Nomor : ……………………………………………..
Nama : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Agama : ………………………………………
Jenis kelamin : ………………………………………
Alamat : Kp,Cihaur Rt ………./………. Desa Ridogalih. Kecamatan Cikakak Kabupaten
Sukabumi
Status : suami
Menyatakan dengan sebenar- benarnya dan berani diangkat sumpah bahwa saya telah melakukan
Pernikahan pada tanggal ……… bulan ……………………………. tahun …………….. dengan seseorang yang bernama :
Nama : ……………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………….
Alamat : Kp ……………………,Rt ….…./……...Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi
Status : istri
1. Nama : ……………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………….
Alamat : Kp ………………….. .Rt ……../……...Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi
Status : Saksi I
2. Nama : ………………………………….
Umur : ………………………………….
Pekerjaan : ………………………………….
Agama : ………………………………….
Jenis kelamin : ………………………………….
Alamat : KP……………………….Rt ……../……...Desa Ridogalih.Kecamatan Cikakak.Kabupaten Sukabumi
Status : Saksi II
Demikian pengakuan Nikah ini saya buat dengan sesungguhnya,selanjutnya saya bersedia mencabut dan
dituntut secara hukum,apabila saya dalam memberikan keterangan ini ternyata dikemudian hari tidak benar.
1. …………………………………………
Matrai 6000
Mengetahui
Kepala Desa Ridogalih
………………………………