LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

NOMOR 445/C/VIII/SK/041/III/2016
TENTANG FORMULARIUM OBAT
PELAYANAN KSEHATAN DASAR DI UPT
PUSKESMAS DTP PALIMANAN

DAFTAR
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN KABUPATEN CIREBON

FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI
1.1. ANALGESIK NARKOTIK
1.2. ANALGESIK NON NARKOTIK
1 Asam Mefenamat
1 Tablet 250 mg √
2 Tablet 500 mg √
2 Ibuprofen
1 Tablet 200 mg √ √ √
2 Tablet 400 mg √ √ √
3 Sirup 100 mg/5 ml √
3 Natrium Diklofenak
1 Tablet 25 mg √
2 Tablet 50 mg √
4 Paracetamol
1 Tablet 500 mg √ √ √
2 Sirup 120 mg/5 ml √ √ √
3 Drop 100 mg/ml √
1.3. ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1 Tablet 100 mg √ √ √
1.4. NYERI NEUROPATIK
1 Amitriptillin
1 Tablet sal 25 mg √
2 Karbamazepin
1 Tablet 100 mg √
2. ANASTETIK
2.1. ANASTETIK LOKAL
1 Etil Klorida
1 semprot, btl 100 ml, √
Lidokain
2 1 Inj 2% √ √ √
2 Inj 2% + epineprin √ √ √
2.2. ANASTETIK UMUM DAN OKSIGEN
1 Oksigen
1 i.h, gas dalam tabung √
2.3. PROSEDUR PRE OPERATIF
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
1 Atropin
1 inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.) √
2 Diazepam
1 inj. i.v./i.m 5 mg/ml, √
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1 Deksametason
1 inj 5 mg/ml (i.v/i.m) √ √ √
2 Difenhidramin
1 inj 10 mg/ml (i.v/i.m) √ √ √
3 Epinefrin (Adrenalin)
1 inj 0,1% (i.v/i.m) √ √ √
4 Hidrokortison
1 Salep 0,1 % √ √ √
5 Klorfeniramin
1 tab 4 mg (maleat), √ √ √
6 Loratadin
1 tab. 10 mg √
7 Setirizin
1 tab. 10 mg √
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN
4.1. KHUSUS
1 Atropin
1 inj. 0,25 mg/mL √
2 Kalsium Glukonat
1 Inj 10 % √ √ √
3 Natrium Bikarbonat
1 Tablet 500 mg √ √ √
4.2. UMUM
1 Karbon Aktif (karbo Adsorben)
1 Tablet 0,5 gr √ √ √
5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
1 Diazepam
1 Tablet 2 mg √
2 inj i.m/i.v 5 mg/ml, √
3 lar rektal 5 mg/2,5 mL √
2 Fenitoin
1 Kapsul 30 mg √
2 Kapsul 100 mg √
3 Fenobarbital
1 tab 30 mg, √
2 Inj.50 mg/ml √
4 Karbamazepin
1 Tablet 200 mg √
5 Magnesium Sulfat
1 Inj 20 % √ √ √
2 Inj 40 % √ √ √
6. ANTIINFEKSI
6.1. ANTELMINTIK
6.1.1. Antelmintik Instestinal
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
1 Albendazol
1 Tablet 400 mg √ √ √
2 Pirantel pamoat
1 Tablet 125 mg √ √ √
6.2. ANTIBAKTERI
6.2.1. Beta Laktam
1 Amoksisilin
1 Kapsul 250 mg √
2 Tablet 500 mg √ √ √
3 Sirup 125 mg / 5 ml √ √ √
4 Sirup Forte 250 mg / 5 ml √ √ √
5 Injeksi 1000 mg/ml √
2 Sefadroksil
1 Tablet 500 mg √
3 Sefiksim
1 Tablet 100 mg √
6.2.2. Antibakteri Lain
6.2.2.1. Tetrasiklin
1 Tetrasiklin
1 Kapsul 250 mg √ √ √
2 Kapsul 500 mg √ √ √
6.2.2.2. Kloramfenikol
1 Kloramfenikol
1 Kapsul 250 mg √ √ √
2 susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml √ √ √
2 Thiamfenicol
1 Kaps. 500 mg √
6.2.2.3.Sulfametoksazol-Trimetoprim
1 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa)
a Sulfametoksazol 400 mg
b Trimetoprim 80 mg
1. Tablet 480 mg √ √ √
2 Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl = 50 ml)
a Sulfametoksazol 200 mg
b Trimetoprim 40 mg
1. Suspensi 240 mg √ √ √
6.2.2.4. Makrolid
1 klindamisin
1 Kapsul 150 mg √
2 Kapsul 300 mg √
6.2.2.5. Aminoglikosida
1 Gentamisin
1 inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml √
2 Krim 0,1 % √ √ √
6.2.2.6. Kuinolon
1 Siprofloksasin
1 tab scored 500 mg √
6.2.2.2.7. Penggunaan Lain - Lain
1 Metronidazol
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
1 LAINYA
1 Tablet 250 mg √ √ √
2 Tablet 500 mg √ √ √
6.3.2. Antituberkulosis
1 Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (FDC) untuk dewasa √
mengandung :
a Rifampisin 150 mg
b Isoniazid 75 mg
c Pirazinamid 400 mg
d Etambutol 275 mg
2 Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi
Dosis Tetap (FDC) untuk dewasa √
mengandung :
a Rifampisin 150 mg
b Isoniazid 150 mg
3
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi
√
Dosis Tetap (FDC) untuk anak mengandung :
a Rifampisin 75 mg
b Isoniazid 50 mg
c Pirazinamid 150 mg
4
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi
√
Dosis Tetap (FDC) untuk anak mengandung :

a Rifampisin 75 mg
b Isoniazid 50 mg
5
Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak
√
untuk dewasa. Kombipak II Terdiri dari :

a Rifampisin 450 mg
b Isoniazid 300 mg
c Pirazinamid 500 mg
d Etambutol 250 mg dan 500 mg
6
Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak
√
untuk dewasa. Kombipak III Terdiri dari :

a Rifampisin 450 mg
b Isoniazid 300 mg
7
Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak
√
untuk dewasa. Kombipak II Terdiri dari :
a Rifampisin 350 mg
b Isoniazid 300 mg
d Etambutol 400 mg
8 Kombinasi : Panduan dalam bentuk paket
kombipak untuk anak, Kombipak A Terdiri √
dari :
a Rifampisin 75 mg
 8 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
b Isoniazid 100 mg
d Pirazinamid 200 mg
9 Kombinasi : Panduan dalam bentuk paket
kombipak untuk anak, Kombipak B Terdiri √
dari :
a Rifampisin 75 mg
b Isoniazid 100 mg
6.4. ANTIFUNGI
6.4.1. Antifungi Sistemik
1 Griseofulvin (Micronized)
1 Tablet 125 mg √
2 Ketokonazol
1 Tablet 200 mg √
3 Nistatin
1 Tablet vagina 100.000 IU √
6.5. ANTIPROTOZOA
6.5.1. Antiamubiasis dan Antigardiasis
1 Metronidazol
1 Tablet 250 mg √ √ √
2 Tablet 500 mg √ √ √
6.5.2. Antimalaria
6.5.2.1. Untuk Pencegahan
1 Kuinin
1 200 mg √
6.6. ANTIVIRUS
6.6.1. Antiherpes
1 Asiklovir
1 Tablet 200 mg √
2 Tablet 400 mg √
3 Salep 5% √
7. ANTIMIGREN
7.1. Profilaksis
1 Propanolol
1 Tablet 10 mg √
7.2. Serangan Akut
1 Tablet Kombinasi √
a Ergotamin 1 mg
b Kafein 50 mg
8. ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil
1 Tablet 2 mg √
9. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH
9.1. ANTIANEMI
1 Asam Folat
1 tab 1 mg √ √ √
2 Kombinasi : √ √ √
a ferro sulfat 200 mg
b asam folat 0.25 mg
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
9.2. OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI
1 Fitomenadion (Vitamin K1)
1 tab salut 10 mg √ √ √
2 inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml √ √ √
10. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
10.1. ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1 cairan 3 % √
2 Polikresulen
1 cairan konsentrat 3.6 mg/mL √
3 Povidon Iodida
1 lar 100 mg/ml, Btl 30 mL √ √ √
2 lar 100 mg/ml, Btl 300 mL √ √ √
10.2. DISINFEKTAN
1 Etanol
1 Larutan 70% √ √ √
2 Kresol Tersaponifikasi 50% (lisol)
1 Larutan 1000 ml √ √ √
11. OBAT dan BAHAN untuk GIGI
11.1. ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
1 Eugenol
1 Cairan 10 ml √
2 Kalsium Hidroksida
1 Pasta √
3 Klor fenol metholkamfer (CHKM)
1 Cairan √
11.2. BAHAN TUMPAT
1 Glass Ionomer ART(High Str) √
11.3. PREPARAT LAINNYA
1 anesteik lokal gigi DOEN kombinasi :
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
1 Injeksi 2 ml √
2 etil klorida
1 semprot, btl 100 ml, √
3 Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
1 Pasta √
12. DIURETIK
1 Furosemida
1 Tablet 40 mg √
2 hidroklortiazid
1 Tablet 25 mg √ √ √
13. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK
13.1. ANTIDIABETES
13.1.1. Antidiabetes Oral
1 Glibenklamida
1 Tablet 5 mg √ √ √
2 Metformin
1 Tablet 500 mg √
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
13.2. KONTRASEPSI
13.2.1. Kontrasepsi Oral
1 Kombinasi : √ √ √
a Levonorgestrel 150 mcg
b Etinil Estradiol 30 mcg
13.2.2. Kontrasepsi Parenteral
1 Medroksi Progesteron Asetat
1 inj depo 150 mg √ √ √
13.2.3. Kontrasepsi, AKDR (IUD)
1 copper T
1 Set √
13.2.4. Kontrasepsi Implan
1 Etonogestrel
1 implan 68 mg √
2 Levonorgestre
1 implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn) √
13.3. KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1 tab 0,5 mg √ √ √
2 inj 5 mg/ml √
2 Metilprednisolon
1 Tablet 8 mg √
3 Prednison
1 Tablet 5 mg √ √ √
14. OBAT KARDIOVASKULER
14.1. ANTIANGINA
1 Amlodipin
1 Tablet 10 mg √
2 Isosorbid Dinitrat
1 Tablet 5 mg √
14.2. ANTIARITMIA
1 Digoksin
1 Tablet 0,25 mg √
2 Propanolol
1 Tablet 10 mg √
14.3. ANTIHIPERTENSI
1 Amlodipin
1 Tablet 10 mg √
2 Hidroklorotiazida (HCT)
1 Tablet 25 mg √ √ √
3 Kaptopril
1 Tablet 12,5 mg √ √ √
2 Tablet 25 mg √ √ √
4 Metildopa
1 Tablet 250 mg √
5 Nifedipin
1 Tablet 10 mg √ √ √
14.5. OBAT untuk GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
1 LAINYA
1 Tablet 0,25 mg √
2 Furosemida
1 Tablet 40 mg √
3 Isosorbid Dinitrat
1 Tablet 5 mg √
4 Kaptopril
1 Tablet 12,5 mg √ √ √
2 Tablet 25 mg √ √ √
14.6. OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS
1 Epinefrin (Adrenalin)
1 inj 1 mg/ml √ √ √
14.7. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
1 Tablet 10 mg √ √ √
2 Tablet 20 mg √ √ √
14.8. ANTIHEMORHOID
1 Antihemorhoid
1 Supp √
15. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
15.1. ANTIBAKTERI
1 Antibakteri DOEN, Kombinasi :
a Basitrasin 500 UI/g
b Polimiksin B 10.000 UI/g
Salep √ √ √
2 Gentamicin
1 Salep √ √ √
3 Oksitetrasiklin
1 Salep √ √ √
15.2. ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN, Kombinasi :
a Asam Benzoat 6%
b Asam Salisilat 3%
Salep √ √ √
2 Mikonazol
1 Krim 2 % √ √ √
3 Nistatin
1 Tablet vagina 100.000 IU √
15.3. ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK
1 Betametason
1 Krim 0,1 % √ √ √
2 Hidrokortison
1 Krim 2,5 % √ √ √
15.4. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2 - 4 DOEN, Kombinasi :
a Asam Salisilat 2%
b Belerang Endap 4%
Salep √ √ √
15.5. LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
1 LAINYA
1 Serbuk √ √ √
16. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN
16.1. ORAL
1 Garam Oralit Kombinasi : √ √ √
a Natrium Klorida 0,52 g
b Kalium Klorida 0,30 g
c Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
d Glukosa Anhidrat 2,70 g
2 Natrium Bikarbonat
1 Tablet 500 mg √ √ √
3 Zinc
1 Tablet 20 mg √ √ √
16.2. PARENTERAL
1 Glukosa
1 lar infus 5%, btl 500 ml √ √ √
2 lar infus 10%, btl 500 ml √
3 lar infus 40%, btl 25 ml √
2 Ringer Laktat
1 Larutan Infus 500 ml √ √ √
3 NaCl 0,9%
1 Larutan Infus 500 ml √ √ √
16.3. LAIN - LAIN
1 Air untuk Injeksi
1 Cairan Injeksi √ √ √
17. OBAT untuk MATA
1 Sulfasetamid
1 Cairan Tetes Mata √ √ √
2 Oksitetrasiklin
1 Salep Mata √ √ √
18. OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1 tab salut 0,125 mg (maleat) √ √ √
2 inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml √ √ √
2 Oksitosin
1 inj 10 UI/ml √ √ √
19. PSIKOFARMAKA
19.1. ANTIANSIETAS
1 Diazepam
1 tab 2 mg √
2 inj i.m 5 mg/ml √
19.2. ANTIDEPRESI
1 Amitriptilin
1 tab salut 25 mg (HCl) √
19.3. ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1 tablet 0,5 mg √
2 tablet 1.5 mg √
3 tablet 2 mg √
4 tablet 5 mg √
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
2 Klorpromazin
1 tab salut 100 mg (HCl) √
20. OBAT untuk SALURAN CERNA
20.1. ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I Kombinasi :
a Aluminium Hidroksida 200 mg
b Magnesium Hidroksida 200 mg
1. Tablet Kunyah √ √ √
2. Suspensi √
2 Ranitidin
1 Tablet 150 mg √
2 injeksi 25 mg/ml √
20.2. ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1 tab 50 mg √
2 Metoklopramid
1 Tablet 5 mg √
2 Tablet 10 mg √
20.3. ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN Kombinasi :
a Bismut Subgalat
b Heksaklorofen
c Lidokain
d Seng Oksida
e sup ad
Suppositoria √
20.4. ANTIDIARE
1 Garam Oralit Kombinasi : √ √ √
a Natrium Klorida 0,52 g
b Kalium Klorida 0,30 g
c Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 g
d Glukosa Anhidrat 2,70 g
2 Kombinasi :
a Kaolin 550 mg
b Pektin 20 mg
1. Tablet √ √ √
3 Zinc
1 Tablet 20 mg √ √ √
21. OBAT untuk SALURAN NAFAS
21.1. ANTIASMA
1 Aminofilin
1 Tablet 200 mg √ √ √
2 Deksametason
1 Tablet 0.5 mg √ √ √
2 inj 5 mg/ml (i.v/i.m) √
3 Epinefrin (Adrenalin)
1 inj 0,1% (i.v/i.m) √
4 Metilprednisolon
1 Tablet 8 mg √
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
LAINYA
5 Salbutamol
1 Tablet 4 mg √
21.2. ANTITUSIV
1 Dekstrometorfan Kombinasi :
1 Tablet √
2 Sirup √
21.3. EKSPEKTORAN
1 Obat Batuk Hitam (OBH)
1 Sirup √ √ √
2 Gliseril Guaiakolat
1 Tablet 100 mg √ √ √
2 Sirup 50 mg/ 5 ml √
3 Ambroxol
1 Tablet 30 mg √
2 Sirup √
4 n-asetil sistein
1 Kapsul 200 mg √ √ √
2 sirup √ √ √
22. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN
22.1. SERUM dan IMUNOGLOBULIN
1 Serum Anti Tetanus (ATS)
1 Injeksi 1500 UI/ ml √
2 A.B.U. I
1 Injeksi √
22.2. VAKSIN
1 Vaksin B.C.G
1 Sebuk Injeksi + Pelarut √ √ √
2 Vaksin Campak
1 Sebuk Injeksi + Pelarut √ √ √
3 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib
1 Injeksi (i.m) √ √ √
4 Vaksin Difteri Tetanus DT (anak < 7 tahun)
1 Injeksi √ √ √
5 Vaksin DT (anak ≥7 tahun dan dewasa)
1 Injeksi √ √ √
6 Vaksin DTP
1 Injeksi (i.m) √ √ √
7 Vaksin jerap Tetanus
1 Injeksi (i.m) √ √ √
8 Vaksin Polio t-OPV
1 drop 10 dosis √ √ √
9 Vaksin Polio IPV
1 injeksi 0,5 ml (i.m) √ √ √
23. TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN
1 Hidrogen Peroksida
1 cairan 3 % √
2 Kloramphenikol
1 Tetes telinga √ √ √
3 Fenol Gliserin
 FASILITAS KESEHATAN
KELAS POSKESDES/
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK
TERAPI PUSKESMAS PUSTU SUB UNIT
3 LAINYA
1 Tetes telinga √ √ √
24. VITAMIN dan MINERAL
1 Asam Ascorbat (Vitamin C)
1 Tablet 50 mg √ √ √
2 Tablet 250 mg √
2 Asam Folat
1 tab 1 mg √ √ √
3 Kombinasi : √ √ √
a ferro sulfat 200 mg
b asam folat 0.25 mg
4 Kalsium Laktat (Kalk)
1 Tablet 500 mg √ √ √
5 Kalsium glukonat
1 Injeksi √ √ √
6 Piridoksin (Vitamin B6)
1 Tablet 50 mg √ √ √
7 Retinol (Vitamin A)
1 kaps lunak 100.000 UI √ √ √
2 kaps lunak 200.000 UI √ √ √
8 Tiamin (Vitamin B1)
1 Tablet √ √ √
9 Vitamin Neurotropic Kombinasi
a Vit B1 100 mg
b Vit B6 200 mg
c Vit B12 200 mcg
Tablet √
10 Multivitamin
1 Tablet √
2 Sirup √
 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73

74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
A.B.U. I
Air untuk Injeksi
Albendazol
Allopurinol
Ambroxol
Aminofilin
Amitriptilin
Amlodipin
Amoksisilin
Antalgin
Antasida DOEN I Kombinasi :
Antibakteri DOEN, Kombinasi :
Antifungi DOEN, Kombinasi :
Antihemoroid DOEN Kombinasi :
Asam Ascorbat (Vitamin C)
Asam Asetilsalisilat (Asetosal)
Asam Folat
Asam Mefenamat
Asiklovir
Atropin
Bedak Salisil
Betametason
copper T
Deksametason
Dekstrometorfan Kombinasi :
Devitalisasi Pasta (Non Arsen)
Diazepam
Dietilkarbamazin
Difenhidramin
Digoksin
Dimenhidrinat
Epinefrin (Adrenalin)
Ergotamin 1 mg
Etanol
Etil Klorida
Etonogestrel
Eugenol
Fenitoin
Fenobarbital
Fenol Gliserin
ferro sulfat 200 mg kombinasi
Fitomenadion (Vitamin K1)
Fluor
Furosemida
Garam Oralit Kombinasi :
Gentamisin
Glass Ionomer ART(High Str)
Glibenklamida
Gliseril Guaiakolat
Glukosa
Griseofulvin (Micronized)
Haloperidol
Hidrogen Peroksida
Hidroklorotiazida (HCT)
Hidrokortison
Ibuprofen
Isosorbid Dinitrat
Kalsium glukonat
Kalsium Hidroksida
Kalsium Laktat (Kalk)
Kaolin 550 mg
Kaptopril
Karbamazepin
Karbon Aktif (karbo Adsorben)
Ketokonazol
klindamisin
Klor fenol metholkamfer (CHKM)
Kloramfenikol
Klorfeniramin
Klorpromazin
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (FDC) untuk anak mengandung :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (FDC) untuk anak mengandung :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (FDC) untuk dewasa mengandung :

Kombinasi : Panduan dalam bentuk Kombinasi Dosis Tetap (FDC) untuk dewasa mengandung :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak untuk dewasa. Kombipak II Terdiri dari :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak untuk dewasa. Kombipak II Terdiri dari :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk kombipak untuk dewasa. Kombipak III Terdiri dari :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk paket kombipak untuk anak, Kombipak A Terdiri dari :
Kombinasi : Panduan dalam bentuk paket kombipak untuk anak, Kombipak B Terdiri dari :
Kombinasi kb
Kotrimoksazol DOEN I (dewasa)
Kresol Tersaponifikasi 50% (lisol)
Kuinin
Levonorgestre
Lidokain
lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
Loratadin
Magnesium Sulfat
Medroksi Progesteron Asetat
Metformin
Metildopa
Metilergometrin
Metilprednisolon
Metoklopramid
Metronidazol
Mikonazol
Multivitamin
NaCl 0,9%
n-asetil sistein
Natrium Bikarbonat
Natrium Diklofenak
Nifedipin
Nistatin
Obat Batuk Hitam (OBH)
Oksigen
Oksitetrasiklin
Oksitosin
Paracetamol
Pirantel pamoat
Piridoksin (Vitamin B6)
Polikresulen
Povidon Iodida
Prednison
Propanolol
Propilitiourasil ( PTU)
Ranitidin
Retinol (Vitamin A)
Ringer Laktat
Salbutamol
Salep 2 - 4 DOEN, Kombinasi :
Sefadroksil
Sefiksim
Serum Anti Tetanus (ATS)
Setirizin
Sianokobalamin (vit B12)
Simvastatin
Siprofloksasin
Sulfasetamid
Tetrasiklin
Thiamfenicol
Tiamin (Vitamin B1)
Triheksifenidil
Vaksin B.C.G
Vaksin Campak
Vaksin Difteri Tetanus DT (anak < 7 tahun)
Vaksin DT (anak ≥7 tahun dan dewasa)
Vaksin DTP
Vaksin jerap Tetanus
Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib
Vaksin Polio IPV
Vaksin Polio t-OPV
Vaksin Rabies untuk Manusia
Vitamin Neurotropic Kombinasi
Zinc
 1 A.B.U. I 1
2 Air untuk Injeksi
3 Albendazol Tablet 400 mg 1
4 Allopurinol Tablet 100 mg
5 Ambroxol Sirup 1 1
6 Ambroxol Tablet 30 mg 1 1
7 Aminofilin Tablet 200 mg
8 Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) 1
9 Amlodipin Tablet 10 mg
10 Amoksisilin Injeksi 1000 mg/ml
11 Amoksisilin Kapsul 250 mg
12 Amoksisilin Sirup 125 mg / 5 ml
13 Amoksisilin Sirup Forte 250 mg / 5 ml
14 Amoksisilin Tablet 500 mg
15 Antasida Tablet Kunyah
16 Antasida suspensi
17 Anti migrem 1
18 Antibakteri DOEN, Kombinasi : 1
19 Antifungi DOEN, Kombinasi :
20 Antihemorhoid Supp
21 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tablet 250 mg 1
22 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg
23 Asam Folat tab 1 mg
24 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 1
25 Asiklovir Salep 5% 1 1
26 AsiklovirTablet 200 mg 1
27 AsiklovirTablet 400 mg
28 Atropin inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.) 1
29 Bedak Salisil
30 Betametason Krim 0,1 %
31 copper T Set
32 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
33 Deksametason tab 0,5 mg
34 Dekstrometorfan Kombinasi : 1
35 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) Pasta
36 Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml,
37 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL 1 1
38 Diazepam tab 2 mg
39 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v/i.m)
40 Digoksin Tablet 0,25 mg
41 Dimenhidrinat tab 50 mg 1
42 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml
43 Etil Klorida semprot, btl 100 ml,
44 Etonogestrel implan 68 mg
45 Eugenol Cairan 10 ml
46 FDC 2
47 FDC anak
48 fdc anak 2 1
49 FDC dewasa
50 Fenitoin Kapsul 100 mg 1
51 Fenitoin Kapsul 30 mg 1
52 Fenobarbital Inj.50 mg/ml
53 Fenobarbital tab 30 mg,
54 Fenol Gliserin Tetes telinga 1
55 Fitomenadion (Vitamin K1) inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml
56 Fitomenadion (Vitamin K1) tab salut 10 mg
57 Furosemida Tablet 40 mg
58 Garam Oralit Kombinasi :
59 Gentamisin inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml
60 Gentamisin Krim 0,1 % 1
61 Glass Ionomer ART(High Str)
62 Glibenklamida Tablet 5 mg
63 Gliseril Guaiakolat Sirup 50 mg/ 5 ml 1 1
64 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg 1 1
65 Glukosa lar infus 10%, btl 500 ml
66 Glukosa lar infus 40%, btl 25 ml 1
67 Glukosa lar infus 5%, btl 500 ml
68 Griseofulvin (Micronized) Tablet 125 mg
69 Haloperidol tablet 0,5 mg 1
70 Haloperidol tablet 1.5 mg 1
71 Haloperidol tablet 2 mg
72 Haloperidol tablet 5 mg
73 Hidrogen Peroksida cairan 3 % 1
74 Hidroklorotiazida (HCT) Tablet 25 mg
75 Hidrokortison Krim 2,5 %
76 Ibuprofen Sirup 100 mg/5 ml
77 Ibuprofen Tablet 200 mg
78 Ibuprofen Tablet 400 mg
79 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg
80 Kalsium Glukonat Inj 10 %
81 Kalsium Hidroksida Pasta
82 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg
83 Kaptopril Tablet 12,5 mg
84 Kaptopril Tablet 25 mg
85 Karbamazepin Tablet 200 mg
86 Karbon Aktif (karbo Adsorben) Tablet 0,5 gr 1
87 Ketokonazol Tablet 200 mg
88 klindamisin Kapsul 150 mg 1
89 klindamisin Kapsul 300 mg 1
90 Klor fenol metholkamfer (CHKM) Cairan
91 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
92 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml
93 Kloramphenikol Tetes telinga
94 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat),
95 Klorpromazin tab salut 100 mg (HCl) 1
96 kombipak anak A 1
97 kombipak anak B 1
98 kombipak dewasa II 1
99 kombipak dewasa III 1
100 kombipak II 1
101 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa)
102 Kotrimoksazol Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl = 50 ml)
103 Kuinin 200 mg 1
104 Levonorgestre implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn)
105 Lidokain Inj 2%
106 Lidokain Inj 2% + epineprin
107 Loratadin tab. 10 mg
108 Magnesium Sulfat Inj 20 %
109 Magnesium Sulfat Inj 40 %
110 Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg
111 Metformin Tablet 500 mg
112 Metildopa Tablet 250 mg
113 Metilergometrin inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml
114 Metilergometrin tab salut 0,125 mg (maleat)
115 Metilprednisolon Tablet 8 mg 1
116 Metoklopramid Tablet 10 mg 1
117 Metoklopramid Tablet 5 mg 1
118 Metronidazol Tablet 250 mg 1
119 Metronidazol Tablet 500 mg
120 Mikonazol
121 Multivitamin Sirup 1 1
122 Multivitamin Tablet 1 1
123 NaCl 0,9% Larutan Infus 500 ml
124 n-asetil sistein Kapsul 200 mg 1
125 n-asetil sistein sirup 1
126 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
127 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg 1
128 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Nifedipin Tablet 10 mg
130 Nistatin Tablet vagina 100.000 IU
131 Obat Batuk Hitam (OBH) 1 1
132 Oksigen i.h, gas dalam tabung 1
133 Oksitetrasiklin Salep
134 Oksitetrasiklin Salep Mata
135 Oksitosin inj 10 UI/ml
136 Paracetamol Drop 100 mg/ml
137 Paracetamol Sirup 120 mg/5 ml
138 Paracetamol Tablet 500 mg
139 pil kb
140 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
141 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 50 mg
142 Polikresulen cairan konsentrat 3.6 mg/mL
143 Prednison Tablet 5 mg
144 Propanolol Tablet 10 mg 1
145 Ranitidin injeksi 25 mg/ml
146 Ranitidin Tablet 150 mg
147 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI 1
148 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 200.000 UI 1
149 Ringer Laktat Larutan Infus 500 ml
150 Salbutamol Tablet 4 mg
151 Salep 2 - 4 DOEN, Kombinasi :
152 Sefadroksil Tablet 500 mg
153 Sefiksim Tablet 100 mg 1
154 Serum Anti Tetanus (ATS)
155 Setirizin tab. 10 mg 1
156 Simvastatin Tablet 10 mg
157 Simvastatin Tablet 20 mg 1
158 Siprofloksasin tab scored 500 mg
159 Sulfasetamid Cairan Tetes Mata 1
160 Tambah darah
161 Tetrasiklin Kapsul 250 mg 1
162 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
163 Thiamfenicol Kaps. 500 mg 1 1
164 Tiamin (Vitamin B1) Tablet
165 Triheksifenidil Tablet 2 mg
166 Vaksin B.C.G
167 Vaksin Campak
168 Vaksin Difteri Tetanus DT (anak < 7 tahun)
169 Vaksin DT (anak ≥7 tahun dan dewasa)
170 Vaksin DTP
171 Vaksin jerap Tetanus
172 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib
173 Vaksin Polio IPV injeksi 0,5 ml (i.m)
174 Vaksin Polio t-OPV
175 Vitamin Neurotropic Kombinasi 1 1
176 Zinc Tablet 20 mg
177 Povidon
178 Alkohol 70%
14
Obat masuk fornas 164
obat yang tersedia dan masuk fornas 126
1
1
1

3
 1 A.B.U. I 1
2 Air untuk Injeksi
3 Albendazol Tablet 400 mg 1
4 Allopurinol Tablet 100 mg
5 Ambroxol Sirup 1
6 Ambroxol Tablet 30 mg 1
7 Aminofilin Tablet 200 mg
8 Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl) 1
9 Amlodipin Tablet 10 mg
10 Amoksisilin Injeksi 1000 mg/ml
11 Amoksisilin Kapsul 250 mg
12 Amoksisilin Sirup 125 mg / 5 ml
13 Amoksisilin Sirup Forte 250 mg / 5 ml
14 Amoksisilin Tablet 500 mg
15 Antasida Tablet Kunyah
16 Antasida suspensi
17 Anti migrem 1
18 Antibakteri DOEN, Kombinasi : 1
19 Antifungi DOEN, Kombinasi :
20 Antihemorhoid Supp
21 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tablet 250 mg 1
22 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg
23 Asam Folat tab 1 mg
24 Asam Mefenamat Tablet 500 mg 1
25 Asiklovir Salep 5% 1
26 AsiklovirTablet 200 mg 1
27 AsiklovirTablet 400 mg
28 Atropin inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.) 1
29 Bedak Salisil
30 Betametason Krim 0,1 %
31 copper T Set
32 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
33 Deksametason tab 0,5 mg
34 Dekstrometorfan Kombinasi :
35 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) Pasta
36 Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml,
37 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL 1
38 Diazepam tab 2 mg
39 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v/i.m)
40 Digoksin Tablet 0,25 mg
41 Dimenhidrinat tab 50 mg 1
42 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml
43 Etil Klorida semprot, btl 100 ml,
44 Etonogestrel implan 68 mg
45 Eugenol Cairan 10 ml
46 FDC 2
47 FDC anak
48 fdc anak 2 1
49 FDC dewasa
50 Fenitoin Kapsul 100 mg 1
51 Fenitoin Kapsul 30 mg 1
52 Fenobarbital Inj.50 mg/ml
53 Fenobarbital tab 30 mg,
54 Fenol Gliserin Tetes telinga 1
55 Fitomenadion (Vitamin K1) inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml
56 Fitomenadion (Vitamin K1) tab salut 10 mg
57 Furosemida Tablet 40 mg
58 Garam Oralit Kombinasi :
59 Gentamisin inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml
60 Gentamisin Krim 0,1 %
61 Glass Ionomer ART(High Str)
62 Glibenklamida Tablet 5 mg
63 Gliseril Guaiakolat Sirup 50 mg/ 5 ml 1
64 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg 1
65 Glukosa lar infus 10%, btl 500 ml
66 Glukosa lar infus 40%, btl 25 ml 1
67 Glukosa lar infus 5%, btl 500 ml
68 Griseofulvin (Micronized) Tablet 125 mg
69 Haloperidol tablet 0,5 mg 1
70 Haloperidol tablet 1.5 mg 1
71 Haloperidol tablet 2 mg
72 Haloperidol tablet 5 mg
73 Hidrogen Peroksida cairan 3 %
74 Hidroklorotiazida (HCT) Tablet 25 mg
75 Hidrokortison Krim 2,5 %
76 Ibuprofen Sirup 100 mg/5 ml
77 Ibuprofen Tablet 200 mg
78 Ibuprofen Tablet 400 mg
79 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg
80 Kalsium Glukonat Inj 10 %
81 Kalsium Hidroksida Pasta
82 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg
83 Kaptopril Tablet 12,5 mg
84 Kaptopril Tablet 25 mg
85 Karbamazepin Tablet 200 mg
86 Karbon Aktif (karbo Adsorben) Tablet 0,5 gr 1
87 Ketokonazol Tablet 200 mg
88 klindamisin Kapsul 150 mg 1
89 klindamisin Kapsul 300 mg 1
90 Klor fenol metholkamfer (CHKM) Cairan
91 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
92 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml
93 Kloramphenikol Tetes telinga
94 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat),
95 Klorpromazin tab salut 100 mg (HCl) 1
96 kombipak anak A 1
97 kombipak anak B 1
98 kombipak dewasa II 1
99 kombipak dewasa III 1
100 kombipak II 1
101 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa)
102 Kotrimoksazol Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl = 50 ml)
103 Kuinin 200 mg 1
104 Levonorgestre implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn)
105 Lidokain Inj 2%
106 Lidokain Inj 2% + epineprin
107 Loratadin tab. 10 mg
108 Magnesium Sulfat Inj 20 %
109 Magnesium Sulfat Inj 40 %
110 Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg
111 Metformin Tablet 500 mg
112 Metildopa Tablet 250 mg
113 Metilergometrin inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml
114 Metilergometrin tab salut 0,125 mg (maleat)
115 Metilprednisolon Tablet 8 mg 1
116 Metoklopramid Tablet 10 mg 1
117 Metoklopramid Tablet 5 mg 1
118 Metronidazol Tablet 250 mg 1
119 Metronidazol Tablet 500 mg
120 Mikonazol
121 Multivitamin Sirup 1
122 Multivitamin Tablet
123 NaCl 0,9% Larutan Infus 500 ml
124 n-asetil sistein Kapsul 200 mg 1
125 n-asetil sistein sirup 1
126 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
127 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg 1
128 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
129 Nifedipin Tablet 10 mg
130 Nistatin Tablet vagina 100.000 IU
131 Obat Batuk Hitam (OBH) 1
132 Oksigen i.h, gas dalam tabung
133 Oksitetrasiklin Salep
134 Oksitetrasiklin Salep Mata
135 Oksitosin inj 10 UI/ml
136 Paracetamol Drop 100 mg/ml
137 Paracetamol Sirup 120 mg/5 ml
138 Paracetamol Tablet 500 mg
139 pil kb
140 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
141 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 50 mg
142 Polikresulen cairan konsentrat 3.6 mg/mL
143 Prednison Tablet 5 mg
144 Propanolol Tablet 10 mg 1
145 Ranitidin injeksi 25 mg/ml
146 Ranitidin Tablet 150 mg
147 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI
148 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 200.000 UI
149 Ringer Laktat Larutan Infus 500 ml
150 Salbutamol Tablet 4 mg
151 Salep 2 - 4 DOEN, Kombinasi :
152 Sefadroksil Tablet 500 mg
153 Sefiksim Tablet 100 mg 1
154 Serum Anti Tetanus (ATS)
155 Setirizin tab. 10 mg 1
156 Simvastatin Tablet 10 mg
157 Simvastatin Tablet 20 mg 1
158 Siprofloksasin tab scored 500 mg
159 Sulfasetamid Cairan Tetes Mata
160 Tambah darah
161 Tetrasiklin Kapsul 250 mg 1
162 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
163 Thiamfenicol Kaps. 500 mg 1
164 Tiamin (Vitamin B1) Tablet
165 Triheksifenidil Tablet 2 mg
166 Vaksin B.C.G
167 Vaksin Campak
168 Vaksin Difteri Tetanus DT (anak < 7 tahun)
169 Vaksin DT (anak ≥7 tahun dan dewasa)
170 Vaksin DTP
171 Vaksin jerap Tetanus
172 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib
173 Vaksin Polio IPV injeksi 0,5 ml (i.m)
174 Vaksin Polio t-OPV
175 Vitamin Neurotropic Kombinasi 1
176 Zinc Tablet 20 mg
177 Povidon
178 Alkohol 70%

49
Obat yang tersedia dan masuk for puskesmas 129
 REKAP KESESUAIAN RESEP
UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN
TAHUN 2016

BULAN
NO NAMA OBAT
3 4 5 6 7 8 9
1 A.B.U. I
2 Air untuk Injeksi
3 Albendazol Tablet 400 mg
4 Alkohol 70%
5 Allopurinol Tablet 100 mg
6 Ambroxol Sirup
7 Ambroxol Tablet 30 mg
8 Aminofilin Tablet 200 mg
9 Amitriptilin tab salut 25 mg (HCl)
10 Amlodipin Tablet 10 mg
11 Amoksisilin Injeksi 1000 mg/ml
12 Amoksisilin Kapsul 250 mg
13 Amoksisilin Sirup 125 mg / 5 ml
14 Amoksisilin Sirup Forte 250 mg / 5 ml
15 Amoksisilin Tablet 500 mg
16 Antasida suspensi
17 Antasida Tablet Kunyah
18 Anti migrem
19 Antibakteri DOEN, Kombinasi :
20 Antifungi DOEN, Kombinasi :
21 Antihemorhoid Supp
22 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tablet 250 mg
23 Asam Ascorbat (Vitamin C) Tablet 50 mg
24 Asam Folat tab 1 mg
25 Asam Mefenamat Tablet 500 mg
26 Asiklovir Salep 5%
27 AsiklovirTablet 200 mg
28 AsiklovirTablet 400 mg
 BULAN
NO NAMA OBAT
3 4 5 6 7 8 9
29 Atropin inj. 0,25 mg/mL (i.v./i.m/s.k.)
30 Bedak Salisil
31 Betametason Krim 0,1 %
32 copper T Set
33 Deksametason inj 5 mg/ml (i.v/i.m)
34 Deksametason tab 0,5 mg
35 Dekstrometorfan Kombinasi :
36 Devitalisasi Pasta (Non Arsen) Pasta
37 Diazepam inj. i.v./i.m 5 mg/ml,
38 Diazepam lar rektal 5 mg/2,5 mL
39 Diazepam tab 2 mg
40 Difenhidramin inj 10 mg/ml (i.v/i.m)
41 Digoksin Tablet 0,25 mg
42 Dimenhidrinat tab 50 mg
43 Epinefrin (Adrenalin) inj 1 mg/ml
44 Etil Klorida semprot, btl 100 ml,
45 Etonogestrel implan 68 mg
46 Eugenol Cairan 10 ml
47 FDC 2
48 FDC anak
49 fdc anak 2
50 FDC dewasa
51 Fenitoin Kapsul 100 mg
52 Fenitoin Kapsul 30 mg
53 Fenobarbital Inj.50 mg/ml
54 Fenobarbital tab 30 mg,
55 Fenol Gliserin Tetes telinga
56 Fitomenadion (Vitamin K1) inj i.m 2 mg/ml, amp 1 ml
57 Fitomenadion (Vitamin K1) tab salut 10 mg
58 Furosemida Tablet 40 mg
59 Garam Oralit Kombinasi :
 BULAN
NO NAMA OBAT
3 4 5 6 7 8 9
60 Gentamisin inj. 10 mg/ml, 40 mg/Ml
61 Gentamisin Krim 0,1 %
62 Glass Ionomer ART(High Str)
63 Glibenklamida Tablet 5 mg
64 Gliseril Guaiakolat Sirup 50 mg/ 5 ml
65 Gliseril Guaiakolat Tablet 100 mg
66 Glukosa lar infus 10%, btl 500 ml
67 Glukosa lar infus 40%, btl 25 ml
68 Glukosa lar infus 5%, btl 500 ml
69 Griseofulvin (Micronized) Tablet 125 mg
70 Haloperidol tablet 0,5 mg
71 Haloperidol tablet 1.5 mg
72 Haloperidol tablet 2 mg
73 Haloperidol tablet 5 mg
74 Hidrogen Peroksida cairan 3 %
75 Hidroklorotiazida (HCT) Tablet 25 mg
76 Hidrokortison Krim 2,5 %
77 Ibuprofen Sirup 100 mg/5 ml
78 Ibuprofen Tablet 200 mg
79 Ibuprofen Tablet 400 mg
80 Isosorbid Dinitrat Tablet 5 mg
81 Kalsium Glukonat Inj 10 %
82 Kalsium Hidroksida Pasta
83 Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg
84 Kaptopril Tablet 12,5 mg
85 Kaptopril Tablet 25 mg
86 Karbamazepin Tablet 200 mg
87 Karbon Aktif (karbo Adsorben) Tablet 0,5 gr
88 Ketokonazol Tablet 200 mg
89 klindamisin Kapsul 150 mg
90 klindamisin Kapsul 300 mg
91 Klor fenol metholkamfer (CHKM) Cairan
 BULAN
NO NAMA OBAT
3 4 5 6 7 8 9
92 Kloramfenikol Kapsul 250 mg
93 Kloramfenikol susp 125 mg/5 ml , btl 60 ml
94 Kloramphenikol Tetes telinga
95 Klorfeniramin tab 4 mg (maleat),
96 Klorpromazin tab salut 100 mg (HCl)
97 kombipak anak A
98 kombipak anak B
99 kombipak dewasa II
100 kombipak dewasa III
101 kombipak II
102 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa)
Kotrimoksazol Tiap 5 ml Suspensi : Kombinasi : (Btl =
103
50 ml)
104 Kuinin 200 mg
105 Levonorgestre implan 2 rods, 75 mg (3-4 thn)
106 Lidokain Inj 2%
107 Lidokain Inj 2% + epineprin
108 Loratadin tab. 10 mg
109 Magnesium Sulfat Inj 20 %
110 Magnesium Sulfat Inj 40 %
111 Medroksi Progesteron Asetat inj depo 150 mg
112 Metformin Tablet 500 mg
113 Metildopa Tablet 250 mg
114 Metilergometrin inj 0,200 mg/ml amp @ 1 ml
115 Metilergometrin tab salut 0,125 mg (maleat)
116 Metilprednisolon Tablet 8 mg
117 Metoklopramid Tablet 10 mg
118 Metoklopramid Tablet 5 mg
119 Metronidazol Tablet 250 mg
120 Metronidazol Tablet 500 mg
121 Mikonazol
122 Multivitamin Sirup
 BULAN
NO NAMA OBAT
3 4 5 6 7 8 9
123 Multivitamin Tablet
124 NaCl 0,9% Larutan Infus 500 ml
125 n-asetil sistein Kapsul 200 mg
126 n-asetil sistein sirup
127 Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg
128 Natrium Diklofenak Tablet 25 mg
129 Natrium Diklofenak Tablet 50 mg
130 Nifedipin Tablet 10 mg
131 Nistatin Tablet vagina 100.000 IU
132 Obat Batuk Hitam (OBH)
133 Oksigen i.h, gas dalam tabung
134 Oksitetrasiklin Salep
135 Oksitetrasiklin Salep Mata
136 Oksitosin inj 10 UI/ml
137 Paracetamol Drop 100 mg/ml
138 Paracetamol Sirup 120 mg/5 ml
139 Paracetamol Tablet 500 mg
140 pil kb
141 Pirantel pamoat Tablet 125 mg
142 Piridoksin (Vitamin B6) Tablet 50 mg
143 Polikresulen cairan konsentrat 3.6 mg/mL
144 Povidon
145 Prednison Tablet 5 mg
146 Propanolol Tablet 10 mg
147 Ranitidin injeksi 25 mg/ml
148 Ranitidin Tablet 150 mg
149 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 100.000 UI
150 Retinol (Vitamin A) kaps lunak 200.000 UI
151 Ringer Laktat Larutan Infus 500 ml
152 Salbutamol Tablet 4 mg
153 Salep 2 - 4 DOEN, Kombinasi :
154 Sefadroksil Tablet 500 mg
 BULAN
NO NAMA OBAT
3 4 5 6 7 8 9
155 Sefiksim Tablet 100 mg
156 Serum Anti Tetanus (ATS)
157 Setirizin tab. 10 mg
158 Simvastatin Tablet 10 mg
159 Simvastatin Tablet 20 mg
160 Siprofloksasin tab scored 500 mg
161 Sulfasetamid Cairan Tetes Mata
162 Tambah darah
163 Tetrasiklin Kapsul 250 mg
164 Tetrasiklin Kapsul 500 mg
165 Thiamfenicol Kaps. 500 mg
166 Tiamin (Vitamin B1) Tablet
167 Triheksifenidil Tablet 2 mg
168 Vaksin B.C.G
169 Vaksin Campak
170 Vaksin Difteri Tetanus DT (anak < 7 tahun)
171 Vaksin DT (anak ≥7 tahun dan dewasa)
172 Vaksin DTP
173 Vaksin jerap Tetanus
174 Vaksin Kombinasi DPT-HB-Hib
175 Vaksin Polio IPV injeksi 0,5 ml (i.m)
176 Vaksin Polio t-OPV
177 Vitamin Neurotropic Kombinasi
178 Zinc Tablet 20 mg
TOTAL
NON FORNAS
FORNAS
10 11 12
10 11 12
10 11 12
10 11 12
10 11 12
10 11 12