Lubuklinggau, Maret 2011

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional VII
BKN Palembang
di-
PALEMBANG

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Beni Alirat Sutra, SH

2. NIP : 19830426 201001 1 003
3. Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur Muda / II.a
4. Jabatan / Pekerjaan : Staff / PNS
5. Satuan Organisasi : Dinas Sosial Kota Lubuklinggau
6. Instansi : Pemerintah Kota Lubuklinggau
7. Tempat / Tanggal Lahir : Sukapindah, 26 April 1983
8. Jenis Kelamin : Laki-Laki
9. Agama : Islam
10. Alamat : Jl. Sukarela RT.8 No.38 Kel. Taba Pingin Kec. Lubuklinggau Selatan II
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya
1. Pada Tanggal : 25 Juli 2010
2. Di : Lubuklinggau

Telah melangsungkan perkawinan dengan wanita sebagai tersebut dibawah ini

1. Nama : Agustina
2. NIP : -
3. Pangkat / Golongan Ruang : -
4. Jabatan / Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Satuan Organisasi : -
6. Instansi : -
7. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang, 22 Agustus 1982
8. Jenis Kelamin : Perempuan
9. Agama : Islam

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan yang sah surat nikah / akta perkawinan dalam rangkap 2 (dua) lembar.
b. Pas Foto Isteri saya ukuran 2x3 cm sebanyak 3 (tiga) lembar.

Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :

a. Dicatat perkawinan itu didalam daftar keluarga saya.
b. Diselesaikan pembuatan Kartu Isteri bagi Isteri saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
KEPALA DINAS SOSIAL Pegawai Yang Bersangkutan,
KOTA LUBUKLINGGAU

EDISON JAYA, SH, M.Hum BENI ALIRAT SUTRA, SH

Pembina Tk.I NIP. 19830426 201001 1 003
NIP. 19601229 198703 1 006