PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN AKTA KELAHIRAN

Desa/Kelurahan : KALIPUCANG
Kecamatan : JATIBARANG
F-2.01
Kabupaten : BREBES
Nomor Telpon Pemohon :

Nama Kepala Keluarga : ROSIANA

Nomor Kartu Keluarga : 3329072801190010
BAYI / ANAK
1. NIK : 3329073112120003
2. Nama : MOH. IQBAL MAULANA
3. Jenis Kelamin : 1 1 Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat dilahirkan : 1 1 RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran : B R E B E S
6. Hari / Tanggal lahir / Waktu : Hari 3 1 Bln 1 2 Thn 2 0 2 1 Pukul 0 9 0 0
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 1 1, 2, 3, 4, Berat Kg Panjang Cm
9. Penolong Kelahiran : 1 1. Dokter 2. Bidan/perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
11. Golongan Darah : 5 1. A 2. B 3. O 4. AB 5………
12. Kelainan Khusus : 1 1. Tidak ada 2. Tuna Wicara 3. Tuna Rungu
4. Tuna Netra 5. Tuna Rungu Wicara 6. Lain-lain

IBU
1. NIK : 3329074107940016
2. Nama Lengkap : ROSIANA
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl 17 1 Bln 0 2 Thn 1 9 9 4
4. Pekerjaan : MRT
5. Alamat : RT 1 4 RW 0 4
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA ( Kebangsaaan …………………………. )
7. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
8. Perkawinan sah di :
9. Nomor Akta Perkawinan : Tgl bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : NIKO
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln 0 Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT 0 RW 0
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA ( Kebangsaaan …………………………. )
7. Agama 1 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
PELAPOR
1. NIK : 3329074107940016
2. Nama Lengkap : ROSIANA
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT 1 4 RW 0 4
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH

SAKSI
1. NIK : 3 3 2 9 0 7 2 8 1 1 8 7 0 0 0 6
2. Nama Lengkap : N A U V A L M A R Z U K I
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT 0 1 RW 0 1
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH

Data dan dokumen yang saya sampaikan ini adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan menjadi
tanggung jawab mutlak saya selaku pelapor/ pemohon.

Brebes , ………………..20…..
Pelapor

ROSIANA

Keterangan :
Dasar Permendagri Nomor 19 Tahun 2010 Tentang Formulir dan Buku yang Digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan
Pencatatan Sipil.
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATAN AKTA KELAHIRAN

Desa/Kelurahan : KALIPUCANG
Kecamatan : JATIBARANG
F-2.01
Kabupaten : BREBES
Nomor Telpon Pemohon :

Nama Kepala Keluarga : RASUN

Nomor Kartu Keluarga : 3329072502070950
BAYI / ANAK
1. NIK : 3329070602500002
2. Nama : RASUN
3. Jenis Kelamin : 1 1 Laki-laki 2. Perempuan
4. Tempat dilahirkan : 1 1 RS/RB 2. Puskesmas 3. Polindes 4. Rumah 5. Lainnya
5. Tempat Kelahiran : B R E B E S
6. Hari / Tanggal lahir / Waktu : Hari Tgl 0 2 Bln 0 2 Thn 1 9 5 0 Pukul 0 9 0 0
7. Jenis Kelahiran : 1 1. Tunggal 2. Kembar 5. Lainnya
8. Kelahiran ke : 2 1, 2, 3, 4, Berat Kg Panjang Cm
9. Penolong Kelahiran : 3 1. Dokter 2. Bidan/perawat 3. Dukun 4. Lainnya
10. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
11. Golongan Darah : 5 1. A 2. B 3. O 4. AB 5………
12. Kelainan Khusus : 1 1. Tidak ada 2. Tuna Wicara 3. Tuna Rungu
4. Tuna Netra 5. Tuna Rungu Wicara 6. Lain-lain

IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap : WARTI (ALM)
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : RT 1 6 RW 0 4
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA ( Kebangsaaan …………………………. )
7. Agama : 1 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
8. Perkawinan sah di :
9. Nomor Akta Perkawinan : Tgl bln Thn

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : SAKIWAN (ALM)
3. Tempat / Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT RW
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : 1 1. WNI 2. WNA ( Kebangsaaan …………………………. )
7. Agama 1 1. Islam 2. Kristen 3. Khatolik 4. Hindu 5. Budha 6. Konghucu 7. Lainnya
PELAPOR
1. NIK : 3329070602500002
2. Nama Lengkap : RASUN
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan : PEDAGANG
5. Alamat : RT 1 0 RW 0 3
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH

SAKSI
1. NIK : 3 3 2 9 0 7 2 8 1 1 8 7 0 0 0 6
2. Nama Lengkap : N A U V A L M A R Z U K I
3. Umur : Tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : RT 0 1 RW 0 1
a. Desa / Kelurahan KALIPUCANG c. Kab. / Kota BREBES
b. Kecamatan JATIBARANG d. Provinsi JAWA TENGAH

Data dan dokumen yang saya sampaikan ini adalah benar. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan / kekeliruan menjadi
tanggung jawab mutlak saya selaku pelapor/ pemohon.

Brebes , ………………..20…..
Pelapor

RASUN

Keterangan :
Dasar Permendagri Nomor 19 Tahun 2010 Tentang Formulir dan Buku yang Digunakan dalam Pendaftaran Penduduk dan
Pencatatan Sipil.