DINAS KESEHATAN KOTA LUBUK LINGGAU

UPTD PUSKESMAS MEGANG

Alamat Jalan Nangka Rt.01 No.36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuk Linggau Utara II Kota Lubuklinggau

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan :

Dilaksanakan
No Kegiatan
Ya Tidak Tidak
Berlaku
1. 1. Apakah Kepala Puskesmas memanggil calon tim
audit keuangan,?
2. Apakah Calon tim audit keuangan menerima
panggilan dari kepala puskesmas, ?
3. Apakah Kepala Puskemas menerima calon tim audit
keuangan, ?
4. Apakah Kepala Puskesmas menyampaikan maksud
dan tujuan dibentuknya tim audit pengelola
keuangan, ?
5. Apakah Kepala Puskesmas mendiskusikan dengan
calon tim audit keuangan tentan pembentukan tim
audit pengelola keuangan, ?
6. Apakah Kepala puskesmas membentuk tim audit
keuanagan, ?
7. Apakah Anggota tim yang ditunjuk mencatat hasil
pertemuan, ?
8. Apakah Kepala Puskesmas membuat SK penugasan
tim audit pengelola keuangan, ?
9. Apakah Anggota tim menerima SK penugasan tim
audit pengelola keuangan, ?
10. Apakah Ketua tim dan anggota tim audit membuat
perencanaan audit , ?
11. Apakah Ketua tim dan anggota tim audit membuat
jadual audit yang dibuat minimal untuk jangka waktu
 satu tahun. ?
12. Apakah Ketua tim dan anggota tim membuat
program audit tahunan dapat dirinci menjadi program
enam bulanan yang memuat tugas auditor dan
rencana audit. ?
13. Apakah Anggota tim yang diberi tugas membuat
surat pemberitahuan pelaksanaan audit kinerja
pengelola keuangan, ?
14. Apakah Anggota tim yang diberi tugas menyerahkan
surat pemberitahuan pelaksanaan audit kinerja
pengelola keuangan kepada unit pengelola
keuangan, ?
15. Apakah Unit pengelola keuangan yang akan diaudit
menerima pemberitahuan secara tertulis dari
sekertariat tim audit minimal seminggu sebelum
pemeriksaan dilakukan, ?
16. Apakah Unit pengelola keuangan menyetujui
pelaksanaan audit kinerja pengelola keuangan, ?
17. Apakah Tim audit kinerja pengelola keuangan
melaksanakan audit dengan melakukan pengecekan
terhadap catatan-catatan dan prosedur-prosedur
serta kegiatan operasi, pelaksaan kegiatan
pengelola keuangan, ?
18. Apakah Tim audit meminta pembuktian dari
pelaksanaan kegiatan operasional pengelola
keuangan, ?
19. Apakah Tim audit melakukan pembandingan dan
melakukan analisa dari hasil pelaksanaan kegiatan
pengelola keuangan, ?
20. Apakah Tim audit meminta penjelasan dari hasil
kegiatan pengelola keuangan, ?
21. Apakah Unit pengelola keuangan menjelaskan
pertanyaan yang diminta oleh tim audit, ?
22. Apakah Tim audit mencatat hasil temuan audit
kinerja pengeloa keuangan, berupa informasi
 signifikan dan factual yang didukung bukti-bukti
objektif yang mengandung potensi perbaikan/nilai
tambah bagi puskesmas. ?
23. Apakah Tim audit menulis temuan audit dituliskan
dalam formulir temuan audit yang telah
disatandarkan. ?
24. Apakah Tim audit melaporkan hasil temuan audit
kepada kepala Puskesmas, ?
25. Apakah Kepala Puskesmas menerima laporan hasil
audit kinerja pengelola keuangan, ?
26. Apakah Kepala Puskesmas bersama tim audit
menyusun rencan tindak lanjut terhadap temuan
hasil audit kinerja pengelola keuangan, ?
27. Apakah Kepala Puskesmas menyetujui rencana
tindak lanjut atas temuan hasil kinerja pengelola
keuangan, ?
28. Apakah Tim audit yang diberi tugas mencatat
rencana tidak lanjut atas temuan hasil kinerja
pengelola keuangan, ?
29. Apakah Kepala Puuskesmas menyetujui laporan
hasil temuan hasil kinerja pengelola keuangan, ?
30. Apakah Tim audit menyampaikan tindak lanjut ats
temuan hasil kinerja pengelola keuangan, ?

31. Apakah Anggota im mendokumentasikan kegiatan

pelaksanaan rencana tindak lanjut atas temuan hasil
kinerja pengelola keuangan. ?
TOTAL

Tingkat Kepatuhan = x 100

= ..%

Berau,
Pelaksana / Auditor

()