KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
Bulan:
TARGET SARA
0 - <6 Bulan 6 Bulan - 12 Bul
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 0 0 ,
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( ______________________________ )
NIP :
RE KECAMATAN____________________
Bulan:
SARANA KESEHATAN
6 Bulan - 12 Bulan 12 Bulan - 59 Bulan
Oralit Oralit
Zinc Oralit Zinc
dan RL dan RL
Saja L P L P Saja Saja
Zinc Zinc
1 2 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
6
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan:
N
Terapi 0 - 59 Bulan di Sarkes
NO DESA Jumlah
Balita di
Sarkes Hanya Hanya Oralit dan RL
Oralit Zinc Zinc
1 2 30 31 32 33 34
1 #VALUE! 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
JUMLAH #VALUE! 0 0 0 0
Bulan:
SARANA KESEHATAN
Jlh.pemakaian 0 - 59 bulan di Sarkes
5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun 20 Tahun
(Sachet/Tablet/botol)
NO DESA Zinc PEND MATI PEND MATI PEND MATI PEND MATI
Oralit RL
6 bln - <59
0 - <6 bln L P L P L P L P L P L P L P L P
bln
1 2 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
1 20
6
JUMLAH 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan:
KESEHATAN
Jlh pemakaian 5
Jlh.Penderita 5 Tahun diberi Tahun di Sarkes Total Pemakaian
NO DESA
ORALIT Zinc
Oralit RL RL Kolom
ORALIT RL Kolom Kolom
38+58
35+57 36+37
1 2 55 56 57 58 59 60 61
1 20 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 20 0 0
Bulan:
Jumlah Penderita semua
umur di Sarkes SISA STOK DI
PUSKESMAS
Penderit
MATI
a
NO DESA
ORALIT ZINC
L P L P
1 2 62 63 64 65 66 67
1 ### 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
JUMLAH ### 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pengelola Diare
( ______________________________
( ________________________)
)
NIP : NIP :
Bulan:
K A D
0 - <6 Bulan 6 Buln - 12 Bulan 12 Bulan - 59 Bulan 5 - 9 Tahun
1 2 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79
1 0
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
____________________)
( ______________________________ )
NIP :
Bulan:
K A D E R
5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun 20 Tahun
1 2 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
6
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan:
NO DESA
L P
Semua Umur Balita
1 2 91 92 93 94
1 0 0 #VALUE! #VALUE!
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 #VALUE! #VALUE!
LAPORAN BULANAN
KABUPATEN BANDUNG
PROVINSI JAWA BARAT
JUMLAH
NO DESA Penderita MATI
PENDUDUK Semua Gol.
Balita
Umur
L P L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 0 0
2 0 0
3 0 0
4 0 0
5 0 0
6 0 0
7 0 0
8 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
Mengetahui,
( ______________________________ )
NIP :
N BULANAN PENYAKIT DIARE PUSKESMAS_
TEN BANDUNG
JAWA BARAT
SARANA
0 - <6 Bulan 6 Bulan - 12 Bulan
Oralit
Oralit Zinc Oralit Zinc
dan RL
P Saja Saja L P L P Saja Saja
Zinc
1 2 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS____________________
SARANA KESEHATAN
6 Bulan - 12 Bulan 12 Bulan - 59 Bulan
NO Jlh.Penderita diberi
DESA Jlh.Penderita diberi
Penderita MATI
Oralit Oralit
Oralit Zinc
dan RL dan RL
L P L P Saja Saja
Zinc Zinc
1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan: Februari 2017
N
Terapi 0 - 59 Bulan di Sarkes
NO DESA Jumlah
Balita di
Sarkes Hanya Hanya Oralit dan RL
Oralit Zinc Zinc
1 2 30 31 32 33 34
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0
Bulan: Februari 2017
S
Jlh.pemakaian 0 - 59 bulan di Sarkes
(Sachet/Tablet/botol) 5 - 9 Tahun 10 - 14
Oralit RL
6 bln - <59
0 - <6 bln L P L P L P
bln
1 2 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan: Februari 2017
SARANA KESEHATAN
10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun 20 Tahun Jlh.Penderita
ORALIT
L P L P L P L P L P
1 2 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan: Februari 2017
HATAN
Jlh pemakaian 5
Jlh.Penderita 5 Tahun diberi Tahun di Sarkes Total Pemakaian
NO DESA
ORALIT Zinc
Oralit RL RL Kolom
RL Kolom Kolom
38+58
35+57 36+37
1 2 56 57 58 59 60 61
1 0 0 0
2 0 0 0
3 0 0 0
4 0 0 0
5 0 0 0
6 0 0 0
7 0 0 0
8 0 0 0
9 0 0 0
10 0 0 0
11 0 0 0
12 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
Bulan: Februari 2017
Jumlah Penderita semua
umur di Sarkes SISA STOK DI
PUSKESMAS
Penderit
MATI
a
NO DESA
ORALIT ZINC
L P L P
1 2 62 63 64 65 66 67
1 0 0 0 0
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
Mengetahui, Pengelola Diare
( ______________________________
( ________________________)
)
NIP : NIP :
Bulan: Februari 2017
L P Oralit L P Oralit
1 2 68 69 70 71 72 73
1 1 1 2
10
11
12
JUMLAH 1 1 2 0 0 0
Mengetahui,
____________________)
( ______________________________ )
NIP :
Bulan: Februari 2017
K A D E R
12 Bulan - 59 Bulan 5 - 9 Tahun
NO DESA Jlh.penderi
Penderita Jlh.Balit Penderita
ta diberi
a di
Kader
L P Oralit L P
1 2 74 75 76 77 78 79
1 2
2 0
3 0
4 0
5 0
6 0
7 0
8 0
9 0
10 0
11 0
12 0
JUMLAH 0 0 0 2 0 0
Bulan: Februari 2017
K A D E R
5 - 9 Tahun 10 - 14 Tahun 15 - 19 Tahun
Oralit L P Oralit L P
1 2 80 81 82 83 84 85
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0
Bulan: Februari 2017
15 - 19 Tahun 20 Tahun
1 2 86 87 88 89 90
1 100
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 100
Bulan: Februari 2017
NO DESA
L P
Semua Umur Balita
1 2 91 92 93 94
1 1 1 2 2
2 0 0 0 0
3 0 0 0 0
4 0 0 0 0
5 0 0 0 0
6 0 0 0 0
7 0 0 0 0
8 0 0 0 0
9 0 0 0 0
10 0 0 0 0
11 0 0 0 0
12 0 0 0 0
JUMLAH 1 1 2 2