KEPALA DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUKABUMI

BERITA ACARA SURVEI LAPANGAN

Nomor : 470/ -Pem/2022

Pemerintah Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Sukabumi dengan ini

menerangkan bahwa :

Nama : ENTIM
No. KK : 3202370112090030
NIK : 3202376004720001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Sukabumi, 20-04-1972
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Puncaktugu Rt. 001/001
Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kab. Sukabumi

Sesuai hasil suvei lapangan yang di lakukan nama tersebut diatas yang bersangkutan LAYAK
diberikan bantuan rekomendasi untuk mendapatkan pelayanan jaminan kesehatan, Karena tergolong
keluarga sangat Miskin (KSM) sesuai dengan 11 Kriteria Kementrian (Permensos) No.
146/HUK/2013). Dokumen hasil survei terlampir.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dan diberikan dengan sebenarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pabuaran, 16 Juni 2022

Mengtahui : Petugas survei lapangan Tanda Tangan

Kepala Desa Pabuaran, 1 Ketua Rt. 01 KUSNADI ………………….

2 Kadus 01 ADE PRIATNA ………………….

3 Kader IMU SURYATI ………………….

AA. NURJAMIN 4 Pukesos FIRMANSYAH ………………….

5 TKSK LUKMAN ………………….

Mengetahui :
CAMAT PABUARAN

………………………………………
Nip : ……………………………..