YAYASAN DARUL FAHRI TIRTOYUDO

SD ISLAM DARUL FAHRI

KECAMATAN TIRTOYUDO KABUPATEN MALANG
Alamat : Dusun Sukomulyo RT 17 RW 03 Desa Tirtoyudo Kec. Tirtoyudo, Kab. Malang
Nss. 102051808002 Nspn. 69726533
Email : sd.islamdarulfahri@gmail.com Telp. 085259450772
SURAT PERNYATAAN
Nomor : 20/SP.LIP/YDF/VIII/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SULASTRI,S.Pd
NIP : -
NUPTK : 4137752653210063
NRG : 150261163771
No. Peserta Sertifikasi : 150261163771
Pangkat/Golongan : -
Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran beban tugas
mengajar guru yakni 24 jam tatap muka per minggu.

DAFTAR NAMA GURU SD ISLAM DARUL FAHRI

No NUPTK Nama NIP Jabatan Keterangan

1 4137752653210063 Sulastri - Kepala Sekolah
2 1256762663210103 Siti Sundariati - Guru Kelas

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Malang, 1 Agustus 2020

Mengetahui,
KEPALA SD ISLAM DARUL FAHRI

SULASTRI,S.Pd

NIP. -
 YAYASAN DARUL FAHRI TIRTOYUDO
SD ISLAM DARUL FAHRI
KECAMATAN TIRTOYUDO KABUPATEN MALANG
Alamat : Dusun Sukomulyo RT 17 RW 03 Desa Tirtoyudo Kec. Tirtoyudo, Kab. Malang
Nss. 102051808002 Nspn. 69726533
Email : sd.islamdarulfahri@gmail.com Telp. 085259450772

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM

Nomor : 09/SPTJM/YDFT/X/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : SULASTRI,S.Pd
NIP : -
NUPTK : 4137752653210063
NRG : 150261163771
No. Peserta Sertifikasi : 150261163771
Pangkat/Golongan : -
Tugas Tambahan : Kepala Sekolah

Menyatakan dengan ini bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran data absensi dan
beban tugas mengajar guru yang tertera pada daftar di bawah (selama semester II Tahun
Anggaran 2020) serta dokumen yang dipergunakan untuk proses sertifikasi dan Validasi TPG
adalah sah (tidak ada pemalsuan). Apabila di kemudian hari terbukti bahwa data yang saya berikan
tidak sesuai dengan data sebenarnya sehingga dapat menyebabkan kerugian negara dan kerugian
pihak-pihak lain, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

DAFTAR NAMA GURU SD ISLAM DARUL FAHRI

No NUPTK Nama NIP Jabatan Keterangan
1 413775265321006 Sulastri - Kepala Sekolah
3
2 125676266321010 Siti Sundariati - Guru Kelas
3
3 376276366430008 Ina Hidayati - Guru Kelas
2

Demikian surat pernyataan ini saya buat secara sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui, Malang, Oktober 2020

PENGAWAS, KEPALA SD ISLAM DARUL FAHRI

ABDUL ROSID,S.Pd SULASTRI,S.Pd

NIP. 19620108 199009 1001 NIP. -

Mengetahui,
KORWIL DINAS PENDIDIKAN
KECAMATAN TIRTOYUDO

Dra. INSRI PANGESTI,M.Si

NIP. 196408171993032007