Anda di halaman 1dari 1

Cennae, 29 Januari 2021

KEPADA,
Yth, KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA MANUSIA
( BKPSDM) KABUPATEN WAJO
DI
JALAN KEJAKSAAN NO. 5 B, KEL. BULU PABBULU
KEC. TEMPE KAB. BONE

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama Lengkap : SATRIA JAYA, S.Pd.I
b. NIP : 19901009 201902 1 003
c. Pangkat/ Golongan Ruang : PENATA MUDA/ III.a
d. Jabatan/Pekerjaan : GURU AGAMA ISLAM AHLI PERTAMA
e. Satuan Organisasi : SDN 123 BOLA
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KAB. WAJO
g. Tempat dan Tanggal Lahir : TAWUA (KOLAKA), 09 OKTOBER 1990
h. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : ISLAM
i. Alamat : BTN GRIYA WATAMPONE INDAH
BLOK B NO. 63/63 KEL. BULU TEMPE KEC. T. R. BARAT
KABUPATEN BONE

Pada Hari, Senin Tanggal 08 Juli 2019 bertempat di Jalan Aroeppala Lr. 1 No. 8 Kel. Benteng
Selatan Kecamatan Bentenng Kabupaten Kepulauan Selayar

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan Wanita sebagai yang tersebut di
bawah ini:
a. Nama Lengkap : RINA FATMASARI, S.Pd.,Gr
b. NIK : 7301016301910003
c. Pekerjaan : GURU HONORER
d. Satuan Organisasi : SMK NEGERI 1 SELAYAR
e. Tempat dan Tanggal Lahir : BENTENG SELAYAR, 23 JANUARI 1991
f. Agama/Kepercayaan terhadap
Tuhan Yang Maha Esa : ISLAM
g. Alamat : JALAN AROEPPALA Lr. 1 NO. 8 KEL. BENTENG SELATAN
KEC. BENTENG KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR

Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:


1) Salinan sah surat nikah/ akta perkawinan sebanyak 2 (Dua) Rangkap
2) Pas Photo saya dan Istri ukuran 3 x 4 sebanyak 3 (Tiga) Lembar

Berhubung dengan hal tersebut, maka saya mengharapkan agar kiranya perkawinan tersebut
dapat dicatat dalam Daftar keluarga saya dan kami memohon kepada Bapak/Ibu agar kiranya
dapat menerbitkan Kartu Suami (KARSU) dan Kartu Istri (KARIS) saya.

Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya

Hormat Saya,

( SATRIA JAYA, S.Pd.I )


NIP. 19901009 201902 1 003

Anda mungkin juga menyukai