Nomor Akta Nikah : 3510191082023001

DAFTAR PEMERIKSAAN NIKAH

Nomor : NP00243510191072023

Pada Hari Ini Selasa tanggal 11 bulan Juli tahun 2023 bertempat di KUA Kecamatan/KBRI/KJRI Songgon Kabupaten/Kota
Banyuwangi Provinsi Jawa Timur telah dilakukan Pemeriksaan Nikah Sebagai Berikut :

I. RENCANA PELAKSANAAN AKAD NIKAH :

1. Hari / Tanggal : Kamis, 10 Agustus 2023
2. Waktu : 09:00
3. Tempat : DUSUN KRAJAN RT 01 RW 03 DS.SONGGON

II. CALON SUAMI

1. Nama Lengkap : CHEN, JING-TANG
2. Tanggal Lahir : TAIWAN, 10-10-1976
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Kewarganegaraan : WNA
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : SWASTA
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
: NO.35 FENGPENG LN, NEIGHBORHOOD 7, XIUFENG VILL, LUGU
8. Alamat Tempat Tinggal
TOWNSHIPN, NANTOU COUNTRY TAIWAN
9. Orang Tua / Ayah Kandung
a. Nama Lengkap : CHEN, CHING-HUA
b. Tempat dan Tingal Lahir : TAIWAN, 03-10-1942
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
d. Kewarganegaraan : WNA
e. Agama : ISLAM
f. Pekerjaan : SWASTA
: NO.35 FENGPENG LN, NEIGHBORHOOD 7, XIUFENG VILL, LUGU
g. Alamat Tempat Tinggal
TOWNSHIPN, NANTOU COUNTRY TAIWAN
10. Orang Tua / Ibu Kandung
a. Nama Lengkap : MAO, YUE-ZHI
b. Tempat dan Tingal Lahir : TAIWAN, 06-12-1951
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
d. Kewarganegaraan : WNA
e. Agama : KONG HU CU
f. Pekerjaan : SWASTA
: NO.35 FENGPENG LN, NEIGHBORHOOD 7, XIUFENG VILL, LUGU
g. Alamat Tempat Tinggal
TOWNSHIPN, NANTOU COUNTRY TAIWAN
11. Status Perkawinan : CERAI HIDUP
Jika duda/bercerai, bekas istri
a. Nama :
b. Alamat Tempat Tinggal :
c. Bukti Cerai Berupa
 1) Instansi :
2) Nomor :
3) Tanggal : 01-01-1970
(Jika Bekas Istri Lebih Dari Satu, data bekas istri lainya ditulis dalam lembar terpisah)
12. Jika Beristri:
a. Istri - istri
1) Istri Ke 1
a) Nama :
b) Kutipan Akta Dari :
Nomor :
Tanggal :
2) Istri Ke 2
a) Nama :
b) Kutipan Akta Dari :
Nomor :
Tanggal :
3) Istri Ke 3
a) Nama :
b) Kutipan Akta Dari :
Nomor :
Tanggal :
13. Pernikahan Ke :2
14. Adakah hubungan nasab,radla'ah atau mushaharah (sementara) antara calon istri dengan:
a. Dia Sendiri : Tidak Ada
b. Bekas Istri : Tidak Ada -
c. Istri/ istri-istri : Tidak Ada -
15. Adakah Persetujuan istri/istri-istri : Ada
Tanggal Persetujuan istri/istri-istri : Ada
16. Jika Calon Suami Anggota TNI/Polri
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :
17. Jika yang bersangkutan WNA
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal : 01-01-1970
18. Jika belum mencapai umur 19 tahun
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :
19. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :

III. CALON ISTRI

1. Nama Lengkap : DWI PUJI DHARMAWATI
2. Tanggal Lahir : BANYUWANGI, 22-05-1991
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3510196205910001
4. Kewarganegaraan : WNI
5. Agama : ISLAM
6. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
7. Pendidikan Terakhir : SLTA/SEDERAJAT
8. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN KRAJAN RT 01 RW 03 DESA SONGGON KEC. SONGGON
9. Orang Tua / Ayah Kandung
a. Nama Lengkap : SUGIONO
b. Tempat dan Tingal Lahir :
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
d. Kewarganegaraan :
e. Agama :
f. Pekerjaan :
g. Alamat Tempat Tinggal :
10. Orang Tua / Ibu Kandung
a. Nama Lengkap : SUMARNI
b. Tempat dan Tingal Lahir : BANYUWANGI, 20-07-1965
c. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3510196007650008
d. Kewarganegaraan : WNI
e. Agama : ISLAM
f. Pekerjaan : PETANI / PEKEBUN
g. Alamat Tempat Tinggal : DUSUN KRAJAN RT 01 RW 03 DESA SONGGON
11. Status Perkawinan : BELUM KAWIN
Jika Janda
a. Nama Bekas Suami :
b. Alamat Tempat Tinggal :
c. Bukti Cerai Berupa
1) Instansi :
2) Nomor :
3) Tanggal :
(Jika Janda Lebih Dari Satu Kali, data bekas suami lainya ditulis dalam lembar terpisah)
12. Pernikahan Ke :1
13. Adakah hubungan nasab,radla'ah atau mushaharah (sementara) antara dia sendiri dengan:
a. Calon Suami : Tidak Ada
b. Bekas Suami : Tidak Ada
c. Istri/ istri-istri : Tidak Ada
14. Jika Calon Istri Anggota TNI/Polri
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :
15. Jika yang bersangkutan WNA
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :
16. Jika belum mencapai umur 16 tahun
a. Pejabat Pemberi Izin :
b. Nomor :
c. Tanggal :
17. Jika belum mencapai umur 21 tahun
a. Nama Wali Pemberi Izin :
b. Hubungan Keluarga :
c. Tanggal Surat :
IV. WALI NIKAH
1. Status Wali : HAKIM
2. Hubungan Wali :
3. Sebab Menjadi Wali :
4. Nama Lengkap : FATHUR RAHMAN
5. Bin :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 197803302002121003
8. Kewarganegaraan :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Alamat dan Tempat Tinggal :

V. WAKIL WALI NIKAH

(Di isi jika wali nikah tidak hadir dan mewakilkan)
1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan Tanggal Lahir :
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) :
4. Kewarganegaraan :
5. Agama :-
6. Pekerjaan :-
7. Alamat dan Tempat Tinggal :
8. Tanggal Surat Kuasa :
9. Pejabat KUA yang mengesahkan :

VI. MAS KAWIN

1. Berupa apa dan berapa : UANG RP.1.000.000
2. pembayaran : TUNAI

VII. PERJANJIAN PERKAWINAN

1. Nomor dan tanggal surat : 11-07-2023
2. Isi perjanjian :
3. Nama Notaris :

VIII. PPN/Penghulu/Pembantu PPN yang memeriksa

1. Nama : FATHUR RAHMAN, S.Ag, M.Pd.I
2. Jabatan :
3. KUA Kecamatan : SONGGON

Tanda Tangan :
Calon Suami Calon Istri Wali Nikah Petugas Yang Memeriksa PPN

catatan :