DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 KAWASEN
Dusun Panamun Desa Kawasen Kecamatan Banjarsari 46383
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan program kesehatan bagi siswa, maka dengan surat ini
kami beritahukan bahwa siswa kami dengan identitas (disebut dibawah ini) :
Nama : ………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Nama orang tua/wali : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
Banjarsari, ………………………..
Kepala SDN 2 Kawasen,