SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : IRMAN FIRMANSYAH
NIK : 3202030407780007
Tempat / tanggal lahir : Sukabumi,04-07-1978
pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Kp.Cihaur Rt 001 Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
Kabupaten Sukabumi
Menyatakan bahwa :
Nama : IPAH
NIK : 3202035804750001
Tempat / tanggal lahir : Sukabumi,18-04-1975
pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Cihaur Rt 001 Rw 005 Desa Cimaja Kecamatan Cikakak
Kabupaten Sukabumi
Adalah Suami/Istri * ) dari :
Nama : UDIN
NIK : 3202030103700005
Tempat / tanggal lahir : Sukabumi,01-03-1970
pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Kp.Cihaur Rt 001 Rw 005 Desa Cimaja Kecamatan Cikakak
Kabupaten Sukabumi
Sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) Nomor : 3202031807080012

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnyadan apa bila di kemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar ,maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah

Palabuhan Ratu,04 januari 2021

saksi I Saya yang menyatakan

ADANG IRMAN FIRMANSYAH

NIK : 3202031009630001

Saksi II

IRPAN
NIK : 3202031908890002

Keterangan :
Lampiran ini di gunakan dalam hal perkawinan tidak dapat di buktikan dengan akta perkawinan
atau akta nikah.
* )Coret yang tidak perlu.
** ) Ditulis Nama Ibu Kota Kabupaten /Kota , Tanggal-Bulan-Tahun.