Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR KONSELING OBAT PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADEMANGAN


Jl. Budi Mulia Raya No. 2 Pademangan Barat.
Telp. 021-6406609 Email : rsupademangan@gmail.com
Tanggal : Nama Dokter :
Nama Pasien : Diagnosis :
Alamat : BB / TB Pasien :
No Telepon : Usia :
RESEP

RIWAYAT ALERGI : Tidak


Ya, Nama Obat:
RIWAYAT PENYAKIT : Tidak ada penyakit lain
Ada penyakit lain:
KONDISI KHUSUS : Hamil, Trimester
Menyusui
Anak
Lansia
INFORMASI & SARAN

Konselor Pasien

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai