F-2.

01
Provinsi : JAWA TENGAH
Kabupaten : SRAGEN
Kecamatan : MONDOKAN
Desa / Kelurahan : SONO

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL

KELAHIRAN

DATA PELAPOR
1. Nama Lengkap : GIYATNO
2. NIK : 3314110411900002
3. No. Dok. Perjalanan : -
4. No. KK : 3314160112150001
5. Kewarganegaraan : Indonesia

SAKSI I
1. NIK : 3314161804770001
2. Nama lengkap : SUPRIYONO
3. Tgl Lahir / umur : Tgl. Lahir 18 April 1977 Umur 46 Tahun
4. Pekerjaan : Perangkat Desa
5. Alamat : Buras RT. 001 Desa Sono Kec. Mondokan Kab. Sragen

SAKSI II
1. NIK : 3314166104790002
2. Nama lengkap : PUJI KARTINI
3. Tgl Lahir / umur : Tgl. Lahir 21 April 1979 Umur 44 Tahun
4. Pekerjaan : Seniman
5. Alamat : Buras RT. 005 Desa Sono Kec. Mondokan Kab. Sragen

DATA ORANG TUA

AYAH
1. Nama Lengkap : GIYATNO
2. NIK : 3314110411900002
3. Tempat Lahir : Sragen
4. Tgl Lahir : 04 Nopember 1990
5. Kewarganegaraan : Indonesia

IBU
1. Nama Lengkap : TRI ASTUTI
2. NIK : 3314026807930002
3. Tempat Lahir : Sragen
4. Tgl Lahir : 28 Juli 1993
5. Kewarganegaraan : Indonesia

DATA BAYI / ANAK

1. Nama Lengkap : RAISSA AZKADINA
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat dilahirkan : SRAGEN
4. Hari dan Tgl Lahir : Hari JUM’AT Tgl lahir 18 Agustus 2023
5. Pukul / Jam : 17.10 WB.
6. Jenis Kelahiran : a. Tunggal b. Kembar 2 c. Kembar 3 d. Kembar 4 e. Lainnya
7. Kelahiran ke : 2
8. Penolong Kelahiran : a. Dokter b. Bidan / Perawat c. Dukun d. Lainnya
9. Berat Bayi : 3,16 Kg
10. Panjang Bayi : 49 CM

Sragen, 04 September 2023

Pelapor,

( GIYATNO )