PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PAKISAN
Jl. Banaran Km 04 Desa Pakisan Kec. Patean Kab. Kendal Jawa Tengah
Eamail : sdnegeripakisan1@gmail.com Kode Pos : 51364

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH

Nomor : 421.2/031.05/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah SDN Pakisan, Kec. Patean, Kab. Kendal, dengan
ini menerangkan bahwa :

Nama : DAVA ARIK PRASETYO

No. Induk : 1959
NISN : 0132358772
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Siswa kelas : V (Lima)

Sesuai dengan permohonan pindah orang tua / wali murid

Nama : Arimat Karim

Pekerjaan : Buruh
Alamat : Desa Keseser RT 01 RW 01 Kec. Patean Kab. Kendal

Telah mengajukan pindah ke sekolah di SD Negeri 2 Ngadiwarno atas permintaan orang tua dengan
alasan ikut orang tua.
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Hasil Pendidikan ( Raport ) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah dari orang tua / wali murid .

Patean, 31 Juli 2023

Kepala Sekolah SDN Pakisan

Pujiyani,S.Pd
NIP. 19700614 199903 2 010

_____________________________________________________

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini , mohon blangko di bawah ini di isi dan di kembalikan
kepada kami .

Nama Sekolah : ……………………………………………………………………..

Status Sekolah : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
Kelurahan : ……………………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………………..
Propinsi : ……………………………………………………………………..
Diterima Tanggal : ……………………………………………………………………..

Kepala Sekolah

( )