Pemerintah Desa/Kelurahan

: JEKAWAL
Kecamatan
: TANGEN KODE. F-2.29
Kabupaten/Kota Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
: SRAGEN Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Kode Wilayah : 3314192003 Lembar 4 : Kecamatan

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nama Kepala Keluarga : MADYO SUTRISNO

Nomor Kartu Keluarga : 3314193101060004

JENAZAH
1. NIK : 3314192304730001
1. Nama Lengkap : MADYO SUTRISNO
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tanggal Lahir / Umur : 23 April 1973/ 49
4. Tempat Lahir : SRAGEN
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : WIRASWASTA
8. Alamat : SILIBAU Rt.3 Rw. Desa/Kel. JEKAWAL Kec.TANGEN
9. Tempat Mati : Rumah Sakit
10. Tanggal Kematian : Selasa, Tgl. 03 Bln. 05 Thn. 2022
11. Pukul : 20.35
12. Sebab Kematian : Lainnya
13. Tempat Kematian : Rumah Sakit
14. Yang Menerangkan : Dokter

AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : hadi suprapto
3. Tanggal Lahir / Umur : / tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : , SRAGEN

IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap : parni
3. Tanggal Lahir / Umur : / tahun
4. Pekerjaan :
5. Alamat : , SRAGEN

PELAPOR
1. NIK : 3314190102790001
2. Nama Lengkap : BUDI WASONO
3. Tanggal Lahir / Umur : 01-02-1979 / 43 tahun
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : SILIBAU RT. 1 RW. 1 JEKAWAL, TANGEN, SRAGEN

SAKSI I
1. NIK : 3314190902870005
2. Nama Lengkap : YATNO
3. Tanggal Lahir / Umur : 09-02-1987 / 35 tahun
5. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
6. Alamat : BLONTAH RT. 24 RW. JEKAWAL, TANGEN, SRAGEN

SAKSI II
1. NIK : 3314191201750003
2. Nama Lengkap : EKO RAHMAT
3. Tanggal Lahir / Umur : 12-01-1975 / 47 tahun
5. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
6. Alamat : NGRAYUNG RT. 4 RW. 0 JEKAWAL, TANGEN, SRAGEN

JEKAWAL, 08-06-2022
Mengetahui :
Kepala Desa / Lurah Pelapor

( ............................................ ) ( BUDI WASONO )