F-2.

01
Pemerintah Desa / Kelurahan : Malakosa Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan
Kecamatan : Balinggi Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksanaan
Kabupaten / Kota : Parigi Moutong Lembar 3 Untuk Desa / Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 Untuk Kecamatan
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga :
Nomor Kartu Keluarga :
BAYI / ANAK
1. Nama :
2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
3. Tempat dilahirkan : 1. RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
4. Tempat Kelahiran :
5. Hari dan Tanggal Lahir : Hari Tgl Bln Thn
6. Pukul :
7. Jenis Kelahiran : 1. Tunggal 2. Kembar 2 3. Kembar 3 4. Kembar 4 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1, 2, 3, 4. .................................
N
9. Penolong Kelahiran : 1. Dokter 2. Bidan 3. Dukun 4. Lainnya
10. Berat Bayi : gram
11. Panjang Bayi : Cm
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap : 5 Bulan
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : c. Kab/Kota
a. Desa / Kelurahan Malakosa Kab/ Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Balinggi d. Provinsi Sulawesi Tengah
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : Indonesia 0
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : Tgl Bln Tahun

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : Bulan
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl 3 Bln Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan Malakosa Kab/ Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Balinggi d. Provinsi Sulawesi Tengah
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA
7. Kebangsaan : indonesia
PELAPOR
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : c. Kab/Kota
a. Desa / Kelurahan Malakosa Kab/ Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan Balinggi d. Provinsi Sulawesi Tengah
SAKSI I
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA Kab/ Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi Sulawesi Tengah
SAKSI II
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tgl Bln Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA Kab/ Kota Parigi Moutong
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi Sulawesi Tengah

Malakosa, 31 Agustus 2021

Mengetahui
Kepala Desa Malakosa Pelapor

HUSEN LEMBAH ………………………….

 F-2.29

Pemerintah Desa / Kelurahan : Malakosa Ket : Lembar 1 Untuk Yang Bersangkutan

Kecamatan : Balinggi Lembar 2 Untuk UPTD/Instansi Pelaksanaan
Kabupaten / Kota : Parigi Moutong Lembar 3 Untuk Desa / Kelurahan
Kode Wilayah : Lembar 4 Untuk Kecamatan
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
No : 472.12 /06.10/ Pemerintahan
Nama Kepala Keluarga : AHMAD A. LAGUNA
A
Nomor Kartu Keluarga : 7 2 0 8 1 5 1 2 0 6 0 8 1 7 6 3

JENAZAH
1. NIK : 7 2 0 8 0 6 41 1 0 1 5 9 0 0 0 8
2. Nama Lengkap : PIHA 7
3. Jenis Kelamin : 2 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tanggal Lahir / Umur : Tanggal 0 1 Bulan 0 1 Tahun 1 9 5 9 Umur 6 2
5. Tempat Lahir : S A U S U Kode Prov Kode Kab.
6. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha 6. Lainya
7. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
8. Alamat : DUSUN IX TAMASOVO
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi SULAWESI TENGAH
9. Anak Ke : 1 1, 2, 3, 4, dan seterusnya
10. Tanggal Kematian : Tanggal 0 2 Bulan 0 4 Tahun 2 0 1 8
11. Pukul 1 2 0 0
12. Sebab Kematian : 1 1. Sakit Biasa / Tua 2. Wabah Penyakit 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Laiinya
13. Tempat Kematian : RUMAH PRIBADI
14. Yang Menerangkan : 4 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap :

3. Tanggal Lahir / Umur : Tanggal Bulan Tahun

4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi SULTENG
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap :
3. Tanggal Lahir / Umur : Tanggal Bulan Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat :
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi SULAWESI TENGAH

PELAPOR
1. NIK : 7 2 0 8 1 5 1 8 0 8 8 0 0 0 0 1
2. Nama Lengkap : A S H A L A L A G U N A
3. Tanggal Lahir / Umur : 1 8 Tanggal 0 8 Bulan 1 9 8 0 Tahun
4. Pekerjaan : P E T
NU I A
5. Alamat : DUSUN IX TAMASOVO
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG

b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI I
1. NIK : 7208151808800000
2. Nama Lengkap : ASHAL A. LAGUNA
3. Tanggal Lahir / Umur : 1 8 Tanggal 0 8 Bulan 1 9 8 0 Tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : DUSUN IX TAMASOVO
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi SULAWESI TENGAH

SAKSI II
1. NIK : 7208156409820000
2. Nama Lengkap : ASNI
3. Tanggal Lahir / Umur : 2 4 Tanggal 0 9 Bulan 1 9 8 2 Tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : DUSUN IX TAMASOVO
a. Desa / Kelurahan MALAKOSA c. Kab/Kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan BALINGGI d. Provinsi SULAWESI P

Malakosa, 01 Oktober 2021

Kepala Desa Malakosa

HUSEN
 SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI F - 1.08
DATA DAERAH ASAL
1. Nomor Kartu Keluarga 7208150507080042
2. Nama Kepala Keluarga I NYOMAN KEMBAR
3. Alamat DUSUN VI MADURATNA
a. Desa/Kelurahan MALAKOSA c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan BALINGGI balinggi d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 3 Telepon
DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 6 1 Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya (sebutkan)
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga ............................................................
2. Alamat Tujuan Pindah BANJAR DINAS SINGIN RT
a. Desa/Kelurahan DESA PEMUTARAN
BALINGGI c. Kab/kota PARIGI MOUTONG
b. Kecamatan d. Provinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 9 7 1 Telepon
3. Klasifikasi Pindah 1 1. Dalam Satu Desa/Kelurahan 3. Antar Kecamatan 5. Antar Provinsi
2. Antar Desa/Kelurahan 4. Antar Kab/Kota
4. Jenis Kepindahan 4 1. Kep. Keluarga 3. Kep Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Angg. Keluarga
5. Status Nomor KK 4 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Tidak Pindah 2. Membuat KK Baru 4. Nomor KK Tetap
6. Status Nomor KK 2 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Pindah 2. Membuat KK Baru
7. Rencana Tanggal Pindah 0 6 0 1 2 0 2 2
8. Keluarga Yang Pindah
NO NAMA SHDK
1 7 2 0 8 1 5 5 7 0 2 9 6 0 0 0 1 NI WAYAN EKA TRISNAWATI

7
Diketahui Oleh : Pemohon Dikeluarkan Oleh :
Camat Balinggi Kepala DesaMalakosa
No : No : 140/471.2/ 01.16/Pemerintahan

__________________________________ NI WAYAN EKA TRISNAWATI HUSEN

NIP. ............................................................

DATA DAERAH TUJUAN

1. Nomor Kartu Keluarga
2. Nama Kepala Keluarga
3. NIK Kepala Keluarga
4. Status Nomor KK 1. Numpang KK 3. Tidak Ada Angg. Keluarga Yang Ditinggal
Bagi Yang Pindah 2. Membuat KK Baru
5. Tanggal Kedatangan
6. Alamat
a. Desa/Kelurahan c. Kab/kota
b. Kecamatan d. Provinsi
7. Keluarga yang Datang
NO N I K NAMA SHDK

Diketahui Oleh : Diterima Oleh :

CAMAT ...................... Kepala Desa/Lurah ....................
No :....................... Tgl. ...................... No :......................... Tgl. .........................

____________________________________________
NIP. Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
BADAN KEPENDUDUKAN CATATAN SIPIL DAN KELUARGA BERENCANA
Jl. Kampali No. 4 Telp. (0450) 21872 Parigi
FORMULIR ISIAN BIODATA PENDUDUK UNTUK WNI (PER KELUARGA)

:
FORMULIR F-1.01
PERHATIAN : Isilah Formulir ini dengan huruf cetak dan jelas serta mengikuti "TATA CARA PENGISIAN FORMULIR" pada halaman sebaliknya : Diisi Oleh Petugas
DATA KEPALA KELUARGA Kode Nama Provinsi :: SULAWESI TENGAH
Nama Kepala Keluarga . Kode Nama Kabupaten : PARIGI MOUTONG
Alamat : Kode Nama Kecamatan : BALINGGI
Kode Pos : 9 4 3 7 3 RT 0 0 0 RW 0 0 0 Jumlah anggota Keluarga Orang Kode Nama Desa Kelurahan : MALAKOSA
Telepon : Kode Dusun / Dukuh / Kampung :
DATA KELUARGA Lingkungan Banjar / Nagari

No. Nama Lengkap Nomor KTP / Nopen Alamat sebelumnya Nomor Paspor Tanggal Berakhir paspor

1 DUSUN II KAILI JAYA

2 DUSUN II KAILI JAYA
3 DUSUN II KAILI JAYA
4
5
6
7
8
9
10

No. Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Umur Akta Lahir Nomor Akta Kelahiran Golongan Agama Status Akta Perkwn / Nomor Akta Perkawinan / Tanggal Akta Cerai / Nomor Akta Perceraian / Tanggal
Surat Lahir Surat Kenal Lahir Darah Perkawinan Buku Nikah Buku Nikah*) Perkawinan*) Surat Cerai*) Surat Cerai*) Perceraian*)
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
2
3
4
5
6
7
8
9
10

No. Status Hub Dlm Kelainan Fisik & Penyandang

Keluarga Mental Cacat
Pendidikan
Terakhir Pekerjaan NIK Ibu Nama Lengkap Ibu NIK Ayah Nama Lengkap Ayah

22 23 24 25 26 27 28 29 30
1

2
1
3

10

Nama Ketua RT :
MALAKOSA 10 Juni 2019
Nama Ketua RW : MENGETAHUI. Kepala Keluarga
CAMAT BALINGGI Kepala Desa Malakosa
PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
GASMIN. HI. KARIM
Catatatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri) NIP.
 FORMULIR REKAPITULASI PENGGANTI (FRP)
RUMAH TANGGA SASARAN PENERIMA MANFAAT (RTS-PM)
Provinsi : Sulawesi Tengah Kecamatan : Baliggi
Kabupaten : Parigi Moutong Desa : Tumpapa Indah

RUMAH TANGGA YANG DIGANTI(SESUAI DPM 2015) RUMAH TANGGA PENGGANTI

NO. KODE ALASAN DIKELUARKAN KEPALA RUMAH TANGGA PASANGAN KEPALA RUMAH TANGGA ANGGOTA RUMAH TANGGA LAIN
RUMAH NAMA NAMA PASANGAN SEMUA ALAMAT
TANGGA KEPALA RUMAH KEPALA RUMAH RT ANGGOTA DUPLIKAD RT NAMA BULAN/TAHUN BULAN /TAHUN BULAN /TAHUN
NO KTP NAMA NAMA
KELUARGA TANGGA TANGGA PINDAH RT SUDAH RT KAYA LAHIR LAHIR LAHIR
WAFAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
24 MIRA - √ HADI SUTANTO 05 AGUSTUS 1972 7208150508720001 FAJRAWATI 08 AGUSTUS 1974 AGUS PRAMONO DUSUN IV
151 RAMNA - √ JAWARIA 01 JULI 1951 7208154107510002 - - - - DUSUN I

145 AMIRUDIN SUHARTI √ MASNA 27 MEI 1953 7208155705530001 - - - DUSUN IV

195 RISAL BAKA SURIANA √ YASMIN 01 JULI 1947 7208064107470080 - 01 JULI 1947 ELMAN 01 JULI 1987 DUSUN V

148 FIRMAN JABAR NURTIN SAHBUDIN √ OPAN 01 JULI 1983 7208060107830035 NURNINGSI 25 MARET 1994 MOH DIKI SAPUTRA 12 NOVEMBER 2013 DUSUN VI

190 JAWARIA - √ IRFANDI 19 DESEMBER 1989 7208150912890001 FATMAWATI 09 SEPTEMBER 1989 FALDI

√ 21 NOVEMBER 1978 7208156111780000 - -

179 USMAN MATIA MASRIALAM JAMILA ABDUL AZIZ 14 SEPTEMBER 2014 DUSUN IV

Tumpapa Indah, 09 Februari 2015

Mengetahu/Disahkan Oleh Ditetapkan Oleh

Camat Kepala Desa Tumpapa Indah

NI GUSTI MEKARSARI,S.Pd RASID KANSI

Nip. 19640314 198803 2 010
 F-1.16
FORMULIR PERMOHONAN PERUBAHAN KARTU KELUARGA ( KK ) WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap dikembalikan kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 PARIGI MOUTONG
KECAMATAN : 1 5 BALINGGI
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 1 MALAKOSA

1. Nama Lengkap Pemohon :

2. NIK Pemohon :
3. Nama Kepala Keluarga :
4. Nomor KK : RT : RW :
5. Alamat :

a. Desa/Kelurahan MALAKOSA b. Kecamatan BALINGGI

c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Propinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 3 Telepon
6. Nama Kepala Keluarga Lama .
7. No. KK Lama :
8. Alamat Keluarga Lama

a. Desa/Kelurahan MALAKOSA b. Kecamatan BALINGGI

c. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG d. Propinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 3 Telepon

9. Alasan Pemohon : 1. Karena Penambahan Anggota Keluarga ( Kelahiran, Kedatangan ) 3. Lainnya

2. Karena Pengurangan Anggota Keluarga ( Kematian, Kepindahan )

10. Jumlah Anggota Keluarga
11. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi anggota keluarga saja )
NO NIK Nama Lengkap SHDK**)
1

Malakosa, 2022
PEMOHON

Mengetahui
………………………………..
CAMAT BALINGGI KEPALA DESA MALAKOSA

........................................ HUSEN
NIP. Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas
 FORMULIR KARTU TANDA PENDUDUK

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak menggunakan tinta hitam
2. Untuk Kolom Pilihan. Harap Memberi tanda Silang (X) pada kotak pilihan
3. Setelah formulir diisi dan ditandatangani. Harap diserahkan kembali ke kantor Desa / Kelurahan

PEMERINTAH PROVINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN / K: 0 8 PARIGI MOUTONG

KECAMATAN : 1 5 BALINGGI
KELURAHAN / DESA : 2 0 0 1 MALAKOSA

: X BARU PERPANJANGAN PERUBAHAN

NAMA LENGKAP PEMOHON ABDUL SAFII

N.I.K PEMOHON : 7 2 0 8 1 5 2 1 0 5 0 3 0 0 0 1

NO. KK SEMULA : 7 2 0 8 1 5 3 1 0 7 0 8 0 0 1 1 (Diisi oleh petugas)

ALAMAT PEMOHON : DUSUN IX TAMASOVO, DESA MALAKOSA

RT RW Kode Pos 9 4 4 7 3

Tempat / tanggal Lahir : Malakosa, 21-05-2003

Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa

Golongan Darah :

Pas Photo ( 2x3) Cap Jempol Spesimen Tanda Tangan 01 Oktober 2021
Pemohon

ABDUL SAFII
Ket : Cap Jempol atau Tanda tangan

Mengetahui
Camat Balinggi Kepala Desa Malakosa

( ................................................. ) HUSEN
Nip.
 F-1.15
FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA ( KK ) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Perhatian :
1. Harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam
2. Setelah Formulir ini diisi dan ditandatangani, harap dikembalikan kekantor Desa/Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI : 7 2 SULAWESI TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA : 0 8 PARIGI MOUTONG
KECAMATAN : 1 5 BALINGGI
KELURAHAN/DESA : 2 0 0 1 MALAKOSA

1. Nama Lengkap Pemohon : I WAYAN ROBY SANJAYA

2. NIK Pemohon : 7 2 0 5 0 8 0 5 0 5 9 7 0 0 0 2
3. No. KK Semula : 7 2 0 8 1 5 1 8 0 5 1 8 0 0 0 1 *) diisi oleh petugas
4. Alamat Pemohon : Dusun VI Maduratna Desa Malakosa RT :

a. Desa/Kelurahan MALAKOSA b. Kecamatan BALINGGI

b. Kabupaten/Kota PARIGI MOUTONG c. Propinsi SULAWESI TENGAH
Kode Pos 9 4 4 7 3 Telepon

5. Alasan Pemohon 1 1. Karena Membentuk Rumah Tangga Baru 3. PENAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
2. Karena Kartu Keluarga Hilang/Rusak 4. merubah Tanggal lahir
6. Jumlah Anggota Keluarga
7. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA PEMOHON (Hanya diisi anggota keluarga saja )
NO NIK Nama Lengkap SHDK**)
0 1 7 2 0 5 0 7 4 7 0 6 9 9 0 0 0 1 NI KOMANG LILA MAYORI

Malakosa, 21 September 2021

PEMOHON

Mengetahui
I WAYAN ROBY SANJAYA
CAMAT BALINGGI KEPALA DESA MALAKOSA

........................................ HUSEN
NIP. Tanggal Pemasukan Data
Tgl. Bln. Thn.

Paraf Petugas