Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 KAWASEN
Dusun Panamun Desa Kawasen Kecamatan Banjarsari 46383

Nomor : 421.2 / – SD.12/ 2022


Lampiran : -
Perihal : Rujukan Pemeriksaan Siswa
 
 Kepada Yth.
 Kepala Puskesmas Banjarsari
 Di -
  Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan program kesehatan bagi siswa, maka dengan surat ini
kami beritahukan bahwa siswa kami dengan identitas (disebut dibawah ini) :

Nama : ………………………………………..
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………..
Nama orang tua/wali : ………………………………………..
Alamat : ………………………………………..
 

Memiliki keluhan (sakit) …………………………………… oleh karena itu, kami


merujuk siswa tersebut untuk mendapatkan pelayanan dari Puskesmas yang Bapak/Ibu pimpin.
Demikian surat rujukan ini kami sampaikan, Atas kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Banjarsari, ………………………..
Kepala SDN 2 Kawasen,

YAYAT HIDAYAT, S.Pd.


NIP. 19640105 198410 1 005

Anda mungkin juga menyukai