F-2.

01
Provinsi : Jawa Tengah
Kabupaten : Sragen
Kecamatan : Mondokan
Desa / Kelurahan : Sono

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL

KEMATIAN

DATA PELAPOR
1. Nama Lengkap : SUWONDO
2. NIK : 3314162510650001
3. No. Dok. Perjalanan : -
4. No. KK : 3314160112030051
5. Kewarganegaraan : Indonesia

SAKSI I
1. NIK : 3314164802770001
2. Nama lengkap : WIJIYANTI
3. Tgl Lahir / umur : Tgl. Lahir 08 Februari 1977 Umur 46 Tahun
4. Pekerjaan : Pedagang
5. Alamat : Buras RT. 002 Desa Sono Kecamatan Mondokan Kabupaten Sragen

SAKSI II
1. NIK : 3314161804770001
2. Nama lengkap : SUPRIYONO
3. Tgl Lahir / umur : Tgl. Lahir 18 April 1977 Umur 46 Tahun
4. Pekerjaan : Perangkat Desa
5. Alamat : Buras RT. 001 Desa Sono Kecamatan Mondokan Kabupaten Sragen

DATA ORANG TUA

AYAH
1. Nama Lengkap : MUHAMAD DARSO ( Almrhm )
2. NIK : -
3. Tempat Lahir : -
4. Tgl Lahir : -
5. Kewarganegaraan : Indonesia

IBU
1. Nama Lengkap : SAMI ( Almrhmh )
2. NIK : -
3. Tempat Lahir : -
4. Tgl Lahir : -
5. Kewarganegaraan : Indonesia

KEMATIAN
1. NIK :
2. Nama Lengkap : FATONAH
3. Tgl Kematian : 10 Juli 2010
4. Pukul / Jam : 01.00 WIB
5. Sebab Kematian : a. Sakit Biasa b. Wabah Penyakit c. Kecelakaan
d. Kriminalitas e. Bunuh Diri f. Lainnya
6. Tempat Kematian : Di Rumah Dukuh Buras RT. 002 Desa Sono
7. Yang Menerangan : a. Dokter b. Tenaga Kesehatan c. Kepolisian d. Lainnya

Sragen, 29 Januari 2024

Pelapor,

( SUWONDO )