Kode : F - 2.

29
Pemerintah Desa / Kelurahan : SUROKONTO WETAN
Kecamatan : PAGERUYUNG
Kabupaten / Kota : KENDAL
Kode Wilayah 3 3 2 4 0 2 2 0 1 0

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nama Kepala Keluarga : RIAT BASUKI

Nomor Kartu Keluarga : 3324020808086390

JENAZAH :
1. NIK : 3324021004560001
2. Nama : RIAT BASUKI
3. Jenis Kelamin : 1 1. Laki-laki 2. Perempuan
4. Tanggal lahir / Umur : Tgl 1 0 Bln 0 4 Thn 1 9 5 6 Umur
5. Tempat lahir KENDAL
6. Agama ISLAM
7. Pekerjaan : PENSIUNAN PNS
8. Alamat WATUDONO RT 001 RW 005
a. Desa/Kel SUROKONTO WETAN c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec. PAGERUYUNG d. Provinsi JAWA TENGAH
9. Anak ke 6 1. 2. 3. 4. ..........
10. Hari & Tanggal kematian : Hari SELASA Tgl 0 3 Bln 0 3 Thn 2 0 2 0
11. Pukul : 1 3 . 0 0
12. Sebab Kematian : 1 1. Sakit biasa/tua 2. Kecelakaan 3. Kecelakaan
4. Kriminalitas 5. Bunuh Diri 6. Lainnya
13. Tempat Kematian : RUMAH
14. Yang menerangkan 4 1. Dokter 2. Tenaga Kesehatan 3. Kepolisian 4. Lainnya
AYAH
1. NIK :
2. Nama Lengkap : AHMAD TOLABI
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : WATUDONO RT 001 RW 005
a. Desa/Kel SUROKONTO WETAN c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec. PAGERUYUNG d. Provinsi JAWA TENGAH
IBU
1. NIK :
2. Nama Lengkap : SUKINI
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl Bln Thn Umur
4. Pekerjaan :
5. Alamat : WATUDONO RT 001 RW 005
a. Desa/Kel SUROKONTO WETAN c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec. PAGERUYUNG d. Provinsi JAWA TENGAH
PELAPOR
1. NIK : 3324021812820001
2. Nama Lengkap : TEGUH SETYO GUNAWAN
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl 1 8 Bln 1 2 Thn 1 9 8 2 Umur
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : WATUDONO RT 001 RW 005
a. Desa/Kel SUROKONTO WETAN c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec. PAGERUYUNG d. Provinsi JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK : 3324032604880001
2. Nama Lengkap : SAIFUL HUDA
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl 2 6 Bln 0 4 Thn 1 9 8 8 Umur 0 3 4
4. Pekerjaan : WIRASWASTA
5. Alamat : WATUDONO RT 001 RW 005
a. Desa/Kel SUROKONTO WETAN c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec. PAGERUYUNG d. Provinsi JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3324022107760002
2. Nama Lengkap : ABDOER ROCHIM
3. Tanggal lahir / Umur : Tgl 2 1 Bln 0 7 Thn 1 9 7 6 Umur 0 4 6
4. Pekerjaan : PERANGKAT DESA
5. Alamat : WATUDONO RT 001 RW 005
a. Desa/Kel SUROKONTO WETAN c. Kab/Kota KENDAL
b. Kec. PAGERUYUNG d. Provinsi JAWA TENGAH
Surokonto Wetan, Januari 2023
AN. Kepala Desa Surokonto Wetan
Sekretaris Desa

KUKUH SUJARWO