Bandung, 7 Januari 2021

Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional III
BKN Jawa Barat
Jl. Surapati No. 10 Bandung

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama : TONI YUSMARA
b. NIP : 197012182007011007
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata TK.I (III/d)
d. Jabatan/Pekerjaan : GURU AHLI MUDA
e. Satuan Organisasi : SMKN 2 BANDUNG
f. Instansi : DINAS PENDIDIKAN
g. Tempat dan Tanggal Lahir : BANDUNG, 18 Desember 1970
h. Jenis Kelamin : Pria
i. Agama : Islam
Jl. Cibarengkok No. 23 RT. 02/06 Kel.
j. Alamat :
Sukabungah Kec. Sukajadi Kota Bandung
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya:
a. Pada tanggal : 08 Agustus 1999
b. Di : Sukajadi
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita sebagaimana tersebut di bawah
ini:
a. Nama : Rita Aprianti, A.Md Kep
b. NIP : -
c. Pangkat/Gol. Ruang : --
d. Jabatan/Pekerjaan : -
e. Satuan Organisasi : --
f. Tempat dan Tanggal Lahir : Bandung, 01 April 1980
g. Agama : Islam
Jl. Cibarengkok No. 23 RT. 02/06
h. Alamat : Kel. Sukabungah Kec. Sukajadi Kota
Bandung

2. Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan:

a. Scan out surat nikah (Asli atau Fotokopi yang dilegalisir)
b. Pas foto istri

3. Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar:

a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian Karis bagi istri saya

4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
 Hormat Saya,

TONI YUSMARA, S.Pd

NIP. 197012182007011007