KODE F - 2.

01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : ALGI
Nomor Kartu Keluarga : 3202030211180002

BAYI / ANAK
1 Nama : AMIRA PUTRI GIANTARA
2 Jenis Kelamin : Laki - Laki
3 Hari : Senin
4 Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi , 08 - 04 - 2019
5 Pukul : 10.15 Wib
6 Jenis Kelahiran : Normal
7 Kelahiran Ke : Ke 1 (Pertama)
8 Berat / Panjang : 3 kg / 50 cm
IBU
1 NIK : 3202036803990001
2 Nama : MIRNAWATI
3 Tanggal Lahir / Umur : 28 - 03 - 1999 / 21 Th
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : Senin , 27 November 2017
AYAH
1 NIK : 3602200607960002
2 Nama Lengkap : ALGI
3 Tanggal Lahir / Umur : 06 - 07 - 1996 / 24 Th
4 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
PELAPOR
1 NIK : 3202036803990001
2 Nama Lengkap : MIRNAWATI
3 Umur : 21 Th
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI I
1 NIK : 3202035206740001
2 Nama Lengkap : NYAI
3 Umur : 46 Th
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI II
1 NIK : 3202030407780007
2 Nama Lengkap : IRMAN FIRMANSYAH
3 Umur 42 Th
4 Jenis Kelamin : Laki - Laki
5 Pekerjaan : Wiraswasta
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 001/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi

Persyaratan Palabuhan Ratu, 26 Maret 2020

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter MIRNAWATI
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
 8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : JAYA JUNAEDI
Nomor Kartu Keluarga : 3202031210160004

BAYI / ANAK
1 Nama : MUHAMAD DIFA ALFAJAR
2 Jenis Kelamin : Laki-Laki
3 Hari : Senen
4 Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi ,03-04-2017
5 Pukul : 20.45 Wib
6 Jenis Kelahiran : Normal
7 Kelahiran Ke : Ke 1 (Pertama)
8 Berat / Panjang : 3,2 kg /48 cm
IBU
1 NIK : 3202036009950003
2 Nama Lengkap : JUARSIH
3 Tanggal Lahir / Umur : 20-09-1995 / 26 Tahun
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : 06-10-2015
AYAH
1 NIK : 3202030605940005
2 Nama Lengkap : JAYA JUNAEDI
3 Tanggal Lahir / Umur : 06-05-1994 / 27 Tahun
4 Pekerjaan : Buruh harian lepas
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
PELAPOR
1 NIK : 3202036009950003
2 Nama Lengkap : JUARSIH
3 Umur : 26 Tahun
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI I
1 NIK : 3202034101630016
2 Nama Lengkap : ACIH
3 Umur : 58 Tahun
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI II
1 NIK : 3202030707550001
2 Nama Lengkap : IYAR
3 Umur : 66 Tahun
4 Jenis Kelamin Laki - Laki
5 Pekerjaan : Wiraswasta
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi

Persyaratan Palabuhan Ratu,07 April 2021

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter JUARSIH
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak (SPTJM) kebenaran data kelahiran
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
 8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : SEHUDIN
Nomor Kartu Keluarga : 3202032703190002

BAYI / ANAK
1 Nama : SILFIYA NURAKIFAH
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Hari : Selasa
4 Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi'12-11-2019
5 Pukul : 11.20 Wib
6 Jenis Kelahiran : Normal
7 Kelahiran Ke : Ke 1 ( Pertama )
8 Berat / Panjang : 3,1 kg /44 cm
IBU
1 NIK : 3202036107990001
2 Nama Lengkap : JUNAR
3 Tanggal Lahir / Umur : 21-07-1999 / 22 Tahun
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : 04-09-2017
AYAH
1 NIK : 3202051106910001
2 Nama Lengkap : SEHUDIN
3 Tanggal Lahir / Umur : 05-10-1989 / 32 Tahun
4 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
PELAPOR
1 NIK : 3202036107990001
2 Nama Lengkap : JUNAR
3 Umur : 22 Tahun
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI I
1 NIK : 3202034101630016
2 Nama Lengkap : ACIH
3 Umur : 58 Tahun
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI II
1 NIK : 3202030707550001
2 Nama Lengkap : IYAR
3 Umur : 66 Tahun
4 Jenis Kelamin Laki - Laki
5 Pekerjaan : Wiraswasta
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi

Persyaratan Palabuhan Ratu,07 April 2021

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter
 6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran JUNAR
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : ADRIYANSYAH
Nomor Kartu Keluarga : 3202031605160002

BAYI / ANAK
1 Nama : MUHAMAD RAISAL PADILAH
2 Jenis Kelamin : Laki-Laki
3 Hari : Rabu
4 Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi 01-01-2020
5 Pukul : 12.35 Wib
6 Jenis Kelahiran : Normal
7 Kelahiran Ke : Ke 1 ( Pertama )
8 Berat / Panjang : 3,4 Kg / 46 Cm
IBU
1 NIK : 3202035311940001
2 Nama Lengkap : IMAY
3 Tanggal Lahir / Umur : 13-11-1994 /26 Th
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : ............................................................................................
AYAH
1 NIK : 3202030709920001
2 Nama Lengkap : ADRIYANSYAH
3 Tanggal Lahir / Umur : 07-09-1992 / 28 Th
4 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
PELAPOR
1 NIK : 3202035311940001
2 Nama Lengkap : IMAY
3 Umur : 26 Th
4 Jenis Kelamin : Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI I
1 NIK : 3202035206740001
2 Nama Lengkap : NYAI
3 Umur : 46 Th
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 003/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi
SAKSI II
1 NIK : 3202030407780007
2 Nama Lengkap : IRMAN FIRMANSYAH
3 Umur : 42 Th
4 Jenis Kelamin Laki - Laki
5 Pekerjaan : Wiraswasta
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 001/008 Desa. Ridogalih. Kec. CiKakak. Kab. Sukabumi

Persyaratan ........................................ 20......

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
 4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran IMAY
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : RUSLANDI
Nomor Kartu Keluarga : 3202031809200002

BAYI / ANAK
1 Nama : SITI MARWAH
2 Jenis Kelamin : Perempuan
3 Hari : Sabtu
4 Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 07-06-2014
5 Pukul : 10.00 wib
6 Jenis Kelahiran : Normal
7 Kelahiran Ke : 1 (satu )
8 Berat / Panjang : 2.6 Kg. / 46 Cm
IBU
1 NIK : 3202035009810002
2 Nama : PIPIH SARI
3 Tanggal Lahir / Umur : 10-09-1981 / 40 Tahun
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : 08-05-2013
AYAH
1 NIK : 3202031402860001
2 Nama Lengkap : RUSLANDI
3 Tanggal Lahir / Umur : 14-02-1986 / 35 Tahun
4 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
PELAPOR
1 NIK : 3202031402860001
2 Nama Lengkap : RUSLANDI
3 Umur : 35 Tahun
4 Jenis Kelamin : Laki - Laki
5 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
SAKSI I
1 NIK : 3202035012750005
2 Nama Lengkap : OMAH
3 Umur : 46 Tahun
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
SAKSI II
1 NIK : 3202034808950002
2 Nama Lengkap : SUMIATI
3 Umur : 26 Tahun
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi

Persyaratan Palabuhan Ratu,07 April 2021

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
 2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran RUSLANDI
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : RUSLANDI
Nomor Kartu Keluarga : 3202031809200002

BAYI / ANAK
1 Nama : TOPIK HIDAYATULOH
2 Jenis Kelamin : Laki-Laki
3 Hari : Minggu
4 Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi ,17-04-2016
5 Pukul : 20.15 wib
6 Jenis Kelahiran : Normal
7 Kelahiran Ke : 2 ( Dua )
8 Berat / Panjang : 2,5 Kg./ 48 Cm
IBU
1 NIK : 3202035009810002
2 Nama : PIPIH SARI
3 Tanggal Lahir / Umur : 10-09-1981 / 40 Tahun
4 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : 08-05-2013
AYAH
1 NIK : 3202031402860001
2 Nama Lengkap : RUSLANDI
3 Tanggal Lahir / Umur : 14-02-1986 / 35 Tahun
4 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
5 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
6 Kewarganegaraan : Indonesia
7 Kebangsaan : Sunda
PELAPOR
1 NIK : 3202031402860001
2 Nama Lengkap : RUSLANDI
3 Umur : 35 Tahun
4 Jenis Kelamin : Laki - Laki
5 Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
SAKSI I
1 NIK : 3202035012750005
2 Nama Lengkap : OMAH
3 Umur : 46 Tahun
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
SAKSI II
1 NIK : 3202034808950002
2 Nama Lengkap : SUMIATI
3 Umur : 26 Tahun
4 Jenis Kelamin Perempuan
5 Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6 Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kec, Cikakak Kab, Sukabumi
Persyaratan Palabuhan Ratu,07 April 2021
1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran RUSLANDI
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................
Nomor Kartu Keluarga : ............................................................................................

BAYI / ANAK
1 Nama : ............................................................................................
2 Jenis Kelamin : ............................................................................................
3 Hari : ............................................................................................
4 Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
5 Pukul : ............................................................................................
6 Jenis Kelahiran : ............................................................................................
7 Kelahiran Ke : ............................................................................................
8 Berat / Panjang : ..................... Kg. ...............................................Cm
IBU
1 Nama : ............................................................................................
2 NIK : ............................................................................................
3 Tanggal Lahir / Umur : ............................................................................................
4 Pekerjaan : ............................................................................................
5 Alamat : ............................................................................................
6 Kewarganegaraan : ............................................................................................
7 Kebangsaan : ............................................................................................
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : ............................................................................................
AYAH
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Tanggal Lahir / Umur : ............................................................................................
4 Pekerjaan : ............................................................................................
5 Alamat : ............................................................................................
6 Kewarganegaraan : ............................................................................................
7 Kebangsaan : ............................................................................................
PELAPOR
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Umur : ............................................................................................
4 Jenis Kelamin : ............................................................................................
5 Pekerjaan : ............................................................................................
6 Alamat : ............................................................................................
SAKSI I
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Umur : ............................................................................................
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan : ............................................................................................
6 Alamat : ............................................................................................
SAKSI II
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Umur : ............................................................................................
 4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan : ............................................................................................
6 Alamat : ............................................................................................

Persyaratan ........................................ 20......

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran ...............................................
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan

KODE F - 2. 01
Pemerintah Desa/ Kelurahan : Ridogalih
Kecamatan : Cikakak
Kabupaten/Kota : Sukabumi
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................
Nomor Kartu Keluarga : ............................................................................................

BAYI / ANAK
1 Nama : ............................................................................................
2 Jenis Kelamin : ............................................................................................
3 Hari : ............................................................................................
4 Tempat Tanggal Lahir : ............................................................................................
5 Pukul : ............................................................................................
6 Jenis Kelahiran : ............................................................................................
7 Kelahiran Ke : ............................................................................................
8 Berat / Panjang : ..................... Kg. ...............................................Cm
IBU
1 Nama : ............................................................................................
2 NIK : ............................................................................................
3 Tanggal Lahir / Umur : ............................................................................................
4 Pekerjaan : ............................................................................................
5 Alamat : ............................................................................................
6 Kewarganegaraan : ............................................................................................
7 Kebangsaan : ............................................................................................
8 Tgl Pencatatan Perkawinan : ............................................................................................
AYAH
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Tanggal Lahir / Umur : ............................................................................................
4 Pekerjaan : ............................................................................................
5 Alamat : ............................................................................................
6 Kewarganegaraan : ............................................................................................
7 Kebangsaan : ............................................................................................
PELAPOR
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Umur : ............................................................................................
4 Jenis Kelamin : ............................................................................................
5 Pekerjaan : ............................................................................................
6 Alamat : ............................................................................................
SAKSI I
1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Umur : ............................................................................................
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan : ............................................................................................
6 Alamat : ............................................................................................
SAKSI II
 1 NIK : ............................................................................................
2 Nama Lengkap : ............................................................................................
3 Umur : ............................................................................................
4 Jenis Kelamin
5 Pekerjaan : ............................................................................................
6 Alamat : ............................................................................................

Persyaratan ........................................ 20......

1 Foto Copy KK Terbaru Pelapor
2 Foto Copy KTP Orangtua
3 Foto Copy Surat Nikah
4 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM) kebenaran sebagai pasangan
suami istri,bagi yang tidak ada surat nikah.
5 Keterangan Lahir Asli dari Bidan / Rumah Sakit/dokter
6 Surat pernyataan tanggung jawab mutlak(SPTJM)kebenaran data kelahiran ...............................................
bagi yang tidak ada keterangan lahir
7 Foto Copy KTP 2 Orang Saksi
8 Surat Kuasa Diatas Materai 6000 bagi pemohon yang dikuasakan
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK ( SPTJM )
KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Adalah Suami / Istri * ) dari :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor :

Demikian Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar; benarnya dan apabila di
kemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar,maka saya bersedia diproses secara
hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat
dari pernyataan ini menjadi tdak sah.

Palabuhan Ratu , 00 November 2020

Saksi 1 Saya yang menyatakan

…………… ……………………………………
NIK…….

Saksi 2

…….
NIK ………………

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan akta pekawinan
atau akta nikah.
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Menyatakan Bahwa :
Nama :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Anak Ke *) :
Alamat :

Adalah anak kandung dari :

Nama Ibu :
NIK :
Tempat Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Yang lahir dengan penolong kelahiran : :

Nama :
NIK :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia di proses
secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Palabuhan Ratu , 00 November 2020

Saksi 1 Saya yang menyatakan

…………… ……………………………………
NIK…….

Saksi 2

…….
NIK ………………

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan lahir tidak terpenuhi.
*) Ditulis urutan kelahiran anak
**) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten / kota,Tanggal-Bulan-Tahun