KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS NANGKAAN

NOMOR :
TENTANG
FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS TAHUN 2022
PUSKESMAS NANGKAAN

KEPALA PUSKESMAS NANGKAAN

MENIMBANG : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan

mutu pelayanan dasar di Puskesmas, maka
perlu menjamin aksebilitas obat yang
aman, berkhasiat, bermutu dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah
yang cukup;
b. Bahwa dalam rangka mendukung
pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) di Puskesmas Nangkaan maka perlu
diadakan daftar obat dalam bentuk
Formularium Obat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan
sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b, maka perlu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Formularium
Obat.

MENGINGAT 1. Undang – Undang Nomor 35 Tahun

1997 tentang Psikotropika;
2. Undang – Undang Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional;
3. Undang – Undang Nomor 35 Tahun
2009 tentang Narkotika;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun
2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun
2020 tentang Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
189/ Menkes/ SK/II/2006 tentang
Kebijakan Obat Nasional;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/350/2020 Tentang
Formularim Nasional.
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU Kepala Keputusan Puskesmas tentang
Formularium Obat PelayananKesehatan
dasar di Puskesmas Nangkaan
KEDUA Formularium Obat Pelayanan
Kesehatan Dasar di Puskesmas
sebagaimana dimaksud dalam Diktum
Kesatu merupakan Daftar
Obat terpilih yang dibutuhkan di
Fasilitas Kesehatan Dasar,
digunakan sebagai acuan bagi
penyediaan obat serta Pelayanan
Kesehatan Pelaksanaan Pelayanan JKN
di Puskesmas Nangkaan.
KETIGA Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak
tercantum dalam Formularium obat,
maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas persetujuan Kepala Puskesmas
Nangkaan.

KEEMPAT Keputusan ini berlaku mulai sejak

tanggal ditetapkan.

BONDOWOSO, JANUARI 2022

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS

DRG. SILFIA NUPULLA

DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
DI PUSKESMAS NANGKAAN

KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI / FASILITAS

NAMA GENERIK / KESEHATAN
SEDIAAN / KEKUATAN PUSKESMAS PUSTU
DAN RESTRIKSI
1.ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI
NON
STEROID, ANTIPIRAI
1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK
1. Asam Mefenamat
1. Tab 500mg √ √
2. Ibuprofen
1. Tab 400mg √ √
2. Tab 200mg √ √
3. Natrium diklofenak
1. Tab. 50mg √ √

5. Paracetamol
1. Tab 500mg
2. Syr 120mg/5mL √ √
3. Drop100 mg/mL

1.2 ANTIPIRETIK
1. Allopurinol √ √
1. Tab 100mg

2.ANASTETIK
2.1 Anastetik Lokal Eitil klorid
1. Semprot 100mL √
Lidocain
1. Inj. 2%
3.ANTI ALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
1. Dexamethasone
1. inj 5 mg/mL √ √
2. Difenhidramine
1. Inj. 10mg/mL (i.v/s.k/i.m √ √
3 Epineprin (adrenalin)
1. Inj. 0,1% (i.v/s.k/i.m) √ √
4. Klorfeniraminmaleta (CTM)
1. Tab 4mg √ √
Loratadin
1. Tab 10 mg √ √
Setirizin
1. Tab 10 mg √ √
2. Syr 5mg / 5 ml √ √

4.ANTIEPILEPSI – ANKTIKONVULSI

1. Diazepam
1. inj 5 mg/mL √ √

2 enema 5 mg/2,5 mL √

3 enema 10 mg / 2,5 ml √
2. Karbamazepin
1. Tab 200mg √ √

Magnesium Sulfat
1.inj 20% (i.v.) √ √
2. Inj 40 % (i.v) √ √

5. ANTIINFEKSI
5.1 ANTELMINTIK
1. Albendazol
1. Tab 400mg √ √
2. Susp 200 mg / ml

5.2 ANTIBAKTERI
1. Amoksisillin √ √
1. Tab 500mg
2. Syr kering 125mg/5mL √ √
2. Ciprofloxacin
1. Tab 500mg √ √
3. Kloramfenicol
1. Tab 250mg √ √
2. Syr. 125mg/5mL √ √
4. Metronidazol
1. Tab 250mg √ √
5. Kotrimoksazol
1. Suspensi tiap 5ml √ √
mengandung
sulfametoksaxol 200mg,
trimetropin 40mg
2. Tab. 480 mg

√ √
6. Erytomicyn
1. Tab 500mg √ √
2. Syr kering 200 mg / 5 ml
7. Ampisillin
1.Inj 1000 mg √
Sefadroxil
1. Kaps 500 mg

6. ANTIINFEKSI KHUSUS
1. Isoniazid
Tab 100mg 10 mg/kg BB, √
maksimal 6 bulan setiap hari
2 Kombinasi untuk dewasa :
Paduan dalam bentuk
dosis tetap(KDT/FDC)1 tab/15
kgBB, maks selama
1. 2 bulan pertama
A. Rifampisin 150 mg √
B Isoniazid 75 mg
C Pirazinamid 400 mg
D Etambutol 275 mg
3 Kombinasi untuk dewasa :
Paduan dalam bentuk
dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/15
kgBB, maks selama
2 bulan pertama
 a Rifampisin 150 mg
b Isoniazid 75 mg
c Pirazinamid 400 mg
d Etambutol 275 mg
e Streptpmicin 1 g
f Aqua
g disposibel
4 Kombinasi untuk dewasa :
Paduan dalam bentuk
kombipak maksimal 168 tab
selama 4bulan,
lanjutkan pemberian 3x

a Rifampisin 150 mg
b Isoniazid 150 mg
5 Kombinasi untuk dewasa :
Paduan dalam bentuk
kombipak maksimal 144 tab
selama 4 bulan,

lanjutkan pemberian 3x
seminggu
a Rifampisin 150 mg
b Isoniazid 150 mg
c Etambutol 400 mg
6
Kombinasi untuk anak :
(Panduan dalam bentuk
kombipak) maksimal 168 tab
selama 2 bulan
pertama pemberian setiap hari

a Rifampisin 75 mg
b Isoniazid 50 mg
c pirazinamid 150 mg
7
Kombinasi untuk anak : (paduan
dalam bentuk
kombipak) maksimal 336
tabseama 4 bulan
lanjutan pemberian setiap hari.
a rifampisin 75 mg
b Isoniazid 50 mg

7. ANTIFUNGI
1. Ketokonazol
1. Tab 200mg √ √
2. Salep 2-4 √ √
Griseovulfin
1. Tab 125 mg √ √
Ketokonazol
1. Tab 200 mg √ √
Nistatin
1.Tab 500 mg

8. ANTIVIRUS
1. Asiklovir
1. Tab 400mg √ √
 2. Tab 200 MG
9.ANTIVERTIGO
Betahistin
Tab. 50 mg √ √
10. ANTIMIGRAIN
Ergotamin
Tab .1 mg

10. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN

OBAT TERAPI PALIATIF

1.` Deksamethasone
1. Tab 0,5 mg √ √
2. Prednison
1. Tab 5mg √ √

11. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH

11.1 ANTIENEMI
1. Fero sulfat
1. Tab. 300mg √ √
2. Sianokobalamin
1. Tab 50 mg √
11.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASI

1. Fitomenadion
1. Tab sal 10mg √ √
2, inj. 10mg/ml √ √

12. ANTISEPTIK dan DESINFEKTAN

12.1 ANTISEPTIK
1. Hidrogen Peroksida
1. Cairan 3 % √ √
2. Klorhexidin
1. Lar 15 %
2. Povidon Iodine
1. Larutan 10%/300mL √ √
12.2 DESINFEKTAN
1. Etanol 70%
1. Cairan 70% √ √
2. Lisol
1. Larutan √ √

13. OBAT dan BAHAN GIGI

13.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN
SALURAN AKAR GIGI

1. Eugenol
1. cairan √ √
2. Kalsium Hidroksida
1. bubuk Pasta √ √

13.2 BAHAN TUMPATAN

1. Glass Ionomer √ √

14. DIURETIK
1. Furosemide
1.Tab.40mg √ √
Hidroklortiazid √ √
 1.Tab 25 mg
15.OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPSI
15.1 ANTIDIABETIK
1. glibenklamid
1. Tab. 5mg √ √
2. Metformin
1. Tab. 500mg √ √
Glimipirid
1.Tab 2 mg

15.2 KONTRASEPSI ORAL

1. Kombinasi : Desogestrel √
Etinilestradiol

2. Kombinasi : √
Levonorgestrel 150 mcg
Etinilestradiol
3. 3 Linesterol √
1 Tab 5 mg

15.3 KONTRASEPSI PARENTERAL

1. Kombinasi : √
1 Medroksi progestron asetat
Estradiol sipionat
1 Inj depot 25 mg + 5 mg

2. 2 Medroksi progesteron asetat √

1 Inj depo 150 mg
15.4 KONTRASEPSI, AKDR (IUD)
1. 1 Copper T √

1 Set/buah
15.5 KONTRASEPSI IMPLAN
1. Etonogestrel
1. Implan 68 √
2. Levonorgestrol
1. Implan 2 rods,75mg (3- √
4th)

16. KORTIKOSTEROID
1. Dexamethasone
1. Tab.0,5mg √
2. Inj 5mg/mL √
2. Prednison
Tab. 5mg √

17. OBAT KARDIOVASKULER

17.1 ANTIANGINA
1. Isosorbid dinitrat
Tab. 5 mg √

18. ANTIHIPERTENSI
1. Amlodipin
1. Tab.5 mg √ √
2. Tab 10 mg
2. Captopril
1. tab. 25mg √ √
Nifedipin
 1. tab. 10mg √ √
Hidroklortiazid
1.Tab 25 mg

19. OBAT UNTUK SYOK KARDIOGENIK DAN

SEPSIS
1. Epineprin
1mg/mL √ √

20. ANTIHIPERLIPIDEMIA
1. Simvastatin
1. tab 10mg √ √
2. Tab 20 mg

21.OBAT TOPIKAL untuk KULIT

21.1.ANTIBAKTERI KOMBINASI
1.
Basitracin 500UI/g √ √
2.
21.2.ANTIFUNGI KOMBINASI
1. Asam salisilat
2. Ketokonazol
1. Krim 2% √ √
3. Mikonazol
1. Krim 2% √ √
4. Nistatin
1. Tab. Vaginal 100.000 √ √
UI/tab
21.3 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK

1. Betamethasone
1. Krim 0,1 % √ √
2. Hidrokortison
1. Krim 2,5% √ √

22. ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS

1. Salep 2-4 √ √
Permetrin 5 % √ √

23. KAUSTIK
1. Polikresulen
1. Larutan √

24. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN –

LAIN
24.1 ORAL
1. Garam Oralit √ √
a Natrium klorida 0,52 g
b Kalium klorida 0,30 g
c Trinatrium sitrat dihidrat 0,58
g
d Glukosa anhidrat 2,7 g
e Serbuk untuk 200ml air

2. Zinc √ √
Untuk anak usia <2th
1. Tab 20mg
 24.2 PARENTERAL
1. Larutan mengandung elektrolit √

25. OBAT UNTUK MATA

25.1. ANTIMIKROBA
1. Kloramfenicol
Salep mata 1% √ √
Tetes mata 0,5 % √ √
2. Oksitetrasiklin
Salep mata 1 % √ √
Gentamicin
Salep mata 0,3%

26. OKSITOSIK
1. Metilergometrin
1. Tablet salut 0,125mg √ √
2. injeksi 0,2mg/mL
2. Oksitosin
1. Injeksi 10 UI/mL √ √
27. PSIKOFARMAKA
27.1 ANTIANSIETAS Diazepam
Injeksi 2mL mengandung 5 √
mg
Tab 2 mg
27.2 ANTIPSIKOSIS Haloperidol
1. Injeksi 50mg/1 mL √
2. Tab 5 mg
Clozapin
1.Tab 25 mg √
Amitriptilin
1.Tab 25 mg

28. OBAT UNTUK SALURAN CERNA

28.1 ANTASIDA DAN Antasida kombinasi
ANTIULKUS
1. Tablet kunyah Aluminium √ √
hidroksida 200mg,
Magnesium hidroksida
200mg
2. Suspensi /5mL √ √
mengandung Aluminium
hidroksida 200mg,
Magnesium hidroksida
200mg .
Omeprazole
1. Kaps 20 mg √ √
Untuk terapi jangka
pendek pada kasus
tukak lambung, tukak
duodenum dan
refluks esofagitis.
Diberikan 1 jam
sebelum
makan
2. Inj 40 mg
Ranitidine
1. Tablet 150mg √ √
 29. ANTIEMETIK
1. Domperidon
1. Tablet 10mg √ √
2. Metokloramide
1. Tablet 10 mg √ √
2. Inj 5mg / ml √
\ Dimenhidrinat
1.Tab 50 mg √ √

30. ANTIHEMOROID
Antihemoroid
1. Suppositoria √ √

31. ANTISPASMODIK
1. Hyosin N butyl Bromid √ √
1.Tab 10 mg

32. OBAT UNTUK DIARE

1. Garam oralit
1. Sachet dengan √ √
kandungan :Natrium
klorida 0,52 g, Kalium
klorida 0,30 g,
Trinatrium sitrat dihidrat
0,58, Glukosa anhidrat
2,7 g. Serbuk untuk 200
ml air

Zinc √ √
1. Tablet 20mg
2. Syrup 20mg/mL
Atapulgit √ √
Tab 660 mg
Loperamid √ √
Tidak digunakan Untuk anak
Tab 2 mg

33.OBAT UNTUK SALURAN NAFAS

33.1 ANTI ASMA Salbutamol
1.tablet 4 mg √ √
2 .Cairan inhalasi 1 mg/ 1ml
Aminophillin
1. Tab 200 mg
2. Inj 24 mg / ml
Methyl Prednisolon
1.Tab 4 mg

33.2 EKSPEKTORAN N-Acethyl Sistein √

1. Kapsul 200mg

34. VITAMIN DAN MINERAL

Asam askorbat (vitamin c) √ √
 1. Tab 50 mg

2 Kalsium laktat (Kalk) √ √

Untuk hipoparatiroidisme
1. 1 Tab 500 mg
Fero sulfat √ √
1. Tab salut 300 mg
Piridoksin (vitamin B6) √ √
1. Tab 10 mg
5 Retinol (vitamin A) √ √
1. Kapsul lunak 100.000
UI
2. Kapsul lunak 200.000
UI√
6 Tiamin (vitamin B1) √ √
1. Tab 50 m

7. Vitamin B kompleks √ √

35.OBAT UNTUK TELINGA, HIDUNG DAN

TENGGOROKAN
Karbogliserin
1.Tts 30 %
Kloramfenikol
1.Tts 1 %

36.KATARTIK
Bisakodil √
1. Suppo 5mg √
2. Tab 5 mg

37. LAIN-LAIN
1. Bedak salisyl √ √
3. Aqua Pro Injeksi √ √