PERMOHONAN AKTA KELAHIRAN F-2.

01

Nomor Kartu Keluarga : 3204390509120005

Nama Kartu Keluarga : AANG FAHRUDIN
DATA BAYI/ANAK : :
NIK : 3204394612820004 :
1.Nama : HENI HERLINA :
2.Jenis Kelamin : 2 Perempuan 3. Tempat Dilahirkan : 4 Rumah
4.Tempat Kelahiran : BANDUNG 5. Tanggal Lahir Bayi : 06/12/1982
6.Waktu Kelahiran : 04:15 WIB 7. Jenis Kelahiran : 1 Tunggal
8.Kelahiran Ke : 5 9. Penolong Kelahiran : 3 Dukun
10.Berat Bayi : 4 Kg 11. Panjang Bayi : 30 Cm
DATA IBU
1.NIK :
2.Nama Lengkap : HOLILAH ALMH
3.Tanggal Lahir/Umur :
4.Pekerjaan : -
5.Alamat : RT : Rw :
a. Desa/Kel : SUKAWENING c. Kab/Kota : BANDUNG
b. Kecamatan : CIWIDEY d. Propinsi : JAWA BARAT
6.Kewarganegaraan : 7.Kebangsaan :
8.Tanggal Pencataan Perkawinan :
DATA AYAH
1.NIK : 3204380111520001
2.Nama Lengkap : RASIDI
3.Tanggal Lahir/Umur : 01/11/1952
4.Pekerjaan : 19 - Buruh harian lepas
5.Alamat : KP BABAKAN RT : 3 Rw : 11
a. Desa/Kel : NENGKELAN c. Kab/Kota : BANDUNG
b. Kecamatan : CIWIDEY d. Propinsi : JAWA BARAT
6.Kewarganegaraan : 1 7.Kebangsaan : WNI
DATA PELAPOR
1.NIK : 3204390511790001
2.Nama Lengkap : AANG FAHRUDIN
3.Umur : 41
4.Jenis Kelamin : 1 Laki-laki
5.Pekerjaan : 88 - Wiraswasta
6.Alamat : KP NEGLASARI RT : 2 Rw : 4
a. Desa/Kel : SUKAWENING c. Kab/Kota : BANDUNG
b. Kecamatan : CIWIDEY d. Propinsi : JAWA BARAT
DATA SAKSI I
1.NIK : 3204392705720001
2.Nama Lengkap : YUYU WAHYUDIN
3.Umur : 48
4.Pekerjaan : 19 - Buruh harian lepas
5.Alamat : BOJONG JAMBU RT : 1 Rw : 10
a. Desa/Kel : SUKAWENING c. Kab/Kota : BANDUNG
b. Kecamatan : CIWIDEY d. Propinsi : JAWA BARAT
DATA SAKSI II
1.NIK : 3204390912760001
2.Nama Lengkap : ENCEP WIHARNA
3.Umur : 44
4.Pekerjaan : 19 - Buruh harian lepas
5.Alamat : BOJONG JAMBU RT : 1 Rw : 11
a. Desa/Kel : SUKAWENING c. Kab/Kota : BANDUNG
b. Kecamatan : CIWIDEY d. Propinsi : JAWA BARAT
Demikian pernyataan/kesaksian ini kami buat dengan sebenarnya dan bersedia dituntut di Muka Hakim, apabila memberikan keterangan/
kesaksian yang tidak benar.
BANDUNG, 29-12-2020
Pelapor

AANG FAHRUDIN
Persyaratan Permohonan Akta Kelahiran
1. Surat Kelahiran Dari Dokter/Bida/Penolong Kelahiran
2. Nama dan Identitas Saksi Kelahiran Mengetahui
3. Photo Copy KK Orang Tua Reg No
4. Photo Copy KTP Orang Tua Tanggal 29-12-2020
5. Photo Copy KTP Saksi/Pelapor a.n Kepala Desa SUKAWENING
6. Photo Copy Kutipan Akta Nikah/Akta Perkawinan/Orang Tua Kasi Pemerintahan
7. Surat Penetapan Pengadilan
8. Point 1 s/d 6 Di Legalisir/Perlihatkan Aslinya

Register Tanggal Pendaftaran Paraf petugas

ACEP WILDAN
Nomor Hal -