Anda di halaman 1dari 2

LAMPIRAN I-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN

NOMOR : 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini:


1. Nama/NIP. : Yuniarti Setianingsih, S.Kep / 19870620 201001 2 019
2. Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
3. Jabatan Pekerjaan : Perawat
4. Satuan Organisasi : RS. Dr. SOBIRIN Muara Beliti
5. Instansi : Dinas Kesehatan Kab. Musi Rawas
6. Tempat/Tanggal Lahir : Palembang, 20 Juni 1987
7. Jenis Kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Nangka rt 01 No 04, Kel. Ponorogo, lubuklinggau utara II,
lubuklinggau

Dengan hormat memberitahukan, bahwa saya:


Pada tanggal : 20 Mei 2012
Bertempat di : Jl.Nangka No 04 Rt 01, kel.Ponorogo, Kec. Lubuklinggau Utara II,
Kota Lubuklinggau

Telah melangsungkan perkawinan pertama dengan laki-laki sebagai berikut dibawah ini:
1. Nama/NIP. : Nurdiyanto,S.Pd / 19851005 201001 1 031
2. Pangkat/Gol. : Penata Muda / III.a
3. Jabatan Pekerjaan : Tenaga Pendidik
4. Satuan Organisasi : SMAN Campursari
5. Instansi : Dinas Pendidikan Kabupaten Musi Rawas
6. Tempat/Tanggal Lahir : Sragen, 05 Oktober 1985
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Agama : Islam
9. Alamat : Perumnas Nikan Blok C3 No 14, Nikan Jaya, Lubuklinggau timur
1, Kota Lubuklinggau

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :


a. Foto Copy sah surat nikah
b. Pas photo Suami ukuran 2 x 3 hitam putih 4 lembar
c. KP-4
d. Foto Copy SK CPNS

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar:


a. Dicatat pernikahan tersebut dalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pemberian karis / karsu bagi isteri/suami.

Demikianlah laporan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

MENGETAHUI
Penanggung Jawab Pelaksana Operasional HORMAT SAYA,
Rumah Sakit Dr. Sobirin Muara Beliti

Drg. Maya Kesuma S.P, MARS Yuniarti Setianingsih, S.Kep


NIP. 19811206 200903 2 004 NIP. 19870620 201001 2 019

Anda mungkin juga menyukai