DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN CIANJUR

KECAMATAN PAGELARAN
SD NEGERI PASIRSUGIH
Alamat : Kp.Pasirpin Desa Kertaraharja Kec. Pagelaran – Cianjur 43266
Email: sdnpasirsugih770@gmail.com

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 421.2/........./Kep.SD/X/2019

Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri Pasirsugih Kecamatan Pagelaran
Kabupaten Cianjur. menerangkan bahwa :
Nama : FAISAL RISWANDI
Nomor Induk : 192001005
NISN : ......
NIK : 3203182811130001
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat.Tanggal Lahir: Cianjur, 2013-11-28
Kelas : I (Satu)
Nama Orang Tua : Koswandi
Pekerjaan Orang Tua : Buruh
Atas permohonan tertulis /lisan dari Orangtua telah mengajukan permohonan pindah
Sekolah ke SD Negeri Sukanagara 2 Jln. Raya Sukanagra –Cianjur 43266 dengan alasan turut
Orang tua. Kepada yang bersangkutan di mohon bantuannya.

Pasirsugih, 1 Oktober 2019

Kepala SDN Pasirsugih

SUMARNI, S.Pd.,SD
NIP.19650612 199209 2 001
Gunting disini

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri Purwasari Patokbeusi
menerangkan
Nama Lengkap : FAISAL RISWANDI
Kelas : I (Satu)
Nomor Induk : 192001005
NISN :
NIK : 3203182811130001
Alamat Sekolah : SD Negeri Sukanagara 2 Jln. Raya Sukanagra –Cianjur 43266
NPSN : ..........................................................
Telah diterima / Tidak diterima di Sekolah kami dengan baik.
Kepala SDN Sukanagara 2

…………………………
NIP…………………….

Lembar ini harus segera dikembalikan /dikirim ke Sekolah Dasar Negeri Pasirsugih