SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENGEMBALIKAN BIAYA SELEKSI CPNSD

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN FORMASI TAHUN 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama : Nurdiyanto,S.Pd

Tempat dan tanggal lahir : Sragen, 05 Oktober 1985

Pendidikan : S-1 Pendidikan Biologi

Alamat : Sonorejo RT 14 RW 04, Bedoro, Sambung macan, Sragen

Sanggup mengembalikan biaya seleksi CPNSD Pemerintah Kabupaten Sragen Formasi Tahun
2009 sebesar RP.10.000.000,-(sepuluh juta rupiah) apabila saya dinyatakan lulus dalam seleksi
tertulis CPNSD Formasi Tahun 2009 dan kemudian saya mengundurkan diri (tidak mengikuti
tahapan berikutnya).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak
benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan.

Sragen, 2 November 2009

Yang membuat pernyataan

Nurdiyanto