuk
injeksi
2 faktor VIII
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar
plasma - kadar FVIII pasien)
1. serb inj 250 IU + pelarut 10 mL FVIII (unit) = BB
Untuk terapi kasus hemofili A (kg) x % (target
dengan perdarahan. kadar plasma -
Dibawah pengawasan ahli kadar FVIII
hematologi dan atau ahli penyakit pasien)
dalam dan anak.
2. serb inj 500 IU + pelarut 5 mL
Untuk terapi kasus hemofili A
dengan perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli
hematologi dan atau ahli penyakit
dalam dan anak.
3. serb inj 230-340 IU
4. serb inj 480-600 IU
5. serb inj 1.000 IU
3 faktor IX kompleks
Hanya digunakan untuk penderita
dengan defisiensi faktor IX.
1. serb inj 500 IU + pelarut 5 mL
2. serb inj 1.000 IU + pelarut 10 mL
11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
1 albumin serum normal (human
albumin)
1. inj 5% Diberikan
selama 24 jam.
Untuk luka bakar tingkat 2 (luas Perhitungkan
kebutuhan
permukaan terbakar lebih dari
albumin
30%) dan kadar albumin <2,5
berdasarkan
g/dL.
Untuk plasmaferesis. BB.
2. inj 20% 100 mL/hari,
Kadar albumin <2,5 g/dL, 300 mL/minggu.
dan/atau untuk kasus
perioperatif, dan/atau untuk
sindrom nefrotik.
40
12. DIAG
NOSTIK

KELAS PERESEPAN
Hanya untuk diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau
syok, dan/atau untuk kasus
asietas yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau
perut.
3. inj 25% 100 mL/hari,
Untuk bayi dan anak dengan 300 mL/minggu
kadar albumin <2,5 g/dL,
dan/atau untuk kasus
perioperatif, dan/atau untuk
sindromdiberikan
Hanya nefrotik. apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok,
dan/atau untuk kasus asites yang
masif/intens dengan penekanan
2 organ
fraksi pernafasan
protein plasma atau perut.
1. inf 5%
3 hidroxyl ethyl starch
Untuk kekurangan cairan pada kasus
hipovolemik.
1. inf 6% 6 btl/hari, maks
2 hari
4 pengganti plasma golongan gelatin
Untuk penatalaksanaan syok
hipovolemik
1. inf 6 btl/hari, maks
2 hari
12. DIAGNOSTIK
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
12.1.1 Gastrointestinal
1 barium sulfat
1. serb 92 g/100 g
2. susp 2,2%
3. susp 55%
4. susp 65%
2 iopamidol
1. 300-370 mg Iodium/mL
3 iopromid
41
12.2 MAGNETIC RESONANCE
CONTRAST MEDIA

KELAS PERESEPAN
12.1.2 Intravaskular
1 iodiksanol
1. 320 mg Iodium/50 mL
2 ioheksol
1. inj 140-350 mg Iodium/mL
3 iopamidol
1. inj 200-370 mg Iodium/mL
4 iopromid
1. 240 -370 mg Iodium/mL
12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA
1 gadobutrol
1. inj 1 mmol/mL
2 gadodiamid
1. inj 287 mg/mL
3 gadoksetat disodium
1. 0,25 mmol gadoksetat disodium/mL
12.2.1 Intratekal
1 ioheksol
2 iopamidol
12.2.2 Body cavity
1 kombinasi :
a) meglumin amidotrizoat
b) sodium amidotrizoat
1. cairan inj 76%
12.2.3 Ultrasound
1 galactose microparticle
1. 200-400 mg micropart/mL yang
memiliki
USG
12.3 RADIOFARMAKA KEDOKTERAN NUKLIR
12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik
1 iodium 131
1. lar oral
2 (FDG) fluoro deoxy glucose
1. sesuai kebutuhan
3 technetium 99m
1. 740 MBq - 3,7 GBq (20 to 100
millicuries)/mL
4 thallous Chloride Tl-201
1. 37 MBq Tl 201/mL
42
12. DIAGNOSTIK

KELAS PERESEPAN
12.3.2 Farmaka Kedokteran Nuklir
1 MDP (methylene diphosphonate)
1. 1 mg methylene diphosphonic
acid/mL
2 DTPA (diethylene triamine pentaacetic
acid)
1. 2,06-2,5 mg pentetate calcium
trisodium/mL
3 iodohippurate sodium I 131
1. 37-74 MBq/ multiple-dose vial
4 DMSA (dimercapto succinic acid)
1. 1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic
acid/vial
5 MAG3 (mercapto acetyl tri glysine)
1. 1 mg betiatide/vial
6 MAA (macro agregate albumin)
1. 0,11-2,5 mg albumin
aggregated/reaction vial
7 MIBG (meta-iodobenzylguanidine)
1. sesuai kebutuhan
8 oktreotid asetat
1. 0,05 - 6 mg/mL
9 MIBI (metoxy iso butyl isonitril)
1. 5-mL reaction vial
10 sulfur colloid
1. 4,5 mg gelatin/reaction vial
11 stannous pyrophosphate
1. 27,6 mg sodium pyrophosphate/vial
12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapi
1 iodium 131
1. lar oral
2 153-Sm-EDTMP (ethylenediamine
tetramethylene phosphonic acid)
1. 44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 g
samarium, dan 1850 185 MBq
samarium 153 per mL
12.4 TES FUNGSI
12.4.1 Ginjal
1 natrium aminohipurat
1. inj 200 mg/mL (i.v.)
12.4.2 Mata
1 fluoresein
1. tts mata 2,5 mg/mL
2. inj 100 mg/mL
43
12.5 LAIN - LAIN

KELAS PERESEPAN
12.4.3 Tes Kulit
1 tuberkulin protein purified derivative
1. serb inj 2 TU /0,1 mL
12.5 LAIN-LAIN
1 k.y jelly
1 gel
13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK
1 hidrogen peroksida
1. cairan 3%
2 klorheksidin
1. lar 15%
Untuk diencerkan bila akan
digunakan.
3 povidon iodin
1. lar 100 mg/mL
13.2 DISINFEKTAN
1 etanol 70%
1. cairan 70%
2 kalsium hipoklorit
1. serb
3 paraformaldehid
1. lar buffer 10%
2. tab 1 g
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 eugenol
1. cairan
2 formokresol
1. cairan
3 gutta percha dan paper points
1. 15 - 40 mm
2. 45 - 80 mm
4 kalsium hidroksida
1. bubuk, pasta
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
1. cairan
6 klorheksidin
1. lar 0,2%
44
14. OBAT dan BAHAN
untuk GIGI

KELAS PERESEPAN
7 kombinasi :
a. deksametason asetat 0,1%
b. thymol 5%
c. paraklorphenol 30%
d. campor 64%
1. cairan
8 kombinasi :
a. lidokain
b. medisinal creosote phenol
c. eugenol
d. benzil alkohol
1. cairan
9 natrium hipoklorit
1. cairan konsentrat 5%
Untuk diencerkan.
10 pasta pengisi saluran akar
1. pasta
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL
1 nistatin
1. susp 100.000 IU/mL
14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
1 fluor
1. tab 0,5 mg
2. kapl 1 mg
3. sediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPAT
1 bahan tumpatan sementara
1. lar, serb
2 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative
Treatment)
1. serb
2. lar
3. cocoa butter 5 g
3 komposit resin
1. set
14.5 PREPARAT LAINNYA
1 anestetik lokal gigi kombinasi :
lidokain 2% + epinefrin 1 : 80.000
1. inj 2 mL
2 aquadest
1. cairan 500 mL
3 articulating paper
1. kertas warna penanda oklusi
4 etil klorida
1. spray 100 mL
45
15.1 DIURETIK

KELAS PERESEPAN
5 ferrakrilum
1. cairan 1%
6 kombinasi :
a triamsinolon asetonid
b dementilklortetrasiklin
1. pasta
7 lidokain
1. inj 2%
2. salep 5%
3. spray oral 10%
8 pasta devitalisasi (non arsen)
1. pasta
9 surgical ginggival pack
1. pasta
15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
15.1 DIURETIK
1 amilorid
1. tab sal selaput 2,5 mg 30 tab/bulan
2 furosemid
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
3 hidroklorotiazid
4 kombinasi:
a. spironolakton 25 mg
b. tiabutazid 2,5 mg
1. tab 30 tab/bulan
5 manitol
1. inf 20% 2 btl/hari
6 spironolakton
2. tab 100 mg Untuk penyakit
sirosis hepatik
30 tab/bulan.
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
1 doksazosin
2. tab 2 mg 30 tab/bulan.
2 dutasterid
1. kaps 0,5 mg 30 kaps/bulan
3 finasterid
4 tamsulosin
46
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan
KONTRASEPSI

KELAS PERESEPAN
5 terazosin
Untuk hipertrofi prostat dengan
hipertensi.
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI
16.1 HORMON ANTIDIURETIK
1 desmopresin
1. tab 0,1 mg
2. tab 0,2 mg
2 vasopresin
1. inj 20 IU/mL (i.m./s.k.)
16.2 ANTIDIABETES
16.2.1 Antidiabetes Oral
1 akarbose*
2 glibenklamid*
1. tab 2,5 mg Dosis maks 15
mg perhari.
2. tab 5 mg
maks 90
tab/bulan.
3 gliklazid*
4 glikuidon*
5 glimepirid*
6 glipizid*
7 metformin*
Dosis efektif:
1.500-2.500
mg/hari.
47
16.2 ANTIDIABETES

KELAS PERESEPAN
8 pioglitazon
Tidak diberikan pada pasien dengan
gagal jantung dan/atau riwayat
keluarga bladder cancer.
16.2.2 Antidiabetes Parenteral
1 human insulin*:
a) Untuk diabetes melitus
tipe1harus dimulai dengan
human insulin.
b) Wanita hamil yang memerlukan
insulin maka harus menggunakan
human insulin.
1. fast acting Dalam kondisi
tertentu, Dokter
inj 100 IU/mL (kemasan vial,
di Faskes
cartridge disposible, penfill cartridge)
Tingkat Pertama
Pada kondisi khusus (misal:
dapat
perioperatif) maka diabetes
melakukan
melitus tipe 2 dapat langsung
penyesuaian
2. diberikan insulin.
intermediate acting dosis insulin
hingga 20
inj 100 IU/mL (kemasan vial, IU/hari.
Untuk diabetes melitus tipe1 atau
tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea dan
3. obat diabetes
intermediate oral.combine with
acting
short or long acting
Untuk diabetes melitus tipe1 atau
tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea dan
4. obat acting
long diabetes oral.
Untuk diabetes melitus tipe 1
atau tipe 2 yang tidak terkendali
dengan golongan sulfonil urea
dan obat diabetes oral.
48
KONTRASEPSI

KELAS PERESEPAN
2 analog insulin* :
1. fast acting Dalam kondisi
inj 100 IU/mL (kemasan vial, tertentu, Dokter
cartridge disposible, penfill cartridge) di Faskes
Pada kondisi khusus (misal : Tingkat Pertama
perioperatif) maka diabetes dapat
melitus tipe 2 dapat langsung melakukan
diberikan insulin. penyesuaian
dosis insulin
hingga 20
2. intermediate acting IU/hari.
3. dan obat diabetes
intermediate acting oral.
combine with
short or long acting
dengan obat antidiabetes oral.
4. long acting
16.3 HORMON dan obat diabetes
KELAMIN oral.yang MEMPENGARUHI FERTILITAS
dan OBAT
16.3.1 Androgen
1 testosteron
1. inj 250 mg/mL
Hanya untuk defisiensi
hormon (dengan kadar
testosteron 250- 300).
16.3.2 Estrogen
1 estrogen terkonjugasi
1. tab sal 0,3 mg
2. tab sal gula 0,625 mg
2 etinilestradiol
1. tab 0,05 mg
49
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang
MEMPENGARUHI FERTILITAS

KELAS PERESEPAN
16.3.3 Progestogen
1 hidroksi progesteron
1. inj 125 mg/mL
2 linestrenol
1. tab 5 mg
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
3. inj 150 mg/mL
4 nomegestrol asetat
1 kaps/tab 5 mg
5 noretisteron
Hanya untuk amenorea sekunder,
perdarahan uterus abnormal dan
endometriosis.
16.3.4 Kontrasepsi
16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
1 desogestrel
1. tab 75 mcg
2 kombinasi :
a. desogestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab
3 kombinasi :
a. levonorgestrel 150 mcg
b. etinilestradiol 30 mcg
1. tab sal gula
4 linestrenol
1. tab 0,5 mg
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral
1 kombinasi :
a. medroksi progesteron asetat
b. estradiol sipionat
1. inj depot 25 mg + 5 mg
1. inj 150 mg/mL
16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1. set
50
KONTRASEPSI

KELAS PERESEPAN
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan
1 etonogestrel
1. implan 68 mg
2 levonorgestrel
1. implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)
16.3.5 Lain-Lain
1 klomifen sitrat
1. tab 50 mg
2 bromokriptin
Untuk hiperprolaktinemia dan
hipogonadisme pada pria.
1. tab 2,5 mg
16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
1 karbimazol
1. tab 5 mg Untuk bulan
pertama
maksimal 180
tab/bulan.
2 levotiroksin
1. tab 50 mcg Untuk substitusi
150-200
mcg/hari. 90
tab/bulan.
3 lugol
1. lar
4 propiltiourasil
1. tab 100 mg Untuk bulan
pertama
maksimal 180
tab/bulan.
5 tiamazol
2. tab sal selaput 10 mg Untuk bulan
pertama
maksimal 90
tab/bulan.
16.5 KORTIKOSTEROID
1 deksametason
1. tab 0,5 mg
2. inj 5 mg/mL
2 hidrokortison
1 serb inj 100 mg
51
17.1 ANTIANGINA

KELAS PERESEPAN
3 metilprednisolon
1. tab 4 mg*
2. tab 8 mg*
3. tab 16 mg*
4. serb inj 125 mg
spesialistik, digunakan dalam
waktu relatif singkat.
5. serb inj 500 mg
spesialistik, digunakan dalam
waktu relatif singkat.
4 prednison*
1. tab 5 mg
5 triamsinolon asetonid
1. inj 10 mg/mL
17. OBAT KARDIOVASKULER
17.1 ANTIANGINA
1 amlodipin*
Untuk angina dengan bradiaritmia.
2 atenolol*
3 diltiazem*
4 gliseril trinitrat
1. tab 0,5 mg*
2. kaps lepas lambat 2,5 mg* 90 kaps/bulan
3. kaps lepas lambat 5 mg* 90 kaps/bulan
4. inj 5 mg/mL
5. inj 10 mg/mL
5 isosorbid dinitrat
Untuk kasus rawat inap dan UGD.
17.2 ANTIARITMIA
1 amiodaron
2. inj 50 mg/mL
Untuk kasus rawat inap.
52
17. OBAT
KARDIOVASKULER

KELAS PERESEPAN
2 digoksin
1. tab 0,25 mg* 30 tab/bulan
2. inj 0,25 mg/mL
3 diltiazem
1. serb inj 50 mg
4 lidokain
1. inj 100 mg/mL (i.v.)
5 propranolol
1. tab 10 mg* 90 tab/ bulan
Untuk kasus-kasus dengan
gangguan tiroid.
Untuk tremor esensial, tremor
distonia, dan tremor holmes.
Hanya untuk krisis tiroid atau
aritmia dengan palpitasi
berlebihan.
6 verapamil
Untuk aritmia supraventrikuler.
2. inj 2,5 mg/mL
17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :
Pemberian obat antihipertensi harus
didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai
dari dosis terkecil hingga tercapai dosis
dengan
1 outcome tekanan darah terbaik.
amlodipin*
2 atenolol*
3 bisoprolol*
4 diltiazem
53
17.3 ANTIHIPERTENSI

KELAS PERESEPAN
3. inj 5 mg/mL
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus rawat
inap.
4. serb inj 10 mg
Untuk hipertensi berat.
5. serb inj 50 mg
Untuk hipertensi berat atau
angina pektoris pada kasus rawat
inap.
5 doksazosin*
6 hidroklorotiazid*
7 imidapril*
8 irbesartan*
Untuk hipertensi yang intoleransi
terhadap ACE inhibitor.
9 kandesartan*
10 kaptopril*
11 klonidin
2. inj 150 mcg/mL (i.v. )
12 klortalidon
13 lisinopril*
14 metildopa*
Untuk hipertensi pada wanita hamil.
54
17. OBAT
KARDIOVASKULER

KELAS PERESEPAN
15 metoprolol tartat
Emergency anestesi, krisis hipertiroid
1. inj 1 mg/mL
16 nifedipin*
17 nikardipin
Hanya untuk pasien dengan
hipertensi berat dan memerlukan
perawatan.
1. inj 1 mg/mL
18 nimodipin
Untuk perdarahan sub arachnoid.
1. tab sal selaput 30 mg 3 tab/hari maks
2 minggu
2. inf 0,2 mg/mL maks 3 hari
19 perindopril arginin*
20 prostaglandin (PGE 1)
Untuk bayi dengan kelainan jantung
bawaan sianosis yang ductus
dependent
1. inj 500 mcg/mL
21 ramipril*
22 telmisartan*
23 valsartan*
24 verapamil*
2. tab lepas lambat 240 mg 30 tab/ bulan.
17.3.1 Antihipertensi Sistemik
1 beraprost sodium
Untuk hipertensi pulmonal.
1. tab 20 mcg 90 tab/ bulan
55
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

KELAS PERESEPAN
17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
1 asam asetilsalisilat (asetosal) *
2 klopidogrel
Hanya digunakan untuk pemasangan
sten jantung.
Saat akan dilakukan tindakan PTCA
diberikan 600 mg. Rumatan 75
mg/hari selama 1 tahun.
Pasien yang menderita recent
myocardial infarction, ischaemic
stroke atau established Peripheral
Arterialyang
Pasien Disease (PAD). sindrom
menderita
koroner akut: NON STEMI (unstable
angina) dan STEMI.
Hati-hati interaksi obat pada pasien
yang menggunakan obat-obat
golongan proton pump inhibitor (PPI).
1. tab sal selaput 75 mg* Saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8
tab.
Maintenance:
1 tab/hari
2. tab sal selaput 300 mg selama 1 tahun.
Hanya untuk loading dose pada
pasien yang menjalani PCI
(percutaneous coronary intervention).
3 silostazol
Hanya untuk kasus peripheral
artherial disease (PAD) dan pasien
yang tidak dapat diberikan asam
asetil
1. tabsalisilat.
100 mg 60 tab/bulan
56
17. OBAT
KARDIOVASKULER

KELAS PERESEPAN
17.5 TROMBOLITIK
1 alteplase
1. serb inj 50 mg ,
dengan
fasilitas
ICCU
Hanya untuk :
Infark miokard akut dengan onset
< 12 jam.
Stroke non hemoragik dengan
onset < 3 jam.
2 streptokinase
Infark miokard akut dengan onset
< 12 jam.
1. serb inj 1,5 juta IU ,
dengan
fasilitas
ICCU
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 bisoprolol
Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi ventrikular
sistolik yang sudah terkompensasi.
3. tab sal selaput 5 mg* 30 tab/bulan
2 digoksin
Hanya untuk gagal jantung dengan
atrial fibrilasi atau sinus
takikardia.
2. inj 0,25 mg/mL
3 furosemid
2. inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) , PP
4 isosorbid dinitrat
Untuk gagal jantung akut.
1. inj 1 mg/ mL
5 kaptopril*
57
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK
dan SEPSIS

KELAS PERESEPAN
6 karvedilol
Hanya untuk gagal jantung kronis
dengan penurunan fungsi ventrikular
sistolik yang sudah terkompensasi.
1. kaps 6,25 mg* 60 kaps/bulan
7 ramipril*
8 spironolakton*
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 dobutamin
1. inj 12,5 mg/mL
Hanya untuk infark miokard akut
dan syok kardiogenik.
2. inj 25 mg/mL
3. inj 50 mg/mL
2 dopamin
Hanya untuk syok kardiogenik,
dekompensasi kordis akut dan syok
septik.
Tidak untuk syok hipovolemik.
1. inj 40 mg/mL
1. inj 0,1% (i.v.)
4 norepinefrin
1. inj 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia.
1 atorvastatin
Jika dengan pemberian simvastatin,
pasien tidak mencapai target
penurunan LDL.
1. tab sal selaput 10 mg 30 tab/bulan,
maksimum 3
bulan
2. tab sal selaput 20 mg 30 tab/bulan,
maksimum 3
bulan
58
17. OBAT
KARDIOVASKULER

KELAS PERESEPAN
2 fenofibrat
Hanya untuk hipertrigliseridemia
dengan kadar trigliserida > 250
mg/dL.
3 gemfibrozil
Hanya untuk hipertrigliseridimia.
Tidak dianjurkan diberikan bersama
statin.
1. kapl 300 mg 30 kapl/bulan
2. kapl 600 mg 30 kapl/bulan
4 kolestiramin
1. serb, 4 g 4 sachet
5 pravastatin
a) Hanya untuk hiperlipidemia
dengan kadar LDL > 160 mg, pada
penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai
b) makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bulan,
selanjutnya harus dievaluasi
kembali.
6 rosuvastatin
Jika dengan pemberian simvastatin
pasien tidak mencapai target
penurunan LDL.
1 tab 10 mg 30 tab/bulan.
7 simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap
terapi diet pada pasien hiperlipidemia
dengan :
a) kadar LDL > 160 mg/dL untuk
pasien tanpa komplikasi diabetes
melitus/ PJK.
b) kadar LDL > 100 mg/dL untuk
pasien PJK.
c) kadar LDL > 130 mg/dL untuk
pasien diabetes melitus. Setelah 6
bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan
pemeriksaan laboratorium LDL
59
18.1 ANTIAKNE

KELAS PERESEPAN
1. tab sal selaput 10 mg* 30 tab/bulan.
2. tab sal selaput 20 mg* 30 tab/bulan.
3 tab sal selaput 40 mg 30 tab/bulan.
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
18.1 ANTIAKNE
1 asam retinoat
1. krim 0,1%
2 krim 0,05%
18.2 ANTIBAKTERI
1. antibakteri, kombinasi :
a. basitrasin 500 IU/g
b. polimiksin B 10.000 IU/g
1. salep
2. framisetin sulfat
1. tulle 1%
3. kloramfenikol
1. salep 2%
4. natrium fusidat
1. salep 2%
2. krim 2%
5. perak sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar.
1. krim 1%
2. krim 2%
18.3 ANTIFUNGI
1 antifungi, kombinasi :
a. asam benzoat 6%
b. asam salisilat 3%
1. salep
2 ketokonazol
1. krim 2%
2. scalp sol 2%
Hanya untuk dermatofitosis yang
berat.
Pada ptiriasis yang luas.
3 klotrimazol
1. tab vaginal 100 mg
4 mikonazol
1. serb 2%
2. krim 2%
60
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT

KELAS PERESEPAN
5 nistatin
1. tab vaginal 100.000 IU
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 betametason
1. krim 0,05%
2. krim 0,1%
3. salep 0,1%
2 desoksimetason
1. krim 0,25%
2. salep 0,25%
3. gel 0,05%
3 diflukortolon valerat
1. salep 0,1%
4 flusinolon asetonid
1. krim 0,025%
2. salep 0,025%
5 hidrokortison
1. krim 1%
2. krim 2,5%
6 kalamin
1. lotio
7 mometason furoat
1. krim 0,1%
18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 permetrin
1. krim 5%
2 salep 2-4, kombinasi :
a. asam salisilat 2%
b. belerang endap 4%
1. salep
18.6 KAUSTIK
1 perak nitrat
1. lar 20%
2 polikresulen
Untuk servisitis.
1. lar
3 podofilin
Tidak boleh diberikan pada wanita
hamil.
1. tingtur 25%
61
18.7 KERATOLITIK dan
KERATOPLASTIK

KELAS PERESEPAN
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK
1 asam salisilat
1. salep 2%
2. salep 5%
3. salep 10%
2 coal tar
1. lar 5%
18.8 LAIN-LAIN
1 asam salisilat
1. lar 0,1%
2 bedak salisil
1. serb 2%
3 kombinasi :
a. difenhidramin 2%
b. kalamin 5%
c. zinc 10%
d. gliserin 5%
1. lotion
Hanya untuk new growth keloid.
1. inj 10 mg/mL
2. inj 40 mg/mL
5 urea
1. krim 10%
2 krim 20%
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL
1 dialisa peritoneal
1. lar intraperitonial
2 hemodialisa
1. lar konsentrat basis natrium
bikarbonat
2. lar konsentrat basis asetat
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN
20.1 ORAL
1 garam oralit kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat 0,58 g
dihidrat
d. glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb
2 kalium klorida
62
21. OBAT untuk
MATA

KELAS PERESEPAN
3 kalium aspartat
4 kalsium polistirena sulfonat
1. serb 5 g 15-30 gram/hr
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisis
5 natrium bikarbonat dilakukan
6 zinc
Untuk anak usia < 2 tahun.
1. sir 10 mg/mL 2 btl/kasus
20.2 PARENTERAL
Larutan Mengandung Asam Amino
Larutan Mengandung Elektrolit
Larutan Mengandung Karbohidrat
Larutan Mengandung Karbohidrat + Elektrolit
Larutan Mengandung Lipid
Larutan Mengandung Asam
Amino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid
Hanya digunakan untuk pasien dengan
Total Parenteral Nutrition (TPN).
20.3 LAIN-LAIN
1 air untuk injeksi
1. cairan inj
2 air untuk irigasi
1. inf
3 manitol
1. inf 20%
21. OBAT untuk MATA
1 manitol
Untuk glaukoma.
1. inf 20%
21.1 ANESTETIK LOKAL
1 tetrakain
1. tts mata 0,5%
21.2 ANTIMIKROBA
1 amfoterisin B
1. salep mata 1%
2. salep mata 3%
63
21.3 ANTIINFLAMASI

KELAS PERESEPAN
2 asam fusidat
1. tts mata 1%
3 asiklovir
Hanya untuk kasus keratitis
herpetiformis.
1. salep mata 3%
4 gentamisin
1. salep mata 0,3%
2. tts mata 0,3%
5 kloramfenikol
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
3. salep mata 1%
6 levofloksasin
Hanya digunakan untuk operasi
intraokular, keratitis, operasi katarak
dan infeksi berat.
1. tts mata 0,5%
7 moksifloksasin
1. tts mata 0,5%
8 natamisin
1. tts mata 50 mg/mL
Hanya untuk kasus keratomikosis.
2. tts mata 5%
9 siprofloksasin
1. tts mata 3 mg/mL
10 tobramisin
Pada pasien yang resisten terhadap
kuinolon dengan kasus ulkus kornea
post operasi mata.
1 tts mata 0,3%
21.3 ANTIINFLAMASI
1 betametason
1. tts mata 1 mg/mL
2 fluorometolon
1. tts mata 0,1%
3 natrium diklofenak
1. tts mata 1 mg/mL
4 olopatadin
1. tts mata 0,1%
Tidak untuk profilaksis alergi.
5 prednisolon
Hanya untuk kasus transplantasi
kornea atau infeksi berat (uveitis atau
panuveitis).
1. tts mata 10 mg/mL
64
21.OBAT untuk MATA

KELAS PERESEPAN
21.4 MIDRIATIK
1 atropin
1. tts mata 0,5%
2. tts mata 1%
2 tropikamid
1. tts mata 0,5%
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA
1 asetazolamid
Tidak diberikan dalam jangka
panjang.
Hati-hati pemberian pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal.
2 betaksolol
1. tts mata 0,5% 1 btl/kasus
3 brinzolamid
1. tts mata 1 btl/kasus
4 gliserin
1. lar 50%
5 latanoprost
Hanya untuk pasien glaukoma yang
tidak memberikan respon pada
timolol.
1. tts mata 0,005% 1 btl/bulan
2. tts mata 0,01% 2 strip/bulan
6 pilokarpin
1. tts mata 2% 2 btl/bulan
7 timolol
8 travoprost
Hanya untuk pasien glaukoma yang
tidak memberikan respon dengan
timolol.
21.6 LAIN-LAIN
1 dinatrium edetat
1. tts mata 0,35%
2 karboksimetilselulosa
1. tts mata 1 btl/bulan
3 kombinasi:
a. natrium klorida 8,664 mg
b. kalium klorida 1,32 mg
1. tts mata 2,5 mg/mL 1 btl/bulan
65
23.1 ANTIANSIETAS

KELAS PERESEPAN
4 natrium fluoresein
Diagnostik trauma kimia.
1. tts mata 2%
5 natrium hialuronat
1. gel
22. OKSITOSIK
1 metilergometrin
1. tab sal selaput 0,125 mg
2. inj 0,2 mg/mL
2 oksitosin
1. inj 10 IU/mL
23. PSIKOFARMAKA
23.1 ANTIANSIETAS
1 alprazolam
a) Hanya dapat diresepkan oleh
Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa
dan Internist Psikosomatik.
b) Hanya untuk kasus :
-Panic attack
-Panic disorder
c) Peresepan oleh dokter spesialis
penyakit dalam maksimal 5
hari/bulan
1. tab 0,25 mg Maks 2
minggu/kasus,
30 tab/bulan.
2. tab 0,5 mg Maks 2
minggu/kasus,
30 tab/bulan.
3. tab 1 mg Maks 2
minggu/kasus,
30 tab/bulan.
2 diazepam
3 klobazam
4 lorazepam
66
23. PSIKOFARMAKA

KELAS PERESEPAN
23.2 ANTIDEPRESI
1 amitriptilin
2 fluoksetin
3 maprotilin
4 sertralin
1. tab sal 50 mg 30 tab/bulan
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI
1 fluoksetin
2 klomipramin
Dapat digunakan untuk cataplexy
yang berhubungan dengan narcolepsy
23.4 ANTIPSIKOSIS
1 flufenazin
Hanya untuk monoterapi rumatan
pada pasien schizoprenia yang tidak
dapat menggunakan terapi oral.
1. inj 25 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu
2 haloperidol
5. drops 2 mg/mL
6. inj 5 mg/mL (i.m.) 1 amp/2 minggu
Untuk agitasi akut.
Untuk kasus kedaruratan
psikiatrik (tidak untuk pemakaian
jangka panjang).
7. inj 50 mg/mL 1 amp/2 minggu
Hanya untuk monoterapi rumatan
pada pasien schizophrenia yang
tidak dapat menggunakan terapi
3 oral.
klorpromazin
1. tab sal selaput 100 mg* 90 tab/bulan
67
23.4 ANTIPSIKOSIS

KELAS PERESEPAN
4 klozapin
Hanya untuk pengobatan psikosis
yang sudah resisten terhadap
antipsikotik lain.
a) Hanya untuk schizophrenia yang
resisten/intoleran.
b) Lakukan cek leukosit secara
berkala (hati-hati agranulositosis).
5 olanzapin
a) Monoterapi schizophrenia.
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respon dengan
pemberian litium atau
2. valproat.
tab sal selaput 10 mg 60 tab/bulan
b) Adjunctive treatment pada
kasus bipolar yang tidak
memberikan respon dengan
pemberian litium atau
3. valproat.
inj 10 mg/2 mL
Diperlukan hanya untuk
serangan schizophrenic acute
yang tidak memberikan
respon dengan terapi lini
pertama.
Tidak boleh digunakan untuk
pemakaian jangka panjang.
Hanya untuk agitasi akut
pada penderita
6 risperidon*
b) Adjunctive treatment pada pasien
bipolar yang tidak memberikan
respon dengan pemberian litium
atau valproat.
7 trifluoperazin*
68
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT
KOLINESTERASE

KELAS PERESEPAN
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
1 metilfenidat
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR
1 litium karbonat
Harus dilakukan pemeriksaan fungsi
ginjal dan memonitor kadar litium.
1. tab 200 mg
2. tab 400 mg
2 valproat
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
Catatan : Disediakan oleh program
Kemenkes
1 metadon
1. sir 50 mg/5 mL
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE
24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
1 atrakurium
Hanya untuk tindakan anestesi dan
pasien ICU yang memerlukan karena
menggunakan ventilator.
2 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL (i.v.)
3 pankuronium
1. inj 2 mg/mL
4 rokuronium
5 suksinilkolin
1. inj 20 mg/mL
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS
1 neostigmin
1. inj 0,5 mg/mL (i.v.)
2 piridostigmin
24.3 PENGHAMBAT KOLINESTERASE
1 donepezil
Hanya untuk demensia alzheimer
ringan sampai sedang.
2. tab dispersible 10 mg 30 tab/bulan
69
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

KELAS PERESEPAN
25. OBAT untuk SALURAN CERNA
25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 antasida, kombinasi :
a. aluminium 200 mg
hidroksida
b. magnesium 200 mg
hidroksida
1. tab kunyah
2. susp
2 esomeprazol
1. serb inj 40 mg (i.v.) 1 amp/hari maks
3 hari
3 lansoprazol
1. kaps 30 mg 30 tab/bulan
Untuk terapi jangka pendek pada
kasus tukak lambung, tukak
duodenum, dan refluks esofagitis.
2. Diberikan
serb inj 301mg
jam sebelum makan. 1-3 amp/hari
maks 3 hari
Untuk pasien IGD atau rawat inap
dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
4 omeprazol
Untuk terapi jangka pendek pada
kasus tukak lambung, tukak
duodenum dan refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam sebelum makan.
2. serb inj 40 mg 1-3 amp/hari
maks 3 hari
Untuk pasien IGD atau rawat inap
dengan riwayat perdarahan
saluran cerna.
5 ranitidin
6 sukralfat
2. susp 500 mg/5 mL
25.2 ANTIEMETIK
1 deksametason
Hanya untuk menyertai terapi
antineoplastik.
1. inj 5 mg/mL
70
25. OBAT untuk SALURAN
CERNA

KELAS PERESEPAN
2 dimenhidrinat
1. tab 50 mg
3 domperidon
1. tab 10 mg
2. sir 5 mg/5 mL
3. drops 5 mg/mL
4 klorpromazin
1. tab sal 25 mg
5 metoklopramid
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
3. sir 5 mg/5 mL
4. drops 2 mg/mL
5. inj 5 mg/mL
6 ondansetron
tab: Pencegahan mual dan muntah
pada kemoterapi dan radioterapi.
inj: Untuk mencegah muntah
pada pemberian kemoterapi yang
highly emetogenic.
1. tab 4 mg maksimal 3 tab
pasca
2. tab 8 mg
kemoterapi/post
radioterapi
3. inj 2 mg/mL inj diberikan 1
amp sebelum
kemoterapi
25.3 ANTIHEMOROID
1 antihemoroid, kombinasi:
a. bismut subgalat
b. heksaklorofen
c. lidokain
d. seng oksida
e. sup ad
1. sup 5 sup/kasus
25.4 ANTISPASMODIK
1 atropin
1. tab 0,5 mg
2. inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k.)
2 hiosina butilbromida
1. tab 10 mg
2. inj 20 mg/mL
71
25.5 OBAT untuk DIARE

KELAS PERESEPAN
25.5 OBAT untuk DIARE
1 atapulgit
1. tab
2 garam oralit, kombinasi :
a. natrium klorida 0,52 g
b. kalium klorida 0,30 g
c. trinatrium sitrat 0,58 g
dihidrat
d glukosa anhidrat 2,7 g
1. serb
3 kombinasi:
a. kaolin 550 mg
b. pektin 20 mg
1. tab
4 loperamid
Tidak digunakan untuk anak.
5 zinc
Harus diberikan bersama oralit
selama 10 hari.
2. sir 20 mg/5 mL
3. serb 10 mg
25.6 KATARTIK
1 bisakodil
1. tab sal 5 mg 15 tab/kasus.
2. sup 5 mg 3 sup/kasus
3. sup 10 mg 3 sup/kasus
2 gliserin
1. drops 10 mg/mL
2. cairan obat luar 100 mg/mL
3 kombinasi:
a. parafin
b. gliserin
c. fenolftalein
1. susp
4 laktulosa
1. sir 3.335 g/5 mL
5 natrium fosfat
1. lar oral
Hanya digunakan pada tindakan
colonoscopy.
2. btl
72
26. OBAT untuk SALURAN
NAPAS

KELAS PERESEPAN
6 polietilen glikol
1. serb
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI
1 mesalazin
Untuk episode akut colitis ulcerativa
dan colitis ulcerativa yang
hipersensitif terhadap sulfonamida.
1. tab sal enterik 250 mg
2 sulfasalazin
1. kapl sal enterik 500 mg
25.8 LAIN-LAIN
1 asam ursodeoksikolat
1. kaps 250 mg
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
26.1 ANTIASMA
1 aminofilin
1. tab 150 mg
2. tab 200 mg
3. inj 24 mg/mL PP
2 budesonid
1. serb ih100 mcg/dosis* Asma
persisten
ringan-sedang:
1 tbg/bulan.
Asma persisten
berat : 2
Tidak untuk serangan asma akut.
2. serb ih 200 mcg/dosis* Asma persisten
berat: 2
tbg/bulan .
Asma persisten
berat: 2
tbg/bulan.
3. cairan ih 0,25 mg/mL Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya
2 vial/hari paling
lama 5 hari.
Hanya untuk serangan asma akut.
4 cairan ih 0,5 mg/mL Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya
2 vial/hari paling
lama 5 hari.
73
26.1 ANTIASMA

KELAS PERESEPAN
3 deksametason
1. tab 0,5 mg* maksimal 10
tab/kasus
1. inj 0,1%
5 fenoterol HBr*
1. aerosol 100 mcg/puf 1 tbg/bulan
2. cairan ih 0,1% 1 tbg/bulan
6 flutikason propionat
Tidak untuk rumatan terapi asma.
1. cairan ih 0,5 mg/dosis Hari pertama
maks 5 vial/hari,
selanjutnya
2 vial/hari paling
lama 5 hari
7 ipratropium bromida*
Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1. ih 20 mcg/puf 1 tbg/bulan
8 kombinasi, setiap dosis mengandung :
a. budesonid 80 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
1. ih* Asma persisten
a) Untuk terapi rumatan pada ringan-sedang :
penderita asma 2 tbg/bulan
b) Tidak di indikasikan untuk Asma persisten
bronkhospasme akut berat : 3
tbg/bulan.
9 kombinasi, setiap dosis mengandung :
a. budesonid 160 mcg
b. formoterol 4,5 mcg
1. ih* Asma persisten
berat dan PPOK
a) Untuk terapi rumatan berat : 3
tbg/bulan
pada penderita asma atau (untuk kasus
PPOK harus
terapi rumatan pada melampirkan
b) Tidak di indikasikan untuk hasil
bronkhospasme akut. pemeriksaan
spirometri).
c) Penggunaan jangka panjang
memerlukan pemeriksaan
spirometri
74
26. OBAT untuK
SALURAN NAPAS

KELAS PERESEPAN
10 kombinasi :
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk :
a) Serangan asma akut
b) Bronkospasme yang menyertai
PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Paska
Tuberkulosis)
d) Sebagai nebulizer di UGD dan
ruang perawatan.
1. cairan ih Hari pertama
maks 8 vial/hari,
selanjutnya maks
4 vial/hari paling
lama 5 hari.
Kasus ICU maks
11 kombinasi: 10 vial/hari.
a. salmeterol 25 mcg
b. flutikason 50 mcg
propionat
Tidak diberikan pada kasus asma
akut.
1. ih 50 mcg/puf* 1 tbg/bulan
12 kombinasi:
propionat
13 kombinasi:
propionat
akut.
14 kombinasi :
propionat
Untuk batuk pada PPOK
75
26.1 ANTIASMA

KELAS PERESEPAN
15 metilprednisolon
1. tab 4 mg* Maksimal 10
tab/kasus
2. tab 8 mg*
2. tab 16 mg
3. serb inj 125 mg
16 prokaterol
Hanya untuk nocturnal asma yang
tidak respon dengan pemberian
salbutamol.
1 serb ih 10 mcg
2 cairan ih 30 mcg
3 cairan ih 50 mcg
17 salbutamol
1. tab 2 mg*
2. tab 4 mg*
3. cairan ih 1 mg/mL Hari pertama
maks 8 vial/hari,
Hanya untuk serangan asma akut dan selanjutnya
maks 4 vial/hari.
atau bronkospasme yang menyertai Kasus di ICU maks
PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi 10 vial/hari
4. Paska Tuberkulosis).
sir 2 mg/5 mL*
5. MDI/aerosol 100 mcg/dosis* Asma persisten
ringan-sedang,
SOPT: 1
tbg/bulan.
Asma persisten
berat dan PPOK:
Hanya untuk serangan asma akut 2 tbg/bulan
dan atau bronkospasme yang

menyertai PPOK, SOPT (Sindrom
6. Obstruksi
serb ih 200Paska Tuberkulosis).
mcg/kaps + rotahaler*
18 teofilin*
1. tab 100 mg
2. tab 150 mg
3. tab lepas lambat 300 mg
19 terbutalin
1. tab 2,5 mg*
2. sir 1,5 mg/5 mL 1 btl/kasus
3. inj 0,5 mg/mL (s.k./i.v.) 4 amp/hari
Hanya untuk serangan asma akut
dan/atau PPOK.
76
26. OBAT untuK SALURAN NAPAS

KELAS PERESEPAN
4. cairan ih 2,5 mg/mL Hari pertama
maks 8
vial/hari,
selanjutnya
maks 4
vial/hari. Kasus
Hanya untuk serangan asma akut di ICU maks 10
dan/atau PPOK.
5. serb ih 0,50 mg/dosis* 1 tbg/bulan
Hanya untuk serangan asma akut
dan/atau PPOK.
26.2 ANTITUSIF
1 kodein
1. tab 10 mg
2. tab 15 mg
3. tab 20 mg
26.3 EKSPEKTORAN
1 n-asetil sistein
1. ih 100 mg/mL 3 amp/hari
paling lama 10
hari.
2 kaps 200 mg* maksimal
10 kaps/kasus.
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS
1 indakaterol
1 serb ih 150 mcg
2 serb ih 300 mcg
2 ipratropium bromida
Untuk pasien PPOK dengan
eksaserbasi akut.
Tidak untuk jangka panjang.
1. aerosol 20 mcg/semprot* 1 tbg/bulan
2. cairan ih 0,025% PP
3 kombinasi:
a. ipratropium bromida 0,5 mg
b. salbutamol 2,5 mg
Hanya untuk :
a) serangan asma akut
b) bronkospasme yang menyertai
PPOK
c) SOPT (Sindrom Obstruksi Paska
Tuberkulosis)
1. cairan ih
77
26.5 LAIN-LAIN

KELAS PERESEPAN
4 tiotropium*
Satu paket berisi 30 kapsul dan 1
handihaller.
1. serb ih 18 mcg + handihaller 1 x setahun
2. serb ih 18 mcg, refill 30 kaps/bulan
26.5 LAIN-LAIN
1 surfaktan
Hanya untuk IRDS (Idiopathic
Respiratory Distress Syndrome) pada
neonatus.
1. susp 25 mg/mL (intratekal)
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 hepatitis B imunoglobulin (human)
Untuk bayi baru lahir dengan ibu
HBsAg positif.
1. inj 150 IU/1,5 mL
2. inj 220 IU/mL 1 syringe/kasus
2 human tetanus imunoglobulin
Untuk:
a) Luka baru terkontaminasi pada
pasien dengan riwayat vaksinasi
tetanus yang tidak
diketahui/tidak
b) Manifestasi lengkap.
tetanus secara klinis.
1. inj 250 IU (i.m.)
2. inj 500 IU (i.m.)
3 imunoglobulin intravena
Hanya digunakan untuk terapi
GuillainBarr syndrome (GBS)
1 inj 50 mg/mL 0,4 g/kgBB
untuk 5 hari
4 serum anti bisa ular :
Khusus untuk daerah tertentu.
Disimpan pada suhu 2-80 C.
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua)
1. inj (i.m./i.v.) 1 vial/kasus
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)
1. inj (i.m./i.v.) 1 vial/kasus
5 serum antidifteri (A.D.S)
Disimpan pada suhu 2 - 80 C.
1. inj 10.000 IU/mL (i.m.)
2. inj 20.000 IU/mL (i.m.)
78
27. OBAT yang MEMPENGARUHI
SISTEM IMUN

KELAS PERESEPAN
6 serum antirabies
Digunakan untuk pengobatan post
exposure didaerah rabies.
1. inj 100 IU/mL
2. inj 200-400 IU/mL
7 serum antitetanus (A.T.S)
Disimpan pada suhu 2-80C.
Untuk pencegahan :
1. inj 1500 IU/mL (i.m.)
2 inj 5000 IU/mL (i.m.)
Untuk pengobatan :
1. inj 10.000 IU (i.m/i.v.)
2. inj 20.000 IU (i.m/i.v.)
8 tetanus toxoid
1. inj
27.2 VAKSIN
1 vaksin BCG
Disimpan pada suhu < 50 C.
1. serb inj 0,75 mg/mL + pelarut (i.k.)
2 vaksin campak
1. serb inj + pelarut (s.k)
3 vaksin kombinasi DPT-HB-Hib
1. inj (i.m.)
4 vaksin jerap difteri tetanus (DT)
Untuk anak < 7 tahun.
1. inj 40/15 lf per mL (i.m.)
5 vaksin jerap difteri tetanus (Td)
Untuk anak dan dewasa ( 7 tahun).
1. inj 4/15 lf per mL (i.m.)
6 vaksin jerap difteri tetanus pertusis
(DTP)
1. inj (i.m.)
7 vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed
toxoid)
1. inj (i.m)
79
27.2 VAKSIN

KELAS PERESEPAN
8 vaksin polio t-OPV
Disimpan pada suhu -200 C.
1. drops 10 dosis
9 vaksin polio IPV
1 inj 0,5 mL (i.m.)
10 vaksin rabies, untuk manusia
a) Disimpan pada suhu 2-80 C.
b) Digunakan untuk post-exposure di
daerah rabies
1. serb inj + booster (s.k.)
2 serb inj 2,5 IU (s.k.)
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKAN
1 flutikason furoat
Pemberian hanya pada pagi hari
dengan dosis 1 kali sehari.
1. semprot hidung 0,025% 1 btl / bulan.
2 hidrogen peroksida
a) Disimpan dalam botol kedap
udara, terlindung dari cahaya.
b) Untuk diencerkan sampai 3%.
1. cairan 3%
3 karbogliserin
1. tts telinga 10%
4 kloral hidrat
1. lar
5 kloramfenikol
Untuk infeksi telinga dengan
membran timpani yang utuh.
1 tts telinga
6 lidokain
1. spray oral 10%
7 oksimetazolin
1. tts hidung 0,025%
2. tts hidung 0,050%
8 ofloksasin
1. tts telinga 3%
1. nasal spray 55 mcg/puf
29. VITAMIN dan MINERAL
1 asam askorbat (vitamin C)
1. tab 50 mg
2 tab 250 mg
80
29. VITAMIN dan
MINERAL

KELAS PERESEPAN
2 ergokalsiferol (vitamin D2)
Hanya untuk penyakit ginjal kronis
grade 5 ke atas dan pasien
hipoparatiroid pemeriksaan kadar
kalsium
1. kaps ion 1,1-2,5
50.000 IU mmol.
2. susp 10.000 IU/mL
3 ferro fumarat
1. kaps lunak 300 mg
4 ferro sulfat
1. tab sal 300 mg
5 kalsitriol*
Hanya untuk penyakit ginjal kronis

grade 5 dan pasien hipoparatiroid
pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-
2,5 mmol.
1. kaps lunak 0,25 mcg 90 kaps/bulan
2. kaps lunak 0,5 mcg 90 kaps/bulan
6 kalsium glukonat
1. inj 10%
7 kalsium karbonat*
1. tab 500 mg
8 kalsium laktat (kalk)
Untuk hipoparatiroidisme.
1. tab 500 mg
9 kombinasi :
a. ferro sulfat 200 mg
1 tab sal selaput
10 kombinasi :
a. ferro sulfat/ferro 60 mg
fumarat/ferro glukonat
1 tab sal
11 kombinasi :
a. ferro fumarat 180 mg
1 tab sal
12 nikotinamid
1. tab 20 mg
13 piridoksin (vitamin B6)
3. inj 100 mg/mL
81
29. VITAMIN dan MINERAL

KELAS PERESEPAN
14 retinol (vitamin A)
1. kaps lunak 100.000 IU
2. kaps lunak 200.000 IU
15 sianokobalamin (vitamin B12)*
16 tiamin (vitamin B1)*
17 vitamin B kompleks
1. tab
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK
INDONESIA
ttd
NILA FARID MOELOEK

Fornas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Fornas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON

DAFTAR OBAT FORMULARIUM NASIONAL

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

3. tab lepas lambat 500 mg 60 tab/bulan

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

7.1.2 Serangan Akut

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

2. inj 2,5 mg/ml Untuk

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN

SUB KELAS TERAPI/NAMA FASILITAS KESEHATAN