Penatalaksanaan Gangguan

Psikotik
 Kapan Merujuk?
ketika pasien menunjukkan ide/tanda-tanda usaha bunuh diri atau
risiko yang membahayakan orang lain;
jika pasien mengalami disabilitas berat hingga ia tidak dapat
meninggalkan rumah, merawat anak, atau melakukan aktivitas
sehari-hari;
ketika petugas puskesmas membutuhkan keahlian spesialistik untuk
mengkonfirmasi diagnosis atau melakukan terapi spesialistik;
ketika relasi dokter-pasien sudah tidak berefek terapeutik
ketika upaya yang dilakukan tidak membawa hasil yang optimal;
jika ada gangguan fisik yang berat dari pasien;
ketika pasien membutuhkan obat spesifik yang tidak disediakan oleh
puskesmas;
jika pasien meminta untuk dirujuk.
 Rencana Penatalaksanaan
Terdiri dari 2 komponen utama:
1. Intervensi psikososial
2. Intervensi farmakologik
Intervensi Farmakologik
Gangguan Psikotik
 Tujuan Pengobatan Skizofrenia

Health and
Treatment wellness
continuation
Employment
Symptomatic Functional
remission improvement
Quality of Life
Tolerability
Social
integration

Outcome measures

Short-Term Long-term

1. Adapted from Nasrallah et al. Psychiatr Serv 2005;56:273282. Defining and Measuring Clinical
Effectiveness in the Treatment of Schizophrenia.
 Pengobatan Farmakologi
Terapi skizofrenia meliputi tiga fase yaitu
akut,stabilisasi dan rumatan
Fase akut bertujuan untuk menghilangkan
gejala psikosis (4-8 minggu)
Fase stabilisasi bertujuan untuk mencapai
terapetik (minimal 6 bulan setelah pulihnya
gejala akut)
Fase rumatan bertujuan untuk mencegah
kekambuhan dan memperbaiki derajat fungsi
 Intervensi Farmakologik

1. Memulai medikasi antipsikotik

2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
3. Menghentikan medikasi antipsikotik
 1. Memulai medikasi antipsikotik

Untuk mengontrol gejala-gejala psikotik akut secara tepat,

sebaiknya memulai terapi antipsikotik secepatnya sesudah
penilaian.

Pertimbangkan terapi intramuskular akut jika terapi oral tidak

mungkin dilaksanakan.

Resepkan satu antipsikotik dalam 1 waktu (monoterapi).

Pertimbangkan penggunaan terapi jangka panjang untuk

kepatuhan pasien
 Start low, go slow: Mulai dengan dosis rendah yang ada
dalam kisaran terapeutik (lihat tabel medikasi antipsikotik
untuk detilnya) dan naikkan dosis secara perlahan hingga
mencapai dosis efektif terendah, untuk tujuan menurunkan
risiko efek samping.

Coba melakukan terapi pada dosis optimum sedikitnya

4 6 minggu sebelum mempertimbangkan bahwa obat
tersebut tidak efektif.

Antipsikotik sebaiknya ditawarkan secara rutin pada orang

dengan gangguan psikotik.
 Tabel medikasi antipsikotik
Medikasi Haloperidol Klorpromazin Flufenazin depo/kerja
panjang
Dosis Awal 1,5 3 mg 50 75 mg 12,5 mg
Dosis Efektif 3 20 mg/hari 75 300 mg/hari* 12,5 100 mg, setiap 2
Tipikal (mg) 5 minggu
Cara Pemberian Oral/intramuskular (untuk Oral Injeksi intramuskular
psikosis akut) dalam di area gluteal
Efek samping
bermakna
Sedasi + +++ +
Kencing tersendat + ++ +
Hipotensi ortostatik + +++ +
Efek samping +++ + +++
ekstrapiramidal**
Sindrom Neuroleptik Jarang Jarang Jarang
Maligna***
Tardive dyskinesia**** + + +

Perubahan EKG + + +
Kontraindikasi Kesadaran menurun, Kesadaran menurun, Anak-anak, kesadaran
depresi sumsum tulang, depresi sumsum tulang, menurun, parkinsonisme,
faeokromositoma, porfiria, faeokromositoma aterosklerosis serebral
gangguan di basal ganglia yang nyata
* Dosis lebih hingga mencapai 1 g mungkin diperlukan pada kasus-kasus yang berat.
** Gejala-gejala Ekstrapiramidal di antaranya reaksi distonia akut, tics, tremor, rigiditas otot dan roda gerigi (cogwheel).
***Sindroma Neuroleptik Maligna merupakan gangguan yang jarang tapi berpotensi mengancam nyawa. Dtandai dengan kekakuan otot,peningkatan suhu tubuh dan tekanan darah.
**** Tardive dyskinesia adalah efek samping jangka panjang dari medikasi antipsikotik yang ditandai oleh gerakan-gerakan otot yang involunter, khususnya wajah, tangan, dan dada.
 Antipsychotic
Type Examples

Typical antipsychotics chloropromazine, thioridazine

trifluoperazine, fluphenazine
haloperidol, droperidol
flupenthixol, zuclopenthixol
pimozide, fluspiraline

Atypical antipsychotics clozapine

risperidone, iloperidone
olanzapine
quetiapine
sertindole
ziprasidone
aripiprazole
 Antipsikotik Tipikal
Farmakologi
Antagonis dopamine, terutama reseptor D2
Memiliki afinitas terhadap reseptor adrenergik,
histamin dan kolinergik
Efek samping
Ekstrapiramidal blokade reseptor D2 di jalur
nigrostriatal
Tardive diskinesia blokare reseptor dopamin
dalam waktu yang lama di jalur nigrostriatal
 Antipsikotik Tipikal (cont)
Perburukan gejala negatif dan menumpulkan kognisi
blokade transmisi dopamin di reseptor dopamin
Galaktore penghambat reseptor dopamin di jalur
tuberoinfundibular
Penambahan berat badan dan pusing penghambat
reseptor H1
Hipotensi, akatisia Blokade reseptor 1 adrenergik
Mulut kering, penglihatan kabur, konstipasi dan pusing
aktivitas antikolinergik (muscarinic M1) dari
antipsikotik tipikal
Sindrom neuroleptik malignan
 Efek samping dari antipsikotik tipikal pada
sistem neurotransmiter
Reseptor Mekanisme Efek Samping
Aksi
D2 dopamine Menghambat Tardive diskinesia,
ekstrapiramidal
H1 histamin Menghambat Mengantuk, penambahan
berat badan
1 adrenergik Menghambat Hipotensi, pusing

M1 Menghambat Mulut kering, penglihatan

muskarinik kabur, konstipasi dan
mengantuk
 Antipsikotik Tipikal (cont)
Penggunaan jangka panjang
Gejala positif skizofrenia akan berkurang setelah
beberapa minggu walaupun dengan cepat kembali
Klasifikasi
Butirofenon
Difenilbutilpiperidin
thioxantenes
Klasifikasi Antipsikotik Klasifikasi Antipsikotik
Fenotiazin grup 1 Chlorpromazine Thioxanthenes Fluphenthixol
Levomepromazine Zuclophentixol
(methotrimeprazine) Substituted Sulpiride
Promazine benzamide
Fenotiazin grup 2 Pericyazin Dibenzoxapine Loxapine
Pipotazine Piperazinyl oxypertine
Thioridazine indole
Fenotiazin grup3 Fluphenazin
Perphenazine
Prochloroperazine
Trifluorperazine
Butirofenon Benperidol
Droperidol
Haloperidol
Diphenylbutylpiperidines Primozide
 Haloperidol
Class: Butyrophenone
Indications: Psychotic disorders, Tourettes
Syndrome.
Preparations:
Haloperidol tablets: 0.5, 1, 2, 5, 10, 20 mg.
Haloperidol lactate: 2 mg/mL conc. (PO), 5
mg/mL soln. (IM- for acute use).
Haloperidol decanoate: 50, 100 mg/mL (IM -
depot).
Dosage:
Initial: 5-10 mg/day.
Maintenance: 5-20 mg/day.
Acute agitation: 5.0 - 10 mg IM. Should not
exceed daily dose of 20 mg IM.
Elderly: 0.5-2 mg bid/tid.
 Haloperidol
Chronic noncompliance: Switch to haloperidol
decanoate at 10-20 times the daily dose, given
on monthly basis. Maximum initial dose of 100
mg/day IM. Give balance of dose 4-5 days later
if necessary. Do not give more than 3 mL per
injection site.
Tourettes disorder in children: 0.05- 0.1 mg/kg
in 2 or 3 divided doses
Potency: (equivalent to 100 mg
chlorpromazine): 2 mg
Metabolism: Hepatic metabolism to active
metabolite. Half-life 1020 hours. Duration of
action of decanoate is approximately 4 weeks.
Therapeutic Level: 5-20 ng/mL.
Clinical Guidelines: High incidence of
extrapyramidal symptoms
 Chlorpromazine
Class: Aliphatic Phenothiazine.
Preparations:
Tablets: 10, 25, 50, 100, 200 mg; Slow-release capsules:
30, 75,b100, 200, 300 mg.
Oral liquid preparations: 30 mg/mL and 100 mg/mL
conc; 10 mg/5 mL syrup. Parenteral injection: 25 mg/mL
(IM). Suppositories: 25, 100 mg (PR).
Dosage:
Initial: titrate to 200-800 mg/day in divided doses (max
2000 mg/day).
Acute agitation: 25-50 mg IM q 4-6h.
Maintenance: 200-800 mg/day.
Elderly: Not recommended due to orthostatic
hypotension.
Potency (equivalent to 100 mg chlorpromazine): 100 mg.
Metabolism: Hepatic metabolism to many metabolites.
Therapeutic Level: Not useful due to many active
metabolites.
 Chlorpromazine
A. Major Safety Concerns
Higher risk than most other typical antipsychotics for
seizure, cholestatic jaundice, photosensitivity, skin
discoloration (bluish), and granular deposits in lens and
cornea. Prolongation of QT and PR intervals, blunting
of T-waves, ST segment depression can occur.
Associated with a high incidence of hypotensive and
anticholinergic side effects.
B. Chlorpromazine has high lethality in overdose. It has
a higher risk than many other antipsychotics for life-
threatening agranulocytosis. Use chlorpromazine with
caution in patients with a history of cardiovascular,
liver, or renal disease. Avoid use in pregnancy
(especially in first trimester).
Clinical Guidelines:
Can be used for treatment of nausea or vomiting (10-25
mg po qid; 25 mg IM qid; 100 mg suppository tid) and
intractable hiccups (25- 50 mg qid).
 Antipsikotik Atipikal
Farmakologi
Antagonis serotonin-dopamin
Menghambat reseptor serotonin dapat
mengurangi jumlah penghambatan reseptor
dopamin untuk mencapai efek terapeutik
sehingga dapat mengurangi EPS
EPS juga dapat dikurang melalui interaksi dopamin
dan serotonin di basal ganglia
 Antipsikotik Atipikal
Beberapa Antipsikotik Atipikal
Generik Merk Dagang Perusahaan
Amisulprid Solian Sanofi-Synthelabo
Clozapine Clozaril Novartis
Olanzapine Zyprexa Lilly
Quetiapine Seroquel Astra-zeneca
Risperidone Risperdal, Risperdal Janssen
Consta
Sertindole Serdolect Lundbeck
Zotepine Zoleptil Knoll
Pharmaceuticals&BASF
Pharma/Orion
Paliperidone Invega, Invega Sustenna Janssen
 Risperidon
Risperidone (neripros,nodiril,
noprenia,persidal,risperdal,zofredal)
Derivat benzisoksazol
Merupkan APG-II pertama yang
mendapat persetujuan FDA setelah
Clozapine
Indikasi : skizofrenia akut dan kronik
Sediaan : tab 1 mg, 2mg, 3 mg, Injeksi
long acting (risperidone long acting
injection)
 Risperidon
Efek samping
Minimal EPS
Penambahan berat badan (tergantung dosis)
Hipotensi ortostatik
Galaktore,amenore
Pertimbangan ekonomi
Pada beberapa penelitian di Amerika
(Amercan Psychiatric Assosiations annual
meeting), risperidone menunjukan efektivitas
dan cost-efective yang lebih baik dibanding
olanzapin pada pasien skizofrenia dan
gangguan skizoafektif
 Clozapine
Clozapine (clopine,clorilex,clozaril, luften,sizoril)
Derivat benzodiazepin
Broad spectrum antagonis, afinitas reseptor
D2 hanya 25% sedangkan reseptor serotonin
90% pada 1 dosis
Indikasi : pengobatan skizofrenia resisten
Sediaan : tablet 25 mg dan 100 mg
Efektif untuk mengurangi gejala negatif dan
positif, terutama yang resisten dengan
antipsikotik sebelumnya
 Clozapine
Efek samping :
EPS minimal
Agranulositosis
Hipotensi ortostatik dengan/tanpa sinkop
Depresi/henti nafas (jarang)
Takikardi
Neuroleptik malignan sindrom
Merangsang terjadinya kejang terutama pada yang
memiliki riwayat
Mual, muntah dan konstipasi
Mengantuk, peningkatan berat badan, hipersalivasi
Hiperthermia, bingung atau delirium
Impotensi
 Olanzapine
Olanzapine (olandoz,remital,zyprexa)
Dibenzodiazepin
Indikasi : pengobatan skizofrenia dan
pengobatan jangka pendek gangguan
bipolar episode manik
Sediaan : tab 5mg, 10 mg, injeksi 10 mg
(zyprexa)
Kombinasi antagonis 5-HT2 dan D2
Ditoleransi dengan baik dalam menekan
gejala positif dan negatif
 Olanzapine
Efek samping
EPS minimal dibandingkan dengan
haloperidol
Somnolence
Penigkatan berat badan
Peningkatan produksi prolaktin
Gangguan interval QT pada EKG
Nyeri kepala
Agitasi
Anxietas
 Aripripazole
Aripiprazole (Abilify)
Indikasi : Skizofrenia akut
Sediaan : tab 5mg, 10mg, 15mg,oral
solution 1mg/ml, vial 9,75mg/1,3ml
Efek samping
Sakit kepala
Mual, muntah, konstipasi
Insomnia, anxietas, somnolen
akatisia
 Quetiapine
Class: Dibenzothiazepine.
Mechanism: Quetiapine (Seroquel) is an antagonist at the
serotonin-2A, dopamine-2, alpha-1 and 2, and histamine-1
receptors.
Preparations: 25, 100, 200, and 300 mg tablets.
Dosage:
Initial dosage for acute psychosis: 100 mg bid, increased
by 50-100 mg every 1 to 3 days to a total daily dose of 600-
800 mg
Elderly: Clearance is reduced by 40% in elderly; dosage
should be reduced in the elderly.
Therapeutic Level: Not established.
Metabolism: Half-life is 6 hours, hepatic metabolism (CY50
3A4),
no active metabolites. Low potential for drug interactions.
 Antipsikotik Atipikal (cont)
Paliperidone (Invega, Invega Sustenna)
9-hydroxirisperidone
Indikasi : pengobatan skizofrenia
Sediaan : tab OROS 3 mg, 6 mg, 9 mg, 12 mg,
Injeksi Long Acting 50 mg, 75 mg, 100 mg dan 150
mg
 Antipsikotik Atipikal (cont)
Efek samping
Sakit kepala, akatisia, gejala ekstrapiramidal
Nausea
Takikardi
Peningkatan berat badan, hiperprolaktinemia dan efek
samping terhadap CV (dose dependent)
Dapat digunakan pada pasien dengan gangguan
hati
 Long Acting Injectable
Kepatuhan berobat merupakan masalah dalam
pengobatan skizofrenia
Tidak minum obat sehari saja dapat meningkatkan
risiko kekambuhan hingga 2 kali lipat
Setiap kali kambuh akan berakibat kepada kerusakan
otak yang permanen
Long acting injectable memiliki kadar plasma yang
lebih stabil di dalam darah sehingga efek samping
relatif lebih minimal dibanding dengan oral
 Risperidone Long Acting Injection
(RLAI)
Risperidone dengan teknologi mikrosfer
Indikasi : skizofrenia
Sediaan 25 mg, 37,5 mg, 50 mg
Disuntikkan setiap dua (2) minggu sekali
Memerlukan suplementasi oral pada awal
penyuntikan
Risperidone Long Acting Injection
(RLAI)
Efek samping
EPS lebih minimal dibandingkan oral
Penambahan berat badan (tergantung dosis)
Hipotensi ortostatik
Galaktore,amenore
 Paliperidone Palmitate
Nama dagang : Invega Sustenna
Indikasi : Skizofrenia (eksaserbasi) akut dan
maintenance
Sediaan : 25 mgeq, 50 mgeq, 75 mgeq, 100
mgeq dan 150 mgeq
Memerlukan dosis inisiasi pada hari 1 (150
mgeq) dan hari ke 8 (100 mgeq), diikuti dosis
bulanan tergantung pada kebutuhan pasien
 Paliperidone Palmitate
Efek samping
Peningkatan prolaktin level
Nyeri pada tempat penyuntikan
Akathisia
 Depot konvensional vs Lang acting atipikal APS

Fluphenazine Decanoate3 /
Paliperidone Palmitate1 RLAI 2
Haloperidol Decanoate4
Suspensi Mikrosfer berbasis
Formulation Suspensi Nano berbasis air
air
Kental,berbasis minyak

Penyuntikan awal pada hari Minimal dibutuhkna 3 minggu Menggunakan strategi loading
Treatment ke-1 dan 8; tanpa suplementasi oral pada awal dose pada awal penyuntikan;
Initiation suplementasi oral penyuntikan tanpa suplementasi oral
Maintenance Penyuntikan 1 bulan sekali Penyuntikan setiap 2 minggu Umumnya setiap 2-4 minggu
Dosing

Administration Deltoid atau gluteal IM Gluteal IM Gluteal IM

Dosage Range 25, 50, 75, 100, and 150mg 25, 37.5, and 50-mg Broad
Tanpa rekonstitusi; Tanpa rekonstitusi, semua dosis
Harus direkonstitusi; semua
How supplied pre-filled syringes (100mg sediaan dlm vol. 2 mL
harus dimasukkan ke dalam
/mL) syringe; tersedia dalam ampul

Tanpa penyimpanan di lemari Harus disimpan dalam lemari Tanpa penyimpanan di lemari
Storage pendingin pendingin pendingin

Needle Jarum ukuran 1 23G or 1.5

22G safety needle Jarum ukuran 2 20G TW
Supplied or (tergantung lokasi safety needle
Jarum ukuran 21G
Recommended penyuntikan dan berat badan)

1Data on file. 2Risperdal Consta prescribing Information, October 2008. 3Fluphenazine

decanoate prescribing information, November 1998. 4Haloperidol decanoate prescribing
information, February 2008.
 2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
Jika respons tidak adekuat pada lebih dari satu antipsikotik, menggunakan satu jenis
medikasi pada durasi waktu dan dosis yang adekuat:
Kaji ulang diagnosis (dan kemungkinan diagnosis komorbid).
Singkirkan psikotik yang diakibatkan oleh alkohol atau penyalahgunaan zat psikoaktif
(meskipun sudah disingkirkan sejak awal).
Pastikan kesetiaan pengobatan; pertimbangkan injeksi antipsikotik depo/kerja
panjang untuk memperbaiki kesetiaan.
Pertimbangkan untuk menaikkan medikasi saat ini atau menggantinya dengan
medikasi lain.
Pertimbangkan antipsikotik generasi kedua (dengan pengecualian pada clozapine),
jika harga dan ketersediaannya tidak terbatas, sebagai alternatif untuk haloperidol
atau klorpromazin.
Pertimbangkan clozapine bagi mereka yang tidak berespons pada antipsikotik lain
meskipun dalam durasi waktu dan dosis yang adekuat. Clozapine mungkin
dipertimbangkan oleh penyedia layanan kesehatan non-spesialistik di bawah supervisi
profesional kesehatan jiwa. Hal ini sebaiknya dipertimbangkan bila monitoring
laboratorium rutin tersedia, karena adanya risiko agranulositosis yang mengancam
nyawa
 2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
Jika efek samping ekstrapiramidal (seperti
parkinsonism atau distonia) terjadi:
Turunkan dosis antipsikotik, dan
Pertimbangkan untuk mengganti ke antipsikotik lain
(contoh mengganti dari haloperidol ke
klorpromazine).
Pertimbangkan pemberian antikolinergik untuk
penggunaan jangka pendek jika strategi tersebut
gagal atau efek samping ekstrapiramidal akut, hebat,
atau mengakibatkan disabilitas.
 2. Monitoring seseorang dalam terapi
antipsikotik
Medikasi Antikolinergik:
Triheksifenidil (Benzhexol) digunakan dengan
dosis 4 12 mg per hari. Efek samping
meliputi sedasi, kebingungan/konfusi, dan
gangguan memori, terutama pada usia lanjut.
Efek samping yang jarang meliputi glaucoma
sudut tertutup, miasthenia gravis, obstruksi
gastrointestinal.
 3. Menghentikan medikasi antipsikotik
Untuk psikosis akut, lanjutkan terapi antipsikotik
hingga 12 bulan setelah remisi total.
Untuk orang dengan psikosis kronik, pertimbangkan
penghentian tatalaksana jika orang tersebut stabil
untuk beberapa tahun, titikberatkan pada risiko
kekambuhan setelah penghentian di samping
kemungkinan efek samping medikasi, pertimbangkan
pilihan pasien melalui konsultasi dengan keluarga.
Jika memungkinkan, KONSUL KE SPESIALIS terkait
keputusan penghentian medikasi antipsikotik.
 Antipsychotics: side effects (1)
Acute dystonia (10%)

More at risk if:

Young
Male
Neuroleptic naieve
High potency drug given
(eg HPD).

Have procyclidine at
hand
 Antipsychotics; side effects (2)
Akathisia (25%)

A subjectively
unpleasant state of
inner restlessness
where there is a strong
desire or compulsion to
move.
Linked with impulsive
aggression & self harm
 Antipsychotics; side effects (3)
Pseudoparkinsonism
(20%)
Tremor
Slowed movement &
thinking

Tardive dyskinesia
Variety of abnormal
movements.
 Antipsychotics; side effects (4)
Oversedation
Reduced respiratory
rate/volume
Hypotension
Reflex
tachycardia/bradycardia
Cardiac arrhythmias (via
prolonged QTc)
NMS
 QTc prolongation
Increases time that ventricles
are receptive to electrical
stimulation.
This increases the chance of
response to extra/abnormal
electrical signals.
Results in torsades de pointes.
Cause of sudden cardiac
death.
 Sudden death
41 cases/year of sudden unexplained death in
inpatient services*
Most are male, have a diagnosis of psychosis and are
prescribed antipsychotic drugs

Detailed investigation of some cases found a lack of

clinical protocols for
Drugs used in RT
Observation post RT
Use of high dose antipsychotics

*5 year report of the national confidential inquiry into suicide and homicide
by people with mental illness
Anticholinergic
Antihistaminergic
 Antihistaminergic
Poorly documented

Oversedation
Antipsychotic side
effects possible
QTc prolongation
possible