Format Model KP .

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : NURDIYANTO, S.Pd

2. N I P : 198510052010011031
3. Tempat dan tanggal lahir : SRAGEN, 05 OKTOBER 1985
4. Jenis Kelamin : LAKI LAKI
5. Agama / Kebangsaan : ISLAM , INDONESIA
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan struktural/Fungsional : Guru di SMAN Campursari
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda/ III.a
9. Pada Instansi, Dinas/lembaga : SMA Negeri Campursari Kab. Musi Rawas
10. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 6 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No.66/2005
12. Alamat lengkap : Perumnas Nikan Blok C3 NO 14 RT 03, KELU
RAHAN NIKAN JAYA LUBUKLINGGAU

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya:

13. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai,...............................................
..........................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp..........................................sebulan
a. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp..........................................sebulan
b. Mempunyai susunan keluarga sbb:

Tanggal Keterangan
Nama Istri/Suami/ Anak Pekerjaan/
No ( AK,AT,AA)
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah

Yuniarti 20 Juni
1 20 Mei 2012 PNS Istri
Setianingsih,S.Kep 1987

2 Qisya Shamina An- 1 Maret ------------ ----------- Anak

Nursyi 2013 Kandung

c. Jumlah anak seluruhnya 1 orang ( yang menjadi tanggungan)

d. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-
undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Campursari, 5 Juli 2013

Mengetahui
Kepala SMAN Campursari Pegawai yang bersangkutan

Drs. PARNO NURDIYANTO, S.Pd

NIP 19640603 198903 1 005 NIP 19851005 201001 1 031

Catatan:
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat