KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR WILAYAH PROVINSI SULAWESI SELATAN

SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH) JEMAAH HAJI PELIMPAHAN PORSI
Data Jemaah Wafat / Sakit Permanen
1. Nama :

2. Nomor Porsi :

3. Tanggal Wafat/Ket. Sakit : (tgl/bulan/tahun)

Data Penerima Pelimpahan Porsi

4. Nomor KTP :
5. Nama Lengkap :
:
6. Nama Ayah Kandung :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Umur : tahun
9. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
10. Kewarganegaraan : 1. Indonesia 2. Asing
11. Status Hubungan : 1. Suami 2. Istri 3. Anak Kandung
4. Saudara Kandung 5. Orang Tua Kandung
12. Alamat :
No RT RW
13. Desa/Kelurahan :
14. Kecamatan :
15. Kabupaten/Kota :
16. Propinsi :
17. Kode Pos :
18. No Telp / Handphone :
19. Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1/D2/D3/SM 5. S1 6. S2 7. S3
20. Pekerjaan : 1. ASN 2. TNI/POLRI 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 5. Swasta
6. Ibu Rumah Tangga 7. Pelajar/Mahasiswa 8. BUMN/D 9. Pensiunan
21. Pergi Haji : 1. Pernah 2. Belum
22. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
23. Status Perkawinan : 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda

Makassar, 2021
Kasi Pendaftaran dan Dokumen
 Haji Reguler

Pas Foto 3x4

H. Asa Afiif, ST. MT.

NIP. 19830815 200801 1 004 Jemaah Haji
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR WILAYAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH) JEMAAH HAJI PELIMPAHAN PORSI
Data Jemaah Wafat / Sakit Permanen
1. Nama :

2. Nomor Porsi :
3. Tanggal Wafat/Ket. Sakit : (tgl/bulan/tahun)

Data Penerima Pelimpahan Porsi

3. Nomor KTP :
4. Nama Lengkap :
:
5. Nama Ayah Kandung :
6. Tempat dan Tanggal Lahir :
7. Umur : tahun
8. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
9. Kewarganegaraan : 1. Indonesia 2. Asing
10. Alamat :
No RT RW
11. Desa/Kelurahan :
12. Kecamatan :
13. Kabupaten/Kota :
14. Propinsi :
15. Kode Pos :
16. No Telp / Handphone :
17. Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1/D2/D3/SM 5. S1 6. S2 7. S3
18. Pekerjaan : 1. ASN 2. TNI/POLRI 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 5. Swasta
6. Ibu Rumah Tangga 7. Pelajar/Mahasiswa 8. BUMN/D 9. Pensiunan
19. Pergi Haji : 1. Pernah 2. Belum
20. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
21. Status Perkawinan : 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda
22. Ciri - Ciri : 1. Rambut 2. Alis 3. Hidung
: 4. Muka 5. Tinggi cm 6. Berat kg

Makassar, 2021
 Kepala Bidang Penyelenggaraan
Haji dan Umrah

Pas Foto 3x4

Dr. H. Ali Yafid, S.Ag. M.Pd.I

NIP. 19710105 199703 1 003 Jemaah Haji
 KEMENTERIAN AGAMA RI
KANTOR WILAYAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
SURAT PENDAFTARAN PERGI HAJI (SPPH) JEMAAH HAJI PELIMPAHAN PORSI
Data Jemaah Wafat / Sakit Permanen
1. Nama :

2. Nomor Porsi :

3. Tanggal Wafat/Ket. Sakit : (tgl/bulan/tahun)

Data Penerima Pelimpahan Porsi

4. Nomor KTP :
5. Nama Lengkap :
:
6. Nama Ayah Kandung :
7. Tempat dan Tanggal Lahir :
8. Umur : tahun
9. Jenis Kelamin : 1. Pria 2. Wanita
10. Kewarganegaraan : 1. Indonesia 2. Asing
11. Status Hubungan : 1. Suami 2. Istri 3. Anak Kandung
4. Saudara Kandung 5. Orang Tua Kandung
12. Alamat :
No RT RW
13. Desa/Kelurahan :
14. Kecamatan :
15. Kabupaten/Kota :
16. Propinsi :
17. Kode Pos :
18. No Telp / Handphone :
19. Pendidikan : 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D1/D2/D3/SM 5. S1 6. S2 7. S3
20. Pekerjaan : 1. ASN 2. TNI/POLRI 3. Dagang 4. Tani/Nelayan 5. Swasta
6. Ibu Rumah Tangga 7. Pelajar/Mahasiswa 8. BUMN/D 9. Pensiunan
21. Pergi Haji : 1. Pernah 2. Belum
22. Golongan Darah : 1. A 2. B 3. AB 4. O
23. Status Perkawinan : 1. Belum Menikah 2. Menikah 3. Janda/Duda

Makassar, 2021
Kasi Pendaftaran dan Dokumen
 Haji Reguler

Pas Foto 3x4

Amir Hamzah
NIP. 19850327 201101 1 010 Jemaah Haji