PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUMEDANG

DINAS PENDIDIKAN
PANITIA KOMPETISI OLAHRAGA SISWA NASIONAL,
FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL
DAN KOMPETISI SAINS NASIONAL KECAMATAN JATINANGOR
Jl. Ir. Soekarno No. 135 Telp. 022-7795359 Kode Pos. 45363

Nomor : 02/PAN/II/2020
Lampiran : tiga berkas
Hal : Permohonan Kesediaan Menjadi Juri

Kepada:
Yth. Bapak ASEP WILDAN WAHYUDIN
Kecamatan Tanjungsari
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan penyelenggaraan kegiatan Festival Lomba Seni Siswa Nasional (FLS2N) dan
Kompetisi Sains Nasional (KSN) Tahun 2020 di tingkat Kecamatan Jatinangor pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 15 Februari 2020
Waktu : Pukul 07.00 s.d. Selesai
Tempat : SDN Sayang, SDN Mekarsari dan SDN Kananga

Maka kami selaku panitia pelaksana kegiatan bermaksud mengajukan permohonan kesediaan
Bapak/Ibu untuk menjadi juri pada cabang lomba Pantomim dalam kegiatan tersebut. Besar harapan
kami agar permohonan ini dikabulkan. Atas perhatian serta dukungan yang diberikan kami ucapkan
banyak terima kasih.
Hormat Kami,

Jatinangor, 3 Februari 2020

Koordinator FLS2N & KSN, Sekretaris,

Beben Kusnadi,S.Pd. Surmita, M.Pd.

NIP 19650413 198610 1 002 NIP 19690526 199212 1 001

Mengetahui/Menyetujui,
KetuaPelaksana,

Yaya Wahyudin,S.Pd
NIP 19630616 198610 1 002
Lampiran 1
Surat PermohonanKesediaanMenjadiJuri FLS2N & KSN Tahun 2020
Nomor : 02/PAN/II/2020
Tanggal : 3 Februari 2020

PEMBAGIAN TEMPAT PELAKSANAAN

FESTIVAL LOMBA SENI SISWA NASIONAL DAN KOMPETISI SAINS NASIONAL
KECAMATAN JATINANGOR
TAHUN 2020

NO TEMPAT LOMBA PENANGGUNG JAWAB

1 Menyanyi Tunggal Novianti Kusuma Ningrum, S.Pd
EuisRohayati, S.Pd
2 Membatik Hj. Mimin Aminah, S.Pd
3 Dongeng IisMulyani, S.Pd
SDN Sayang Ai EtiSuryati, S.Pd.
4 Baca Puisi NenengNur’aeni, S.Pd
Mira Nur Amaliya KS, S.Pd.
5 Pidato Bahasa Indonesia Nani Mulyani, S.Pd
Kamal KurniaCahya, S.Pd
6 Seni Tari KreasiBaru Rima Ratana Aristia R., S.Pd
RelianaPriharianti, S.Pd
7 Pantomim Febriansyah M.
SDN Mekarsari
EusiHernawati, S.Pd
8 Kriya Anyam Sari, S.Pd
9 Gambar Bercerita Hj. NunungWartika, S.Pd
10 Pupuh Dede Farida, S.Pd.SD.

SDN Kananga Abilla Prima Hastuti, S.Pd

11 KSN Matematika Panitia
12 KSN IPA Panitia

Jatinangor, 3 Februari 2020

Koordinator FLS2N & KSN, Sekretaris,

Beben Kusnadi,S.Pd. Surmita, M.Pd.

NIP 19650413 198610 1 002 NIP 19690526 199212 1 001
 Lampiran 2
Surat PermohonanKesediaanMenjadiJuri FLS2N & KSN Tahun 2020
Nomor : 02/PAN/II/2020
Tanggal : 3 Februari 2020

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : ………………………………………….
NIP : ………………………………………….
Jabatan : ………………………………………….
Unit Kerja : ………………………………………….

Dengan ini menyatakan Bersedia / Tidak Bersedia*) untuk menjadi juri pada cabang lomba Pantomim
dalam kegiatan Festival Lomba Seni Siswa Nasional dan Kompetisi Sains Nasional Tingkat Kecamatan
Jatinangor tahun 2020.

Demikian Surat Pernyataan ini saya sampaikan dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

…………………………………………
Yang MembuatPernyataan
Lampiran 3
Surat PermohonanKesediaanMenjadiJuri FLS2N & KSN Tahun 2020
Nomor : 02/PAN/II/2020
Tanggal : 3 Februari 2020

CURRICULUM VITAE
(Daftar RiwayatHidup)

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………...

Jeniskelamin : ………………………………………………………………………………...
Tempat, Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………………...
Usia : ………………………………………………………………………………...
Status : ………………………………………………………………………………...
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………...
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………...
Alamat Unit Kerja : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Nomor HP : ………………………………………………………………………………...
Email : ………………………………………………………………………………...
Sosial Media : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………...
RiwayatOrganisasi : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
RiwayatPrestasi : ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………...

…………………………………………
Yang MembuatPernyataan