PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANGSARI
Jln. Desa Sirnagalih Kp. Sindangsari RT 02 RW 09 Desa Sirnagalih
Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya
Telp: - Fax: -
Email : sdnsindangsari@yahoo.com Website: -

SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)

PENCAIRAN KOLEKTIF BANSOS PROGRAM INDONESIA PINTAR (PIP) TAHUN 2022
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTISNA, S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
NamaSekolah : SDN Sindangsari
Alamat : Kp Sindangsari DS.Sirnagalih Kec.Cigalontang
Kab/Kota : Tasikmalaya
Propinsi : Jawa Barat

dengan ini menyatakan:

1. Bertanggung jawab sepenuhnya untuk mencairkan dana PIP 2022 secara kolektif dari siswa-
siswa di sekolah/lembaga saya sesuai surat kuasa pencairan (terlampir).
2. Bertanggung jawab menyalurkan dana kepada siswa penerima dana PIP 2022 sesuai surat kuasa
pencairan dalam waktu paling lambat 5 hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
3. Akan menyampaikan laporan pencairan kolektif ke Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota dalam
waktu paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja setelah pencairan kolektif dilakukan.
4. Apabila di kemudian hari terjadi tuntutan hukum baik pidana maupun perdata terkait dengan
pencairan dana PIP 2022 secara kolektif ini,maka saya siap untuk bertanggung jawab.

Demikian pernyataan kesanggupan dan tanggung jawab mutlak ini dibuat dengan kesadaran dan
penuh tanggung jawab.

Cigalontang, 24 Desember 2022

Kepala Sekolah SDN Sindangsari

SUTISNA,S.Pd
NIP: 19621203 198305 1 002

SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Siswa :
Nomor Rekening :
Nama Sekolah :
Alamat :
No Tanda Pengenal :
Orang tua/wali dari :
Nama
Sekolah
Kelas
Memberi kuasa kepada Kepala Sekolah
Nama
Jabatan
Nip
Sekolah

Untuk mendampingi siswa/i tersebut diatas, termasuk mendatangani dokumen-dokumen yang

diperlukan dalam mencairkan dana PIP melalui Unit Kerja PT Bank Rakyat Indonesia (Persero),
Tbk.
Demikian kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini :

 Tanda
No Nama Orang Tua No Rekening Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas
Tangan
 1 ENENG LALIS R 436501006924509 SAMSUL JAIS NUROJAB SDN SINDANGSARI 2
2 IIS RISMAYANTI 436501006947507 NUR RIZAL HERMAWAN SDN SINDANGSARI 1
3 KODARIAH 436501006942507 ALIA KHOERUNNISA SDN SINDANGSARI 2
4 IIS NURHAYATI 436501006943503 HANDIKA PRATAMA SDN SINDANGSARI 2
5 SITI MARIAH 436501006945505 AYU NINGTIAS SDN SINDANGSARI 4
6 NUROHAYATI 436501006948503 MILDA MAULIDA SDN SINDANGSARI 2
7 TANTI AMELIA 436501006944509 M. FAISAL NUR ROHMAN SDN SINDANGSARI 1
8 ADE YUNINGSIH 436501006978508 HELVI HANIFAH SDN SINDANGSARI 2
9 SUSANTI 436501006910500 SERA PUSPITA SDN SINDANGSARI 3
10 AI SILVIANI 436501006913508 HASFA NABILA SDN SINDANGSARI 1
11 IKA 436501006929509 SANTI NURAENI SDN SINDANGSARI 2
12 NENO NURANI 436501006930500 AYI MAULIDAN SDN SINDANGSARI 1
13 ROHANAH 436501006956506 MUHAMAD RIZKI SDN SINDANGSARI 1
14 IIS 436501006953508 ELSA FEBRIYANI SDN SINDANGSARI 1
15 SITI HAJAR 436501006914504 DELIA NURZAHIRA SDN SINDANGSARI 1
16 NURSATIAH 436501006975500 RAFA ALIFIA REPANO SDN SINDANGSARI 4
17 WIWIN WIDANINGSIH 436501006974504 ALAM PIRMAN NUGRAHA SDN SINDANGSARI 2
18 LINDA FITRIA 436501006971506 SALWA PERMATA LESTARI SDN SINDANGSARI 2
19 NENI 436501006928503 DEDE NURJAMAN SDN SINDANGSARI 3
20 RATNA SARI 436501006932502 RIZQI MAULANA IBRAHIM SDN SINDANGSARI 2
21 LILIS LISNAWATI 436501006909509 RASILVI AZKIA FEBRIANTI SDN SINDANGSARI 2
22 DEA SARININGSIH 436501006935500 RESA ERIANASARI SDN SINDANGSARI 2
MUHAMAD IRMAN NUR
23 AI MAISYAROH 436501006968503 SDN SINDANGSARI 2
SYAKIA
24 TITA ROSITA 436501006970500 ADITIA RAMDANI SDN SINDANGSARI 2

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama : Sutisna, S.Pd
Nama Sekolah : SDN Sindangsari
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Kp. Sindangsari Desa Sirnagalih Kecamatan Cigalontang Kab. Tasikmalaya
No. KTP : 3206270312620001
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa

Dengan surat ini, saya sebagai pihak Pemberi Kuasa, memberikan Kuasa kepada Penerima Kuasa
untuk melakukan pengambilan uang secara tunai pada rekening pemanfaatan dana PIP atas nama
anak saya.dengan alasan jarak tempuh dari rumah ke BRI sangat jauh.
Hal-hal dan segala akibat yang disebabkan Surat Kuasa ini adalah tanggungjawab sepenuhnya
Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sindangpalay, 24 Desember 2022

Penerima Kuasa

SUTISNA, S.Pd

SURAT PERMOHONAN
PENGAMBILAN/PENCAIRAN DANA PIP TAHUN 2022
SECARA KOLEKTIF
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SUTISNA, S.Pd
Nip : 19621203 198305 1 002
Tempat tanggal lahir : Garut, 03 Desember 1962
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit kerja : SDN Sindangsari
Alamat unit kerja : Kp Sindangsari Ds Sirnagalih Kec Cigalontang
Kabupaten Tasikmalaya.
Alamat rumah : Kp Patrol RT 002/RW 005 Ds Sirnagalih Kec Cigalontang
Kab. Tasikmalya
No HP : 082321646849

Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak pimpinan BRI (Bank Rakyat Indonesia) atau
ke pihak bank untuk pengambilan/pencairan uang dana PIP Tahun anggaran 2022 di PT BRI ( Bank
Rakyat Indonesia) Persero Tbk.dari buku tabungan rekening siswa-siswi SDN Sindangsari yang
mendapat bantuan pip sebanyak jumlah siswa terlampir, dengan alasan jarak tempuh dari tempat
tinggal siswa ke BRI jaraknya sangat jauh.
Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya ,semoga pihak Bank
Mengabulkannya,dan apabila ditemukan adanya ketidak benaran dalam surat permohonan ini saya
siap untuk mempertanggungjawabkannya.

Cigalontang, 24 Desember 2022

Pemohon

SUTISNA, S.Pd

LAMPIRAN DATA PENERIMA PIP TAHUN 2022

Nama Orang
No No Rekening Nama Peserta Didik Nama Sekolah Kelas Alamat
Tua
1 ENENG LALIS R 436501006924509 SAMSUL JAIS NUROJAB SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
2 IIS 436501006947507 NUR RIZAL HERMAWAN SDN SINDANGSARI 1 Kp. Pasirhuni
 RISMAYANTI
3 KODARIAH 436501006942507 ALIA KHOERUNNISA SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
4 IIS NURHAYATI 436501006943503 HANDIKA PRATAMA SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
5 SITI MARIAH 436501006945505 AYU NINGTIAS SDN SINDANGSARI 4 Kp. Kupa
6 NUROHAYATI 436501006948503 MILDA MAULIDA SDN SINDANGSARI 2 Kp. Kupa
M. FAISAL NUR
7 TANTI AMELIA 436501006944509 SDN SINDANGSARI 1 Kp. Pasirhuni
ROHMAN
ADE
8 436501006978508 HELVI HANIFAH SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
YUNINGSIH
9 SUSANTI 436501006910500 SERA PUSPITA SDN SINDANGSARI 3 Kp. Cikande
10 AI SILVIANI 436501006913508 HASFA NABILA SDN SINDANGSARI 1 Kp. Kupa
11 IKA 436501006929509 SANTI NURAENI SDN SINDANGSARI 2 Kp. Patrol
12 NENO NURANI 436501006930500 AYI MAULIDAN SDN SINDANGSARI 1 Kp. Pasirlina
13 ROHANAH 436501006956506 MUHAMAD RIZKI SDN SINDANGSARI 1 Kp. Cikawung
14 IIS 436501006953508 ELSA FEBRIYANI SDN SINDANGSARI 1 Kp. Patrol
15 SITI HAJAR 436501006914504 DELIA NURZAHIRA SDN SINDANGSARI 1 Kp. Pasirlina
16 NURSATIAH 436501006975500 RAFA ALIFIA REPANO SDN SINDANGSARI 4 Kp. Pasirhuni
WIWIN ALAM PIRMAN
17 436501006974504 SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
WIDANINGSIH NUGRAHA
SALWA PERMATA
18 LINDA FITRIA 436501006971506 SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
LESTARI
19 NENI 436501006928503 DEDE NURJAMAN SDN SINDANGSARI 3 Kp. Cikande
RIZQI MAULANA
20 RATNA SARI 436501006932502 SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirlina
IBRAHIM
LILIS
21 436501006909509 RASILVI AZKIA FEBRIANTI SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirlina
LISNAWATI
DEA Kp.
22 436501006935500 RESA ERIANASARI SDN SINDANGSARI 2
SARININGSIH Sukawangi
MUHAMAD IRMAN NUR
23 AI MAISYAROH 436501006968503 SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirhuni
SYAKIA
24 TITA ROSITA 436501006970500 ADITIA RAMDANI SDN SINDANGSARI 2 Kp. Pasirlina

SURAT KUASA
PENGAMBILAN/PENCAIRAN DANA PIP TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : SUTISNA, S.Pd.
NIP : 19621203 198305 1 002
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 03 Desember 1962
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. 1 / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Sindangsari Kecamatan Cigalontang Kab. Tasikmalaya.

Dengan ini memberikan kuasa sepenuhnya untuk pengambilan/mencairkan uang dana PIP Tahun
2022 di PT. BRI (Bank Rakyat Indonesia) Persero. Tbk, dari Buku Tabungan/Rekening a.n seluruh
Siswa SD Negeri Sindangsari yang terlampir , kepada :

Nama : HANI ROSTIANI, S.Pd

NIP : 19840414 202221 2 005
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 14 April 1984
Pangkat / Golongan : Guru pertama / IX
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Negeri Sindangsari Kecamatan Cigalontang Kab. Tasikmalaya.
Alamat : Kp. Cigarungsang Desa Mekarsari Kecamatan Cilawu
Kab/Kota : Kabupaten Tasikmalaya
Provinsi : Jawa Barat
No. Tlp/HP : 08989033859

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
apabila di kemudian hari ditemukan adanya ketidak benaran dalam pengisian Surat Kuasa ini, saya
siap untuk mempertanggungjawabkannya.

Sindangsari, 24 Desember 2022

Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa,

Materai Rp. 1.0000

SUTISNA, S.Pd. HANI ROSTIANI, S.Pd

NIP. 19621203 198305 1 002 NIP. 19840414 202221 2 005

Photo copy SK DAN KTP Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa terlampir.
Ket : ** Coret yang tidak perlu.
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANGSARI
Jln. Desa Sirnagalih Kp. Sindangsari RT 02 RW 09 Desa Sirnagalih
Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya
Telp: - Fax: -
Email : sdnsindangsari@yahoo.com Website: -

SURAT KETERANGAN KEPALA SEKOLAH

Nomor : B/017/KP.06.01/Sdngsari.cgl/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUTISNA, S.Pd.

NIP : 19621203 198305 1 002
Tempat, Tgl. Lahir : Garut, 03 Desember 1962
Pangkat / Golongan : Pembina Tk. 1 / IV b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Negeri Sindanngsari Kecamatan Cigalontang Kab. Tasikmalaya.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa daftar nama Peserta Didik yang terlampir adalah
penerima PIP Tahun 2022 adalah siswa SD Negeri Sindangsari Kecamatan Cigalontang Kabupaten
Tasikmalaya yang telah ditetapkan oleh Direktorat Pembinaan Sekolah Dasar Kemendikbud RI.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya sesuai dengan keadaan sebenarnya dan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangsari, 24 Desember 2022

Kepala SDN Sindangsari

SUTISNA, S.Pd.
NIP. 19621203 198305 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SINDANGSARI
Jln. Desa Sirnagalih Kp. Sindangsari RT 02 RW 09 Desa Sirnagalih
Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya
Telp: - Fax: -
Email : sdnsindangsari@yahoo.com Website: -

SURAT TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUTISNA, S.Pd

NIP : 19621203 198305 1 002
Tempat Tugas : SD Negeri Sindangsari
Alamat Sekolah : Kp. Sindangsari Ds Sirnagalih Kec. Cigalontang Kab. Tasikmalaya
Dengan ini menugaskan seorang Guru

Nama : HANI ROSTIANI, S.Pd

NIP : 19840414 202221 2 005
Tempat Tugas : SD Negeri Sindangsari
Alamat Sekolah : Kp. Sindangsari Ds Sirnagalih Kec. Cigalontang Kab. Tasikmalaya

Kepadanya diberi tugas untuk pengambilan Dana Bantuan PIP Tahun 2022 SD Negeri Sindangsari.
Demikian surat tugas ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sindangsari, 26 Desember 2022

Kepala Sekolah SDN Sindangsari

SUTISNA, S.Pd
NIP. 19621203 198305 1 002