Anda di halaman 1dari 1

PERNYATAAN PENGAKUAN NIKAH

Nomor : ……………………………………………..

Pada hari ………………………tanggal…………………………………………… Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Agama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Alamat : Kp,Cihaur Rt ………./………. Desa Ridogalih. Kecamatan Cikakak Kabupaten
Sukabumi
Status : suami

Menyatakan dengan sebenar- benarnya dan berani diangkat sumpah bahwa saya telah melakukan
Pernikahan pada tanggal ……… bulan ……………………………. tahun …………….. dengan seseorang yang bernama :

Nama : ……………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………….
Alamat : Kp ……………………,Rt ….…./……...Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi
Status : istri

Dengan disaksikan oleh :

1. Nama : ……………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………….
Alamat : Kp ………………….. .Rt ……../……...Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi
Status : Saksi I

2. Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………….
Alamat : KP……………………….Rt ……../……...Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi
Status : Saksi II

Demikian pengakuan Nikah ini saya buat dengan sesungguhnya,selanjutnya saya bersedia mencabut dan
dituntut secara hukum,apabila saya dalam memberikan keterangan ini ternyata dikemudian hari tidak benar.

Saksi-Saksi : Sukabumi, ………………………………….


Nama : Yang menyatakan pengakuan Nikah
Suami Istri

1. …………………………………………

Matrai 6000

2 …………………………………………. ………………….. ………………..

Mengetahui
Kepala Desa Ridogalih

………………………………

Anda mungkin juga menyukai