FORMULARIUM PUSKESMAS KECAMATAN MAKASAR 2022

NO NO NAMA
BENTUK FASILITAS
KELAS URUT SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK KEKUATAN DAGAN PERESEPAN MAKSIMAL
SEDIAAN KESEHATAN
TERAPI OBAT DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN G

Puskesmas Puskesmas
Kecamatan Kelurahan

1 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIREMATIK, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

Codein
1 Kodein HCL tablet 10 mg √ √ 20 tablet/kasus
KF

a) Hanya untuk puskesmas yang memiliki

apoteker

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1 Asam Mefenamat tablet 500 mg √ √ 20 tablet/kasus

2 Ibuprofen tablet 400 mg √ √ 20 tablet/kasus

Ketoprofen Protofen
3 suppos 100 mg suppositor √ 3 supp/hari
ia
a) Hanya untuk Ruang Bersalin

4 Ketorolac Trometamol injeksi 30 mg/ml √ 2-3 ampul/kasus

a) Hanya untuk P24 Jam , Untuk nyeri

sedang sampai
berat pada pasien yang tidak

1
 dapat menggunakan analgesik
secara oral.

tablet salut
5 Natrium Diklofenak 50 mg √ √ 20 tablet/bulan
enterik

tablet tab 500 mg √ √ 20 tablet/bulan

sirup 120
sirup √ √ 2 botol/kasus
mg/ml
6 Parasetamol
drop 100
drop √ √ 1 botol/kasus
mg/ml

Pamol
suppositoria supp 125 mg suppositor √ √ 3 supp/kasus
ia

a) Hanya untuk P24 Jam

1.3 ANTIREMATIK, ANTIPIRAI

1 Allopurinol tablet 100 mg √ √ 60 tablet/bulan

Tidak diberikan pada saat nyeri akut.

1.4 NYERI NEUROPATIK

1 Amitriptilin tablet 25 mg √ √ 30 tablet/bulan

2 Karbamazepin tablet 200 mg √ √ 60 tablet/bulan

Hanya untuk neuralgia trigeminal

2 ANASTETIK

2.1 ANASTETIK LOKAL

2
 1 Etil Klorida semprot spray 100 ml √ √ 1 botol/kasus

2 Lidocain HCL injeksi inj 1% √ √ 2-3 ampul/kasus

20 mg + Pehacain
3 Lidocain 2% + Adrenalin injeksi √ √ 1-2 ampul/kasus
0,00125mg injeksi

2.2 ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN

ih, gas
1 Oksigen dalam √ √ 1-2 tabung/kasus
tabung

3 ANTIALERGI DAN OBAT UNTUK ANAFILAKSIS

1 Deksametason injeksi 5 mg/ml √ √ 20 mg/hari

2 Difenhidramin HCL injeksi 10 mg/ml √ √ 30 mg/hari

3 Klorfeniramin Maleat tablet tab 4 mg √ √ 3 tab/hari, maks 20tablet /bulan

Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari

4 Loratadin tablet tab 10 mg √ √

Urtikaria akut: 1 tab/hari, maks 5 hari.

tablet tab 10 mg √ √
5 Setirizin Urtikaria kronik: maks 20 tab/bulan.

sirup 5mg/ml √ √ 1 btl/kasus

4 ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4,1 KHUSUS

1 Atropin injeksi 0,25 mg/ml √ √ 1-2 ampul/kasus

2 Kalsium Glukonat injeksi 100 mg/ml √ √ 1-2 ampul/kasus

3 Natrium Bicarbonat tablet tab 500 mg √ √ 10 tablet/kasus

3
 5 ANTIEPILEPSI

tablet tab 2 mg √ √ 10 tablet/kasus

injeksi inj 10 mg/ 2 ml √ √ 1-2 amp/kasus

1 Diazepam
larutan larutan rectal 5 Diazepam
√ √
Rectal mg tube/2,5 ml rectal tube 2- 4 tube/hari, bila kejang

tablet tab 30 mg √ √ 120 tab/bulan

2 Fenobarbital
injeksi inj 50 mg/ml √ √ 1-2 amp/kasus

3 Karbamazepin tablet tab 200 mg √ √ 60 tab/bulan

4 Magnesium sulfat injeksi (i.v.) 40% √ √ 1-2 amp/kasus

Hanya untuk kejang pada preeklampsia dan

eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang
lainnya

6 ANTIMIKROBA

6.1 ANTELMINTIK

1 Pirantel Pamoat tablet tab 125 mg √ √ 4 tablet/kasus

tablet tab 400 mg √ √ 1 tablet/kasus

2 Albendazol
sirup 200 mg/5 ml √ √ 2 botol/kasus

6.1.1 Antelmintik Intestinal

6.1.2 Antifilaria

6.2 ANTIBAKTERI

6.2.1 Golongan Betalaktam

1 Amoksisilin tablet tab 500 mg, √ √ 5-7 hari

sirup kering sirup 125 mg/ 5 √ √ 2 btl/kasus.

4
 ml

sirup 250 mg/5

sirup kering √ √
ml 2 btl/kasus.

inj 1000
Ampisilin injeksi √ 1-2 amp/kasus
mg/vial
2
a) Hanya untuk RB

3 Benzatin Benzil Penisilin injeksi inj 2.4 juta/IU √ 1-3 vial/bulan

a) Hanya untuk program IMS

4 Sefadroksil kapsul 500 mg √ √ 5 hari

sir kering 125

sirup kering √ √ 1-2 botol/kasus
mg/5 mL

5 Sefiksim kapsul 200 mg √ 10 tablet/kasus

a) Hanya untuk program RB tablet 100 mg √ 10 tablet/kasus

a) Hanya untuk program IMS

6.2.2 Antibakteri Lain

6.2.2.1 Golongan Tetrasiklin

1 Doksisiklin kapsul kap 100 mg 2 kaps/hari selama 14 hari

6.2.2.2 Golongan Kloramfenikol

kapsul kap 250 mg √ √ 8 kaps/hari selama 5 hari

1 Kloramfenikol
susp 125 mg/5
suspensi √ √ 1-2 botol/kasus
ml

6.2.2.3 Golongan Sulfametoksazol-Trimetoprim

Kotrimoksazol (TMP + SMZ) tablet tab 80 mg + Cotrimoxa √ √ 5 hari

400 mg zole 480

5
 mg

Cotrimoxa
tab 160 mg +
a) Hanya untuk pasien HIV tablet zole 960 √ 30 tablet/bulan
800 mg
mg

suspensi 40 mg
suspensi + 200 mg per 5 √ √ 1 botol/kasus
ml

6.2.2.4 Golongan Makrolid

Azitromisin kapsul kap 500 mg √ √ 5 hari

1
a) Hanya untuk program IMS dan Covid-19

tablet tab 500 mg √ √ 7 hari

2 Eritromisin
sir botol 60 ml
sirup kering √ √ 1 botol/kasus
(200 mg/5 ml)

6.2.2.5 Golongan Kuinolon

1 Siprofloksasin tablet tab 500 mg √ √ 7 hari

a) Tidak digunakan untuk pasien usia <

18 tahun, ibu hamil, atau ibu
menyusui.

6.2.2.6 Golongan Linkosamid

1 Klindamisin kapsul 300 mg √ √ 4 kaps/hari selama 5 hari

serb inj 1.000

2 injeksi √ √ 1 vial/hari
Streptomisin mg

6.2.2.7 Golongan Lain-lain

1 Metronidazol tablet tab 500 mg √ √ 14 hari

6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS

6
6.3.1 ANTILEPRA

300 mg + 100 MDT PB

1 Rifampisin + Dapson tablet √ √ 1-2 paket/pasien
mg Adult

(300+150 mg)
MDT PB
2 Rifampisin + Lamprene + Dapsone tablet + 50 mg + 50 √ √ 1-2 paket/pasien
Child
mg

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS

1 Isoniazid
tab 100 mg √ √ 10 mg/kgBB, maks 6 bulan setiap hari
a) Dapat digunakan untuk
profilaksis TB pada anak tablet

150 tablet/bulan (MDR),

b) Hanya untuk pasien HIV dan TB MDR tab 300 mg √

Digunakan pada: 1) pengobatan TB tahap

awal.
tab 75 mg +50 1 tab/5-8 kgBB,maks 2 bulan pertama,
Rifampisin + INH + Pirazinamid (Fase mg + 150 mg, FDC pemberian setiap hari. 2) Digunakan pada
2 tablet √ √
Intensif), Rifampisin + INH (Fase lanjutan) tab 75 mg +50 Anak pengobatan TB tahap lanjutan. 1 tab/5-8
mg kgBB, maks 4 bulan tahap
lanjutan, pemberian setiap hari. 3)Dapat
diperpanjang bila perlu.

Digunakan pada:
tab 150 mg +75 1) pengobatan TB tahap awal:
Rifampisin + INH + Pirazinamid+ mg + 400 mg+ 1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan
Etambutol (Fase Intensif). 275 mg (Fase pertama.
3 tablet FDC I √ √
Intensif) 150 2) pengobatan TB tahap lanjutan:
Rifampisin + INH (Fase lanjutan) mg +150 mg 1 tab/15 kgBB, maks selama 4 bulan
(Fase Lanjutan) tahap lanjutan, pemberian 3x seminggu.
3)Dapat diperpanjang bila perlu.

7
 Digunakan pada: 1) pengobatan TB tahap
awal: 1 tab/15 kgBB, maks selama 3
tab 150 mg +75 bulan pertama. 2) pengobatan TB tahap
Rifampisin + INH + Pirazinamid+ mg + 400 mg+ lanjutan: 1 tab/15 kgBB, maks selama 5
Etambutol, Streptomisin (Fase Intensif); 275 mg, 1 gr; bulan tahap lanjutan, diberikan bersamaan
4 tablet FDC II √ √
Rifampisin + INH, Etambutol (Fase tab 150 mg dengan
lanjutan) +150 mg, 400 Etambutol, pemberian 3x seminggu.
mg 3)Dapat diperpanjang bila perlu.

Digunakan pada: 1) pengobatan TB tahap

tablet tab 150 mg + √ awal: 2 tab/ 30-37 kgBB : 3 tab / 38-54
Rifampisin 150 mg + Isoniazid 75 mg + √
75 mg + 400 kgBB; 4 tab / 55-70 kgBB ; 5 tab / diatas
Pyrazinamid 400 mg + Ethambutol mg + 275 mg 70 kgBB maks selama 3 bulan pertama.
Hidroklorida 275 mg (Fase Intensif) . (Fase Intensif ).
5
2) pengobatan TB tahap
Fase Lanjutan : FDC KDT
tab 150 mg + Harian lanjutan: 2 tab/ 30-37 kgBB; 3 tab / 38-54
Rifampisin + Isoniazid )
tablet 75 mg kgBB ; 4 tab /55-70 kgBB ; 5 tab/ diatas
70kgBB

36 tab/kasus. Pengobatan selama 3 bulan.

tab 300 mg +
6 Isoniazid + Rifapentin tablet TPT 3HP √ seminggu sekali minum. diberikan :
300 mg
diatas 14 tahun

a) Hanya untuk pasien HIV dan pencegahan

TB

36 tab/kasus. Pengobatan selama 3 bulan.

tab 300 mg +
7 Rifampisin + Isoniazid tablet TPT 3 HR √ diminum setiap hari. diutamakan untuk
300 mg
anak diatas 2 tahun

a) Hanya untuk pasien TB anak 2-14 tahun

8
Levofloxasin tablet 250 mg √

a) Hanya untuk pasien TB MDR

8
 Bedaquiline 100 mg diberikan 2 minggu sekali . senin, rabu,
9 tablet √
jum’at

a) Hanya untuk pasien TB MDR

Linezolid tablet 600 mg 46 - 70 kg : 1 tab

10 √

a) Hanya untuk pasien TB MDR

30 - 70 kg : 1 tab
11 Clofazimin tablet 100 mg √

a) Hanya untuk pasien TB MDR

Etambutol tablet 400 mg

12 √ 2 tab / 30 - 45 kg ; 3 tab / 46 - 70 kg

a) Hanya untuk pasien TB MDR

tablet 250 mg 2 tab / 30-45 kgBB. 3 tab / 46 - 70 kg

13 Sikloserin √

a) Hanya untuk pasien TB MDR

tablet 400 mg
14 Moxifloxacin √

a) Hanya untuk pasien TB MDR

2 tab / 20-35 kg ; 3 tab / 36-70 kg ; >70 kg

15 Pyrazinamid tablet 500 mg √
: 4 tab

a) Hanya untuk pasien TB MDR

16 Ethionamid tablet 250 mg √ 2 tab /30-45 kg ; 3 tab / 46-70 kg; 4 tab

/>70 kg

9
 a) Hanya untuk pasien TB MDR

6.3.3 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

6.4 ANTIFUNGI

6.4.1 ANTIFUNGI SISTEMIK

1 Flukonazol kapsul kap 150 mg √ 7-14 hari

a) Hanya untuk program IMS dan HIV

2 Griseofulvin tablet tab 500 mg √ √ 7 hari

3 Ketokonazol tablet tab 200 mg √ √ 30 tab/kasus

drop 100.000 IU/ml √ √ 1 botol/kasus

4 Nistatin
supp supp 100.000
√ √ 7 hari
vaginal IU

6.5 ANTIPROTOZOA

ANTIAMUBIASIS DAN
6.5.1
ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol tablet 500 mg √ √ 7 hari

6.5.2 ANTIMALARIA

1 Doksisiklin tablet 100 mg √ √ 5-7 hari

6.6 ANTIVIRUS

6.6.1 ANTIHERPES

1 Asiklovir tablet tab 400 mg √ √ 7 hari

6.6.3 ANTIRETROVIRAL

10
 a) Hanya untuk pasien HIV

1 Efavirenz tablet tab 600 mg √ 90 tab/kasus

2 Lamivudin tablet tab 150 mg √ 90 tab/kasus

tab 150 mg +
3 Lamivudin + Zidovudin tablet Duviral √
tab 300 180 tab/kasus

tab 30 mg + 50 FDC ARV

4 Lamivudin + Nevirapine + Zidovudin tablet √
mg + 60 mg Anak 90 tab/kasus

tab 300 mg +
FDC ARV
5 Tenofovir + Lamivudin + Efavirenz tablet 300 mg + 600 √
TLE
mg 90 tab/kasus

tab 300
FDC ARV
6 Tenofovir + Lamivudin + Dolutegravir tablet mg+300 mg+ √
TLD
50 mg 90 tab/kasus

7 Tenofovir tablet tab 300 mg √ 90 tab/kasus

8 Nevirapine tablet tab 200 mg √ 60 tab/kasus

tab 200 mg +
9 Lopinavir + Ritonavir tablet √ 120 tab/kasus
50 mg

10 Dolutegravir tablet tab 50 mg √ 30 tablet/kasus

tab 300 mg +
11 Tenofovir + Emitricitabin tablet √ 30 tablet/kasus
200 mg

12 Zidovudin tablet tab 100 mg √ 30 tablet/kasus

6.6.4 ANTIVIRUS COVID-19

1 Oseltamivir kapsul 75 mg √ √ 10 kapsul/hari

200 mg
2 Favipiravir tablet √ √ 40 tablet/kasus

11
 3 Molnupiravir tablet 200 mg √ √ 40 tablet/kasus

7 ANTIMIGRAIN DAN ANTIVERTIGO

7.1 ANTIMIGRAIN

7.2 ANTIVERTIGO

1 Betahistin mesilat tablet tab 6 mg √ √ 10 tablet/kasus

8 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN OBAT UNTUK TERAPI PALIATIF

8.1 ANTIHORMON

tablet tab 0,5 mg √ √ 10 tablet/kasus

1 Deksametason
injeksi inj 0,5 mg/ml √ √ 1-2 amp/kasus

2 Metilprednisolon tablet 4 mg √ √ 10 tablet/kasus

3 Prednison tablet 5 mg √ √ 8 tablet/hari selama 2 minggu( kusta)

8.2 IMUNOSUPRESAN

8.3 ANTINEOPLATIK

9 ANTIPARKINSON/DEMENTIA

9.1 ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil tablet tab 2 mg √ √ 60 tablet/kasus

9.2 OBAT DEMENTIA

OBAT YANG MEMPENGARUHI

10
DARAH

10.1 ANTIANEMI

1 Asam folat tablet 1 mg √ √ 30 tab/ kasus

2 Kombinasi ferro fumarat+ asam folat tablet tab 60 mg + 0,4 √ √ 30 tab/ kasus

12
 mg

115,4 mg setara
dengan Fe Ferriz
3 Garam Fe sirup √ √ 1 botol/kasus
elemen 15 sirup
mg/5 ml

tablet 50 mcg √ √ 30 tab/ kasus

4 Sianokobalamin (Vitamin B12)
injeksi 500 mcg/ml √ 30 tab/ kasus

OBAT YANG MEMPENGARUHI

10.2
KOAGULASI

Fitomenadion (Vitamin K1) tablet tab 10 mg √ √ 10 tablet/hari

1
a) Hanya untuk RB dan ruangan tindakan injeksi inj 2 mg/ml Neo-K √ 1-2 amp/ kasus

10.3 OBAT UNTUK KELEBIHAN BESI

10.4 HEMATOPOETIK

PRODUK DARAH DAN PENGGANTI

11
PLASMA

11.1 FRAKSI PLASMA UNTUK PEMAKAIAN KHUSUS

PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA

11.2
EKSPANDER

12 DIAGNOSTIK

13 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

13.1 ANTISEPTIK

1 Povidon Iodin larutan 10% √ √

13.2 DESINFEKTAN

1 Alkohol cairan 70% √ √

13
 2 Lisol cairan 50% √ √

14 OBAT DAN BAHAN UNTUK GIGI

ANTISEPTIK dan BAHAN untuk

14.1
PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI

1 eugenol cairan √ √

2 kalsium hidroksida pasta √ √

14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL

1 Nistatin suspensi suspensi 100.000 IU/ml √ √

14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES

BAHAN TUMPAT
14.4

1 bahan tumpatan sementara serbuk √ √

2 komposit resin set √ √

14.5 PREPARAT LAINNYA

1 Boraks Gliserin cairan 10% GOM √ √ 1 botol / kasus

20 mg + Pehacain
2 Lidocain 2% + Adrenalin injeksi √ √ 1-2 ampul/kasus
0,00125mg injeksi

3 Aquadest cairan 1000 ml √ √

4 Etil klorida spray 100 mL √ √

kertas
warna
5 articulating paper √ √
penanda
oklusi

6 pasta devitalisasi (non arsen) pasta √ √

14
 DIURETIK dan OBAT untuk
15
HIPERTROFI PROSTAT

15.1 DIURETIK

Tablet tab 40 mg √ √ 30 tablet/bulan

1 Furosemid
injeksi 10
injeksi √ √ 1-2 amp / kasus
mg/ml

2 Hidroklortiazid tablet tab 25 mg √ √ 30 tablet/bulan

OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

15.2

16 HORMON, ENDOKRIN LAIN, DAN KONTRASEPSI

16.1 HORMON ANTIDIURETIK

16.2 ANTIDIABETIK

16.2.1 ANTIDIABETIK ORAL

1 Glibenklamid tablet tab 5 mg √ √ 60 tablet/bulan

tablet tab 1 mg √ √ 60 tablet/bulan

2 Glimepirid
tablet tab 2 mg √ √ 60 tablet/bulan

3 Metformin tablet tab 500 mg √ √ 90 tablet/bulan

16.2.2 ANTIDIABETIK PARENTERAL

16.3 HORMON KELAMIN DAN OBAT YANG MEMPENGARUHI FERTILITAS

16.3.1 ANDROGEN

16.3.2 ESTROGEN

16.3.3 PROGESTOGEN

15
16.3.4 KONTRASEPSI

16.3.4.1 KONTRASEPSI ORAL

Pil KB BKKBN (Ethynilestradiol & 0,03 dan 0,15

1 tablet √ √ 1 paket/pasien
Levonogestrel mg

0,03 dan 0,05

2 Pil KB (Ethynilestradiol & Levonogestrel) tablet Trinordiol √ √ 1 paket/pasien
mg

16.3.4.2 KONTRASEPSI PARENTERAL

Medroksi progesteron asetat + estradiol 25 mg/ml +5

1 inj depot Cyclofem √ √ 1 amp/kasus
sipionat mg/ml

Medroksi progesteron asetat + estradiol inj 120 mg/ml

2 inj depot Gestin F3 √ √ 1 amp/kasus
sipionat + 10mg/ml

16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)

1 Copper T set BKKBN set √ √ 1 set/pasien

16.3.4.4 KONTRASEPSI, IMPLAN

implan 2 rods,
@ 75 mg (3-4
1 set √ √ 1 set/pasien
tahun)

levonorgestrel

16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID

16.5 KORTIKOSTEROID DAN KORTIKOTROPIN

tablet, tab 0,5 mg √ √ 10 tablet/kasus

1 Deksametason
injeksi inj 4 mg/ampul √ √ 1-2 amp/kasus

2 Metilprednisolon asetat tablet tab 4 mg √ √ 10 tablet/kasus

3 Prednison tablet tab 5 mg √ √ 8 tablet/hari selama 2 minggu( kusta)

16
 17 OBAT KARDIOVASKULAR

17.1 ANTIANGINA

1 Amlodipin tablet tab 5 mg √ 60 tablet/bulan

2 Isosorbid Dinitrat tablet tab 5 mg √ √ 10 tablet/bulan

17.2 ANTIARITMIA

1 Lidokain HCl injeksi inj 2% √ √ 2-3 ampul/kasus

17.3 ANTIHIPERTENSI

17.3.1 Antihipertensi Sistemik

1 Kaptopril tablet tab 25 mg √ √ 90 tablet/bulan

2 Bisoprolol tablet tab 5 mg √ √ 30 tablet/bulan

tablet tab 5 mg √ √ 60 tablet/bulan

3 Amlodipin
tablet tab 10 mg √ √ 30 tablet/bulan

4 Nifedipin tablet tab 10 mg √ √ 30 tablet/bulan

5 Metildopa
tablet 250 mg √ 30 tablet/bulan
a) Hanya untuk hipertensi pada wanita hamil
di RB

6 Hidroklortiazid tablet 10 mg √ √ 30 tablet/bulan

17.3.2 Antihipertensi Pulmonal

17.4 ANTIAGREGASI PLATELET

1 Asetosal tablet tab 80 mg Miniaspi √ √ 5 tablet/hari

Diberikan 1 x 75 mg
2 Klopidogrel tablet 75 mg √
selama 10 hari

17
17.5 TROMBOLITIK

17.6 OBAT UNTUK GAGAL JANTUNG

1 Bisoprolol tablet tab 5 mg √ √ 30 tablet/bulan

2 Furosemid tablet tab 40 mg √ √ 30 tablet/bulan

3 Kaptopril tablet tab 25 mg √ √ 90 tablet/bulan

OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK

17.7
DAN SEPSIS

1 Epinefrin HCl injeksi inj 1 mg /ml √ √ 1-2 amp/kasus

17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA

1 Gemfibrozil kapsul kap 600 mg √ √ 60 kapsul/kasus

tablet tab 10 mg √ √ 60 tablet/kasus

2 Simvastatin
tablet tab 20 mg √ √ 30 tablet/kasus

HIPOTENSI akibat ANESTESI

17.9
REGIONAL

18 OBAT TOPIKAL untuk KULIT

18.1 ANTIAKNE

18.2 ANTIBAKTERI

1 Framisetin Sulfat tulle 1% √ √

2 Kloramfenikol salep 2% Bufacetin √ √

3 Gentamicin Salep kulit 0.1% √ √

4 Perak Sulfadiazin krim 1% Burnazin √ √

18.3 ANTIFUNGI

18
 60 mg+30 Antifungi
1 Kombinasi Asam benzoat+ Asam salisilat salep √ √
mg/30 gr DOEN

2 Mikonazol Nitrat krim 2% √ √

3 Nistatin tablet vaginal tablet 100.000 IU √ √

18.4 ANTIVIRUS

1 Asiklovir krim 5% √ √

ANTIINFLAMASI DAN
18.5
ANTIPRURITIK

1 Betametason Valerat krim 0,1% √ √

2 Hidrokortison Asetat krim 2,5% √ √

ANTISKABIES DAN
18.6
ANTIPEDIKULOSIS

1 Kombinasi Asam salisilat + Belerang endap salep 2% Salep 2-4 √ √

2 Permetrin krim 5% Scabimite √ √ 1- 2 tube / kasus

18.7 LAIN-LAIN

1 Bedak Salisilat serbuk 2% √ √

19 LARUTAN DIALISIS PERITONEAL

LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, DAN LAIN-

20
LAIN

20.1 ORAL

1 Garam Oralit serbuk 100 gr/sachet √ √ 6 bungkus/kasus

2 Natrium bikarbonat tablet 500 mg √ √ 30 tablet/kasus

3 Zinc tablet 20 mg √ √ 10 tablet/kasus

19
20.2 PARENTERAL

infus 5% √ √

1 Glukosa infus 10% √ √

infus 40% Otsu-D40 √

Larutan kombinasi (Dlm 1 ltr) :

KA-EN
2 infus 500 ml √ √
Natrium 50 mek, K 20 mek, Cl 50 mek, 3B
Laktat

inj 0,9% 500

√ √
ml,
3 Natrium Klorida infus
100 ml √ √

4 Ringer laktat infus 500 ml √ √

5 Asering infus 500 ml √ √

Larutan kombinasi : dekstrose 5% dalam D5-1/2

6 infus 500 ml √
0,45 % Natrium Klorida NS

20.3 LAIN-LAIN

1 Aqua pro injeksi larutan 25 ml √ √

2 Aquadest steril larutan 1000 ml √ √

21 OBAT UNTUK MATA

21.1 ANASTETIK LOKAL

21.2 ANTIMIKROBA

salep mata 1% Reco √ √

1 Kloramfenikol
tetes mata 0,50% Reco √ √

21.3 ANTIINFLAMASI

20
21.4 MIDRIATIK

21.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

21.6 LAIN-LAIN

22 OKSITOSIK

1 Metilergometrin maleat injeksi inj 0,2 mg/ml √ 1 amp/kasus

2 Misoprostol tablet tab 200 mcg √ 4 tablet/ kasus

Syntocino
3 Oksitosin injeksi inj 10 iu/ml √ √ 1-5 amp/kasus
n

23 PSIKOFARMAKA

1 Diazepam tablet tab 2 mg √ √ 10 tablet/kasus

injeksi inj 10 mg/ 2 ml √ √ 10 amp/kasus

larutan larutan rectal 5

Stesolid √ √
rectal mg tube /2,5 ml 2 tube/hari, bila kejang

23.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Diazepam tablet tab 2 mg √ √ 10 tablet/kasus

23.2 ANTIDEPRESI

1 Amitriptilin HCl tablet tab 25 mg √ √ 60 tablet/bulan

2 Fluoksetin tablet 20 mg √ √ 30 tablet/kasus

a) Terapi awal dapat diberikan di

puskesmas yang memiliki tenaga

kesehatan terlatih dan

mempunyai surat penugasan

21
 dari Kementerian Kesehatan.

23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI

1 Fluoksetin tablet 20 mg √ √ 30 tablet/kasus

23.4 ANTIPSIKOTIK

Tablet tab 5 mg √ √ 60 tablet/bulan

1 Haloperidol
injeksi injeksi 5 mg/ml √ 1 amp/kasus

tablet salut
2 Klorpromazin tab 100 mg √ √ 60 tablet/bulan
selaput

3 Risperidon tablet tab 2 mg √ √ 60 tablet/bulan

a) Terapi awal dapat diberikan di

puskesmas yang memiliki tenaga

kesehatan terlatih dan

mempunyai surat penugasan

dari Kementerian Kesehatan.

OBAT UNTUK ADHD (Attention Deficit

23.5
Hyperactivity Disorder)

23.6 OBAT UNTUK GANGGUAN BIPOLAR

OBAT untuk PROGRAM

23.7
KETERGANTUNGAN

24 RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

24.1 PRELAKSAN OTOT PERIFER

22
24.2 REVERSAL RELAKSAN OTOT

24.3 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS

24.4 OBAT ANTI DEMENSIA

25 OBAT UNTUK SALURAN CERNA

25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS

tablet 500 mg √ √ 20 tablet/kasus

1 Antasida DOEN
suspensi √ √ 1 botol/kasus

Misoprostol

2 tablet tab 200 mcg √

a) Hanya untuk RB

kapsul kap 10 mg √ √ 10 kapsul/kasus

3 Omeprazol
injeksi inj 40 mg √ √ 1-2 amp /kasus

tablet tab 150 mg √ √ 10 tablet/kasus

4 Ranitidin
injeksi inj 25 mg/ml √ √ 1 amp / kasus

25.2 ANTIEMETIK

Tablet tab 10 mg √ √ 15 tablet/kasus

1 Domperidon
sirup 5mg/5 ml √ 1 botol/ kasus

injeksi,
2 Ondancetron HCl 4 mg/ml √ √ 1-2 amp/ kasus
tablet

25.3 ANTIHEMOROID

Antihemorroid kombinasi bismut subgalat,

1 suppos Superhoid √ √ 5 supp/kasus
heksaklorofen,lidokain dan seng oksida

23
25.4 ANTISPASMODIK

1 Atropin sulfat injeksi inj 1 mg /ml √ √ 1 amp/ kasus

tablet salut
2 Hiosin N-butil bromida tab 10 mg Scopma √ √ 10 tablet/kasus
gula

25.5 OBAT UNTUK DIARE

NaCl 0,7 gr +
KCl 0,3 gr +
trinatrium sitrat
1 Oralit serbuk √ √ 6 bungkus/kasus
dihidrat 0,58
mg + glukosa
anhidrat 4 gr

tablet 550 mg+20 mg Diaform √ √ 10 tablet /kasus

2 Kaolin + Pektin
700 mg + 50
tablet Omegdiar √ √ 10 tablet /kasus
mg

tablet
3 Zinc sulfat tab 20 mg √ √ 10 tablet /kasus
dispersibel

25.6 KATARTIK

1 Bisakodil tablet tab 5 mg √ √ 6 tablet/ kasus

25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASI

25.8 LAIN-LAIN

26 OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

26.1 ANTIASMA

tablet
1 Aminofilin tab 200 mg √ √ 10 tablet / kasus
scored

2 Epinefrin Hcl injeksi inj 0,1% √ √ 1 amp / kasus

24
 Combiven
Kombinasi Salbutamol + Ipratropium 2,5 mg + 0,5 t,
3 UDV √ √ 1 amp/kasus
Bromida mg UDV Meproven
t

4 Salbutamol tablet tab 2 mg √ √ 20 tablet/kasus

Ventolin
inhalasi 2,5 mg/2,5 ml √ √ 1 tube/kasus
nebules

5 Metil prednisolon tablet 4 mg √ √ 10 tablet/kasus

6 Prednison tablet 5 mg √ √ 10 tablet/kasus

26.2 ANTITUSIF

Codein
1 Kodein HCl tablet tab 10 mg √ √ 20 tablet/kasus
KF

26.3 MUKOLITIK

1 Ambroksol Tablet tab 30 mg √ √ 20 tablet/kasus

26,4 EKSPEKTORAN

1 n-asetil sistein kapsul kapsul 200 mg √ √ 20 tablet/kasus

26,5 LAIN-LAIN

Paracetamol
500 mg,
Phenylpropanol
amine HCl 12.5
mg,
Paracetamol, Phenylpropanolamine HCl,
Chlorphenirami
Chlorpheniramine maleate, tablet Alpara √ √ 10 tablet/kasus
ne maleate 2
Dextrometorphan HBr
mg,
Dextrometorph
an HBr 15 mg

25
 Tiap 5 ml

mengandung:

Difenhidramin

HCl 12,5 mg,

Ammonium
Difenhidramin HCl, Ammonium ⁴Klorida,
sirup Molexdryl √ √ 2 botol/kasus
Sodium Sitrat, Mentol Klorida 125

mg, Sodium

Sitrat 50 mg,

Mentol 1 mg

27 OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

OBAT yang MEMENGARUHI SISTEM

28
IMUN

28.1 SERUM DAN IMUNOGLOBULIN

28.2 VAKSIN

1 ml/10 dosis Bivalent

1 Vaksin Antipolio vial √ √
type 1 & 3 Oral

Vaksin
2 Vaksin BCG vial 1 ml √ √
BCG

Vaksin
3 Vaksin Campak vial 5 ml/10 dosis √ √
Campak

4 Vaksin Dpt/HB/Hib vial 0,5 ml Pentabio √ √

26
 5 Vaksin Td vial 0,5 ml/10 dosis √ √

inj 40/15 lf/mL

6 Vaksin Dt vial √ √
(i.m.)

7 Vaksin HBO injeksi 0.5 ml √ √

HyperHE
8 Vaksin IgG Hepatitis B injeksi 220 IU/ml √ √
B-B

Prevenar-
9 Vaksin PCV injeksi 0,5 ml √ √
13

Sinovac
(Multi
Single dan
double
dose)
10 Vaksin Covid-19 injeksi Astra √ √
Zeneca
Moderna
Pfizer

Zifivax

OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG,

29
TENGGOROK

1 Kloramfenikol tetes telinga 3% √ √

2 Karbo Gliserin tetes telinga 10% √ √

30 VITAMIN DAN MINERAL

tab 50 mg √ √ 30 tablet/ kasus

1 Asam askorbat (Vitamin C) tablet
tab 500 mg √ √ 14 tablet/kasus

2 Fitomenadion (Vitamin K1) tablet tab 10 mg, √ √ 10 tablet/kasus

27
 injeksi inj 2 mg/ml Neo-K √ 1 amp/ kasus

3 Kalsium laktat tablet tab 500 mg √ √ 60 tablet/ kasus

Kombinasi vitamin B (Vitamin B berbagai

4 tablet √ √ 60 tablet/kasus
Kompleks) komposisi

berbagai Caviplex,
5 Multivitamin, mineral tablet √ √ 30 tablet/kasus
komposisi Horvita

6 Piridoksin (Vitamin B6) tablet tab 10 mg √ √ 30 Tablet/ kasus

a) Hanya untuk Pasien TB HIV tablet tab 25 mg √ 60 tablet/ kasus

b) Hanya untuk Pasien TB MDR tablet tab 100 mg √ 2 Tablet/ hari

tab 100.000,
7 Retinol (Vitamin A) tablet √ √ 2 tablet/kasus
200.000 IU

8 Sianokobalamin (Vitamin B12) tablet tab 50 mcg √ √ 60 tablet/ kasus

injeksi inj 500 mcg/ml √ √

9 Tiamin HCl (Vitamin B1) tablet tab 50 mg √ √ 60 tablet/kasus

115,4 mg setara
dengan Fe Ferriz
10 Garam Fe sirup √ √ 1 botol/kasus
elemen 15 sirup
mg/5 ml

11 Vitamin D

a) Hanya untuk pasien COVID-19 kapsul 1000 IU √ √ 14 kapsul/hari

OBAT yang MEMENGARUHI STRUKTUR dan MINERALISASI

31
TULANG

32 LAIN-LAIN

28
29
 INDEKS NAMA GENERIK

NOMOR
NO NAMA GENERIK KELAS
TERAPI
1 Albendazol 6.1

2 Alkohol 13.2

3 Allopurinol 1.3

4 Ambroksol 26.3

5 Aminofilin 26.1

6 Amitriptilin Hcl 1.4, 23.2

7 Amlodipin 17.1, 17.3.3

8 Amoksisilin 6.2.1

9 Ampisilin 6.2.1

10 Antasida DOEN 25.1

11 Aqua pro injeksi 20.2

12 Aquadest steril 20.2

13 Asam askorbat (Vitamin C) 27.2

14 Asam folat 10.1

15 Asam Mefenamat 1.2

16 Asetosal 10.2

17 Asiklovir 6.7; 18.4

18 Atropin sulfat 25.4

19 Azitromisin 6.2.5

20 Bedak Salisilat 18.7

21 Benzatin Benzil Penisilin 6.2.1

22 Betahistin mesilat 7.2; 25.2

23 Betametason Valerat 18.5

24 Bisakodil 25.6

25 Bisoprolol 17.1; 17.3.2

30
 26 Boraks Gliserin 14.1

27 Deksametason 16.4

28 Diazepam 5; 23

29 Difenhidramin HCL 3

30 Doksisiklin 6.2.7

31 Domperidon 25.2

32 Efedrin HCl 17.6.2; 26.1

33 Epinefrin HCl 17.6.2; 26.1

34 Ergotamin + Cafein 7.1

35 Eritromisin 6.2.5

36 Etil Klorida 2.1

37 Fenobarbital 5

38 Fitomenadion (Vitamin K1) 10.3; 27.2

39 Flukonazol 6.5

40 Framisetin Sulfat 18.2

41 Furosemid 15

42 Gemfibrozil 17.7

43 Gentamisin 6.2.2; 21.2.1

44 Glibenklamid 16.1.1

45 Glimepirid 16.1.1

46 Gliseril Guaiakolat 26.4

47 Glukosa 20.2

NOMOR
NO NAMA GENERIK KELAS
TERAPI

48 Griseofulvin 6.5

49 Haloperidol 23.4

50 Hidrogen Peroksida 13.1

51 Hidroklortiazid 15

52 Hidrokortison Asetat 18.5

53 Hiosin N-butil bromida 25.4

54 Ibuprofen 1.2

55 Isosorbid Dinitrat 17.1

31
56 Kalium Permanganat 13.1

57 Kalsium Glukonas 4.1

58 Kalsium laktat 27.2

59 Kaolin + Pektin 25.5

60 Kaptopril 17.3.1

61 Karbamazepin 5

62 Karbo Gliserin 27.2

63 Ketoprofen 1.2

64 Ketorolac Tromethamine 1.2

65 Klindamisin 6.2.8

66 Klopidogrel 10.2

67 Kloramfenikol 10.3

68 Kloramfenikol 18.2; 21.2.1

69 Klorfeniramin Maleat 3

70 Klorpromazin 23.4

71 Kodein HCl 1.1; 26.2

72 Kombinasi Asam benzoat+ Asam salisilat 18.3

73 Kombinasi Asam salisilat + Belerang endap 18.6

Kombinasi bismut subgalat, heksaklorofen,lidokain dan

74
seng oksida 25.3

Kombinasi Desktrometorfan Hbr + Fenilpropanolamin

75
Hcl + Klorpeniramin maleat + Gliseril guaiakolat 26.5

76 Kombinasi ferro sulfat + asam folat 10.1

77 Kombinasi Levonogestrel + etinil estradiol 16.2.4

Kombinasi Paracetamol + Guafenesin + Klorpeniramin

78
maleat 26.5

79 Kombinasi Salbutamol + Ipratropium Bromida 26.1

80 Kombinasi vitamin B (Vitamin B Kompleks) 25.5

81 Kotrimoksazol (TMP + SMZ) 6.2.8

Larutan kombinasi (Dlm 1 ltr) : Natrium 50 mek, K 20

82
mek, Cl 50 mek, Laktat 20.2

83 Lidocain 2% + Adrenalin 2.1

84 Lidocain HCL 2.1; 17.2

85 Lisol 13.2

32
 86 Loratadin 3

87 Magnesium sulfat 22.2

88 Medroksi progesteron asetat + estradiol sipionat 16.2.4

89 Metformin 16.1.1

90 Metilergometrin maleat 22.1

91 Metilprednisolon asetat 16.4

92 Metronidazol 6.2.8

93 Mikonazol Nitrat 18.3

94 Misoprostol 25.1; 22.1

95 Natrium Bicarbonat 4.1

96 Natrium Klorida 20.2

97 Nifedipin 17.3.3; 22.2

NOMOR
NO NAMA GENERIK KELAS
TERAPI

98 Nistatin 6.5

99 Oksitetrasiklin

100 Omeprazol 25.1

101 Ondancetron HCl 25.2

102 Oralit 20.1; 25.5

103 Parasetamol 1.2

104 Perak Sulfadiazin 18.2

105 Permetrin 18.6

106 Pirantel Pamoat 6.1

107 Piridoksin (Vitamin B6) 28.2

108 Piroxicam 1.2

109 Povidon Iodin 13.1

110 Prednison 16.4

111 Propanolol 17.3.2

112 Ranitidin 25.1

113 Retinol (Vitamin A) 29

Rifampisin + INH + Pirazinamid (Fase Intensif),

114
Rifampisin + INH (Fase lanjutan) 6.3

33
 Rifampisin + INH + Pirazinamid+ Etambutol (Fase
115
Intensif) 6.3

Rifampisin + INH + Pirazinamid+ Etambutol (Fase

116
Intensif), Rifampisin + INH (Fase lanjutan) 6.3

Rifampisin + INH + Pirazinamid+ Etambutol,

117 Streptomisin (Fase Intensif); Rifampisin + INH,
Etambutol (Fase lanjutan) 6.3

118 Ringer asetat 20.2

119 Ringer laktat 20.2

120 Salbutamol 26.1

121 Sefadroksil 6.2.6

122 Sefiksim 6.2.6

123 Sianokobalamin (Vitamin B12) 10.3; 29

124 Simvastatin 17.7

125 Siprofloksasin 6.2.4

126 Tiamin HCl (Vitamin B1) 29

127 Triheksifenidil 9.1

128 Vaksin Antipolio 27.2

129 Vaksin BCG 27.2

130 Vaksin Campak 27.2

131 Vaksin Dpt/HB/Hib 29

132 Vaksin HBO 29

133 Vaksin IgG Hepatitis B 29

134 Vaksin TT 29

135 Vaksin Covid-19

136 Zinc sulfat 29

34
No NAMA GENERIK HALAMAN
1. Rifampisin + INH + Pirazinamid (Fase Intensif), Rifampisin + INH (Fase 6
lanjutan)
2 Rifampisin + INH + Pirazinamid+ Etambutol (Fase Intensif).
Rifampisin + INH (Fase lanjutan)

35
 TANDA TERIMA FORMULARIUM PUSKESMAS 2021

N NAMA TANDA TANGAN

O
1 PKC MAKASASAR
2 PKL MAKASAR
3 PKL PINANG RANTI
4 PKL HALIM 1
5 PKL HALIM 2
6 PKL KEBON PALA
7 PKL CIPINANG MELAYU
8 POLI P24 JAM
9 POLI RB
10 POLI LANSIA
11 POLI TB
12 POLI ISPA
13 POLI MTBS
14 POLI PKPR
15 POLI BPU
16 POLI GIZI
17 POLI KB
18 POLI KIA
19 POLI GIGI
20 POLI IMS
21 POLI CATEN
22 POLI PKPR

36
23 POLI PTM
24 FARMASI

37