Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • SPTJM Kelahiran

    Diunggah oleh

    Irman Firmansyah
    62 tayangan6 halaman

    Judul Asli

    SPTJM KELAHIRAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    62 tayangan6 halaman

    SPTJM Kelahiran

    Diunggah oleh

    Irman Firmansyah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

    KEBENARAN DATA KELAHIRAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : RUSLANDI
    NIK : 3202031402860001
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,14-02-1986
    Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Menyatakan bahwa : :
    Nama ; SITI MARWAH
    NIK : 3202034706140001
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,07-06-2014
    Anak Ke *) : 1 (Satu)
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Adalah anak kandung dari :
    Nama Ibu : PIPIH SARI
    NIK :3202035009810002
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,10-09-1981
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Yang lahir dengan penolong kelahiran :
    Nama : SUSIANI,SST
    NIK : 3202035601710001
    Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (Bidan)
    Alamat : Kp.Gadog Rt 001 Rw 007 Desa Cikakak Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
    hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
    dengan peraturan perundang- undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini
    menjadi tidak sah

    palabuhan Ratu,07 April 2021


    saksi 1I Saya yang menyatakan

    OMAH RUSLANDI
    NIK 3202035012750005

    Saksi II

    SUMIATI
    NIK 3202034808950002

    Keterangan :
    Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan Lahur tidak terpenuhi.
    *) Ditulis urutan kelahuran anak
    **)Ditulis nama ibu kota kabupaten /kota ,Tanggal -Bulan-Tahun.
    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
    KEBENARAN DATA KELAHIRAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : RUSLANDI
    NIK : 3202031402860001
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,14-02-1986
    Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Menyatakan bahwa : :
    Nama ; TOPIK HIDAYATULOH
    NIK : 3202031704160002
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,17-04-2016
    Anak Ke *) : 2 (Dua)
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Adalah anak kandung dari :
    Nama Ibu : PIPIH SARI
    NIK :3202035009810002
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,10-09-1981
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 002 Rw 002 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Yang lahir dengan penolong kelahiran :
    Nama : SUSIANI,SST
    NIK : 3202035601710001
    Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (Bidan)
    Alamat : Kp.Gadog Rt 001 Rw 007 Desa Cikakak Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
    hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
    dengan peraturan perundang- undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini
    menjadi tidak sah

    palabuhan Ratu,07 April 2021


    saksi 1I Saya yang menyatakan

    OMAH RUSLANDI
    NIK 3202035012750005

    Saksi II

    SUMIATI
    NIK 3202034808950002

    Keterangan :
    Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan Lahur tidak terpenuhi.
    *) Ditulis urutan kelahuran anak
    **)Ditulis nama ibu kota kabupaten /kota ,Tanggal -Bulan-Tahun.
    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
    KEBENARAN DATA KELAHIRAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : JAYA JUNAEDI
    NIK : 3202030605940005
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,06-05-1994
    Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 003 Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Menyatakan bahwa : :
    Nama ; MUHAMAD DIFA ALFAJAR
    NIK : 3202030304170001
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,03-04-2017
    Anak Ke *) : 1 (Satu)
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 003 Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Adalah anak kandung dari :
    Nama Ibu : JUARSIH
    NIK :3202036009950003
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,20-09-1995
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 00 3Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Yang lahir dengan penolong kelahiran :
    Nama : SUSIANI,SST
    NIK : 3202035601710001
    Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (Bidan)
    Alamat : Kp.Gadog Rt 001 Rw 007 Desa Cikakak Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
    hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
    dengan peraturan perundang- undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini
    menjadi tidak sah

    palabuhan Ratu,07 April 2021


    saksi 1I Saya yang menyatakan

    ACIH JAYA JUNAEDI


    NIK 3202034101630016

    Saksi II

    IYAR
    NIK 3202030707550001

    Keterangan :
    Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan Lahur tidak terpenuhi.
    *) Ditulis urutan kelahuran anak
    **)Ditulis nama ibu kota kabupaten /kota ,Tanggal -Bulan-Tahun.

    SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)


    KEBENARAN DATA KELAHIRAN

    Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


    Nama : SEHUDIN
    NIK : 3202051106910001
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,11-05-1991
    Pekerjaan : Buruh Harian Lepas
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 003 Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Menyatakan bahwa : :
    Nama ; SILFIYA NURAKIFAH
    NIK : 3202035211190002
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,12-11-2019
    Anak Ke *) : 1 (Satu)
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 003 Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Adalah anak kandung dari :
    Nama Ibu : JUNAR
    NIK :3202036107990001
    Tempat/ Tanggal Lahir : Sukabumi,21-07-1999
    Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
    Alamat : Kp.Cihaur Rt 003 Rw 008 Desa Ridogalih Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Yang lahir dengan penolong kelahiran :
    Nama : SUSIANI,SST
    NIK : 3202035601710001
    Pekerjaan : Pegawai Negri Sipil (Bidan)
    Alamat : Kp.Gadog Rt 001 Rw 007 Desa Cikakak Kecamatan Cikakak
    Kabupaten Sukabumi
    Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila di kemudian
    hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar , maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai
    dengan peraturan perundang- undangan dan dokumen yang di terbitkan akibat dari pernyataan ini
    menjadi tidak sah

    palabuhan Ratu,07 April 2021


    saksi 1I Saya yang menyatakan

    ACIH SEHUDIN
    NIK 3202034101630016

    Saksi II

    IYAR
    NIK 3202030707550001
    Keterangan :
    Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa surat keterangan Lahur tidak terpenuhi.
    *) Ditulis urutan kelahuran anak
    **)Ditulis nama ibu kota kabupaten /kota ,Tanggal -Bulan-Tahun.
    : 3202031704160002

    Anda mungkin juga menyukai