KEPALA DESA CITAMIANG

KECAMATAN PURABAYA KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA PEMERIKSAAN SURVEI LAPANGAN

Nomor : SO.00.00/144/2005/III/2023

Pada hari ini Kamis Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Maet Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, Kami yang bertanda tangan dibawah ini selaku Petugas/tim/pengecek/survei lapangan
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : NASIAH
Tempat/Tanggal Lahir : Sukabumi/04 Juli 1962
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : KP. LEGOK RT 002 / RW 006 Dusun Sindanghayu
Desa Citamiang Kecamatan Purabaya Kabupaten
Sukabumi
Surat bukti diri
NIK : 3202384407620005
No. KK : 3202382303120006

Sesuai hasil survei lapangan yang dilaksanakan terhadap Nama terebut diatas yang
bersangkutan LAYAK diberikan rekomendasi untuk mendapatkan pelayanan Jaminan
Kesehatan Sosial karena tergolong Keluarga yang sangat miskin sesuai dengan 11 Kriteria
Kemiskinan (Permensos Nomor 146/HUK/2013). Dokumen Hasil Survei terlampir.

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tim Survei
1. Ketua RT : 002 ABUNG (………………..…….)

2. Ketua RW : 006 CACANG (………………..…….)

3. Kasi Kesra : FERI EZWIN (………………..…….)

4. TKSK : RIDWAN, S.Pd.I (………………..…….)

Kepala Desa Citamiang

ASEP SAEPUDIN, S.Pd.I.

Jl. Cigawir KM. 34 Sukabumi Telepon 085710442005

Website: www.citamiang.desa.id Email: mail@citamiang.desa.id
Facebook: Desa Citamiang YouTube: Desa Citamiang
Citamiang - Kode Pos 43187