FORM.ID.

01-DAFTAR ISIAN TENAGA UMUM YANG LULUS SELEKSI CPNS TAHUN 2018

NOMOR PESERTA : 6509-122-0000045

NAMA PESERTA : Nurulia Diah Agistasari

TEMPAT TANGGAL LAHIR : Lumajang, 14 Agustus 1993

AGAMA : Islam

JENIS KELAMIN : Perempuan

STATUS PERKAWINAN : Belum Kawin

PENDIDIKAN AWAL/ TH. LULUS :

PENDIDIKAN AKHIR/ TH. LULUS : D III Farmasi (Akademi Farmasi Jember) / 2014

NAMA AYAH / TTL : Agus Prijadi Sugiarto,S.H / Ponorogo, 7 Agustus 1965

NAMA IBU / TTL : Elya Istiqomah,S.Sos / Lumajang, 27 April 1967

NAMA SUAMI / ISTRI / TTL :

NAMA IBU MERTUA/ TTL :

NAMA AYAH MERTUA/ TTL :

NO. KTP : 3511115408930002

NO. TLP : 083111717191

ALAMAT LENGKAP : Perum Kembang Permai J.02, RT.29 RW.10 Ds.Kembang Bondowoso

TANGGAL NIKAH/CERAI :

SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

NOMOR : SKCK/YANMAS/152/I/2019/INTELKAM

TANGGAL : 3 Januari 2019

NAMA PEJABAT/JABATAN : Deky Julkarnain, S.H / Kasat Intelkam

SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI

NOMOR : B/11/I/2019/POLI

TANGGAL : 4 Januari 2019

NAMA PEJABAT/JABATAN : dr. Iriana Wahyu Nasifah / Dokter Pemeriksa

SURAT KETERANGAN SEHAT ROHANI

NOMOR : 812/214/430.10.7/2019

TANGGAL : 4 Januari 2019

NAMA PEJABAT/JABATAN : dr. Dewi Prisca S.Sp.KJ / Dokter Pemeriksa

SURAT BEBAS NARKOBA

NOMOR : S.Ket/370/I/2019/RUMKIT

TANGGAL : 3 Januari 2019

NAMA PEJABAT/JABATAN : dr. Lusianto M. Nugroho, M.Mkes / Kepala Rumah Sakit Bhayangkara Bondowoso

Bondowoso, 7 Januari 2019

CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nurulia Diah Agistasari